1.河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

肛瘺又稱為肛管直腸漏，中醫(yī)稱之為“肛漏”、“ 痔漏”。肛瘺是在肛周形成的化膿性管道,病變部位可分為三部分，包括內(nèi)口、瘺管和外口,是臨床較常見的肛腸疾病之一，且本病多數(shù)由肛周膿腫反復(fù)發(fā)作形成。臨床中肛瘺的治療首先考慮瘺管剔除的治療方式進(jìn)行治療[1]。隨著臨床治療方式的不斷改進(jìn)，肛瘺栓的應(yīng)用為肛瘺的治療提供了一種非手術(shù)的治療方式，但此治療方式遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步證實(shí)[2]。雖然臨床治療肛瘺的方式較多，但本病治療后仍存在較高的復(fù)發(fā)率[3]。肛瘺術(shù)后藥物選擇與術(shù)后抗菌治療往往成為本病預(yù)后的關(guān)鍵。筆者在治療復(fù)發(fā)型肛瘺中采用術(shù)后創(chuàng)面外用生肌玉紅膏，臨床取得較好的效果，現(xiàn)將其總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年01月至2017年12月平頂山市中醫(yī)醫(yī)院收治而60例復(fù)發(fā)型肛痿患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例，其中實(shí)驗(yàn)組男16例，女14例；年齡最小18歲，最大65歲，平均(31.75±12.25)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.27±1.75)個(gè)月。對照組30例，其中男13例，女17例；年齡最小18歲，最大65歲，平均(32.65±11.75)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.35±1.66)個(gè)月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012版《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所選病例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于復(fù)發(fā)型肛瘺并處于發(fā)病期；②患者年齡在18～60歲之間；③無手術(shù)禁忌癥；④同意參與本次調(diào)研。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)樾掳l(fā)病患者；②年齡大于60歲，或者小于18歲；③不適合本次研究的患者；④不能按診療計(jì)劃用藥，無法判斷療效者。

1.5 治療方法 所有患者均在硬膜外麻醉下行肛瘺剔除術(shù)，開放性創(chuàng)面，均在術(shù)后24 h排便后開始常規(guī)換藥。

對照組：復(fù)方角菜酸酯乳膏(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093799，100g：角菜酸酯2.5g、利多卡因2g、二氧化鈦2g、氧化鋅2g)使用方法：取5～10g藥物用紗條包裹填塞于創(chuàng)面上，每日1次。

實(shí)驗(yàn)組：生肌玉紅膏紗條覆蓋并填塞創(chuàng)面。生肌玉紅膏成分：當(dāng)歸60 g，白芷15 g，白蠟60 g，輕粉12 g，紫草6 g，血竭12 g，甘草36 g，麻油500 g。上述藥物入油內(nèi)浸三日,制作成膏備用(以上藥品及制作均來自于平頂山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科)，一次5～10 g藥物，用紗條包裹填塞于創(chuàng)面上，每日1次。

兩組治療時(shí)間均為2周。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察對比兩組患者在用藥治療2周后創(chuàng)面的整體愈合情況以及創(chuàng)面出血、疼痛、肉芽增生等指標(biāo)的癥狀評分差異，并記錄統(tǒng)計(jì)兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.6 療效評定 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[5]。有效：患者創(chuàng)面完全愈合；好轉(zhuǎn)：患者創(chuàng)面部分愈合，殘余創(chuàng)面分泌物附著，少量出血；無效：患者創(chuàng)面未愈合，大量分泌物，出血較多?？傆行?(有效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

患者創(chuàng)面出血癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：無出血0分；少量滲血2分；少量出血，按壓即止4分；出血較多，需另行止血治療6分。

患者創(chuàng)面疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛0分；間斷輕度疼痛2分；輕度疼痛，不需要藥物治療4分；疼痛較劇烈，需止疼藥物緩解6分。

患者創(chuàng)面肉芽增生情況評分標(biāo)準(zhǔn)：無肉芽過度增生0分；輕度增生，無需處理2分；輕度增生，修剪次數(shù)少于2次4分；增生較快，需經(jīng)常修剪創(chuàng)面6分。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療比較 使用生肌玉紅膏的實(shí)驗(yàn)組總體療效高于采用復(fù)方角菜酸酯乳膏的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療后各項(xiàng)癥狀積分比較 實(shí)驗(yàn)組在患者術(shù)后抑制出血、緩解疼痛和抑制肉芽過度增生方面具有較好的療效，其效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。具體見表2。

表2 兩組治療2周后癥狀評分 (分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間對比 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后能縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，其效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。具體見表3。

組別例數(shù)平均愈合時(shí)間治療組3011.87±2.10*對照組3018.07±1.53

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

肛瘺中醫(yī)稱之為“肛漏”、“ 痔漏”，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“癰腫惡瘡、痔漏癭瘤”，就已經(jīng)有關(guān)于肛瘺的記載。本病的治療方式逐漸革新，但手術(shù)仍作為治療本病的首選方式。在術(shù)后創(chuàng)面愈合的過程中，存在創(chuàng)面疼痛、分泌物和肉芽增生等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)面延遲愈合，產(chǎn)生術(shù)后恐懼心理，易引起復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道肛瘺掛線治療后仍具有2%～15%的復(fù)發(fā)率[6]。肛瘺復(fù)發(fā)的具體因素較多，可包括手術(shù)切除不徹底、二次感染、術(shù)后治療不當(dāng)?shù)纫蛩?，因肛門位置的特殊，手術(shù)后不能保證周圍無菌，因此很容易造成肛瘺的復(fù)發(fā)。肛瘺較高的復(fù)發(fā)率導(dǎo)致本病治療難度增大，治療不及時(shí)，易形成高位復(fù)雜性肛瘺，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肛周壞死性筋膜炎，給患者帶來較大的痛苦。肛瘺的發(fā)病期肛門視診、肛門指檢等均可診斷，近年來隨著肛周3D彩超技術(shù)的應(yīng)用，對肛瘺的診斷更加明確，對于肛瘺內(nèi)口位置、走向等定位更清晰，可同時(shí)獲得定性和定量的信息[7]，有利于病情診斷。

本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后外用生肌玉紅膏，對照組外用復(fù)方角菜酸酯乳膏。復(fù)方角菜酸酯乳膏含有海藻提取物，可在患者創(chuàng)面上形成一層膜狀保護(hù)結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后細(xì)菌的污染，同時(shí)含有的利多卡因可緩解因手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，二氧化鈦和氧化鋅可止癢，減輕創(chuàng)面充血和炎證反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，生肌玉紅膏在復(fù)發(fā)性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合中療效更佳?！夺t(yī)學(xué)流源》：“外科之法，最重外治”。中藥直接作用于創(chuàng)面，起到直接治療作用，同時(shí)外用中藥還能通過多靶點(diǎn)、多因素的綜合作用起到治療效療。生肌玉紅膏由當(dāng)歸、白芷、白蠟、輕粉、紫草、血竭、甘草、麻油等制作而成,具有活血化瘀、解毒鎮(zhèn)痛、潤膚生肌、提膿去腐、煨膿長肉的作用，《外科正宗·卷之一》稱之為:“乃外科收斂藥中之神藥也”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[9]生肌玉紅膏可以降低創(chuàng)面的PH值,通過調(diào)控創(chuàng)面周圍的P物質(zhì)的含量,保護(hù)創(chuàng)面,避免裸露的神經(jīng)末梢受到外界刺激,從而減輕患者痛苦,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)生肌玉紅膏可調(diào)控抑制凋亡蛋白Bcl-2與凋亡蛋白Bax的比例，刺激VEGF的表達(dá)，促進(jìn)脂肪干細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，促進(jìn)愈合同時(shí)避免形成慢性愈合性創(chuàng)面[10]。

本方中當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血，止痛療傷的作用；其提取物具有活血解毒，抗炎鎮(zhèn)痛的作用，可明顯改善患者術(shù)后疼痛癥狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[11]。白芷消腫止痛排膿，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白芷含有的揮發(fā)油可作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過增加中樞腦干黑皮素POMC mRNA的表達(dá)，起到鎮(zhèn)痛的作用[12]，還具有抗菌抗炎的作用，對大腸埃希菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、銅綠假單胞菌等均有不同程度的抑制作用，其水浸出物對皮膚真菌同樣具有較好的抑制作用[13]。輕粉具有抗菌譜廣，抗菌能力強(qiáng)的作用，對金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等有較強(qiáng)的抵抗作用[14]。紫草中所含的紫草素對金葡菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等均具有抑制作用；還可抑制Th1細(xì)胞因子的表達(dá)和抑制磷酸化ERK，使得NF-kB活性降低，抑制iNOS蛋白的表達(dá)，從而起到抗炎的作用，促進(jìn)炎性細(xì)胞的浸潤及新生組織的生長[15]。血竭具有活血化瘀和收斂止血的雙向作用，同時(shí)還具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用；此外還能抑制細(xì)菌活性，對金葡菌、白喉?xiàng)U菌、奈氏球菌等均具有明顯的抑制作用，應(yīng)用于肛門部特殊位置，最為適合[16]。甘草調(diào)和藥性，麻油調(diào)和藥品，使之柔軟濕潤，可黏著于創(chuàng)面上，同時(shí)又無不適感[17]。以上諸藥合用，活血化瘀的同時(shí)又消腫鎮(zhèn)痛，斂瘡生肌，應(yīng)用于復(fù)發(fā)型肛瘺最為合適，且能預(yù)防形成慢性創(chuàng)面。

綜上，生肌玉紅膏可有效促進(jìn)復(fù)發(fā)型肛瘺創(chuàng)面的愈合，減輕患者術(shù)后痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，值得臨床推廣。

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