張菁 仇榮星 張?zhí)煊?/p>

瞼緣是皮膚與黏膜的過(guò)度移行區(qū)，為眼瞼腫物的多發(fā)區(qū)，腫物的發(fā)病率非常高。而眼瞼的完整結(jié)構(gòu)對(duì)維護(hù)眼球的視功能發(fā)揮重要作用，同時(shí)眼瞼對(duì)面部特殊的美容作用，使得人們對(duì)眼瞼的外觀有著特殊的審美要求。文獻(xiàn)報(bào)道多種激光器包括CO2激光器、氬激光器、鉺激光器等均可用于眼瞼腫物的治療，在徹底去除病灶的同時(shí)還能得到很好的美容效果[1-4]。當(dāng)然不同的激光器也有各自的一些優(yōu)勢(shì)。CO2激光的特點(diǎn)為止血效果好，可以治療較深部的組織[5]，而且操作方便、無(wú)出血、視野清晰、削除組織準(zhǔn)確快速、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等。我們之前已有報(bào)道使用超脈沖CO2激光治療眼瞼良性腫瘤取得很好的療效[6]，現(xiàn)在進(jìn)而觀察其治療淚小點(diǎn)附近腫瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 資料 前瞻性臨床試驗(yàn)。2016年5月～2017年6月在本科就診的24例眼瞼近淚小點(diǎn)良性腫瘤患者，其中男性8例、女性16例；年齡16～67歲，平均(40.7±14.6)歲；左眼17例、右眼7例；病變位于上眼瞼10例、下眼瞼14例；病變≤5 mm者13例、5～15 mm者11例。眼部檢查包括眼前段照相、裂隙燈檢查和淚道沖洗。對(duì)其進(jìn)行超脈沖CO2激光切除術(shù)，術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行檢查隨訪。隨訪時(shí)間為治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及半年。近淚小點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)為腫物的近端距淚小點(diǎn)直徑≤3 mm。

1.2 方法 所有患者在治療室中進(jìn)行激光治療。激光治療儀為超脈沖CO2激光器(40AES-F; Lumenis, Ltd., 美國(guó))。激光治療時(shí)光斑大小為120～300 μm，超脈沖CO2激光(波長(zhǎng)10 600 nm)能量密度為0.6～21.1 W/mm2。治療前進(jìn)行2%利多卡因局部麻醉，先用活檢鉗將腫物提起暴露基底部，然后用超脈沖CO2激光最小光斑對(duì)準(zhǔn)腫物基底部進(jìn)行精細(xì)切割，進(jìn)而再用較大光斑對(duì)基底部做進(jìn)一步的氣化。治療時(shí)眼瞼下置眼瞼壓板對(duì)眼球進(jìn)行保護(hù)，注意切割時(shí)不要損傷淚小點(diǎn)。所有患者均進(jìn)行術(shù)后病理檢查。術(shù)后創(chuàng)面涂抗生素軟膏，創(chuàng)面保持干燥。

2 結(jié)果

超脈沖CO2激光治療近淚小點(diǎn)良性腫瘤整個(gè)手術(shù)過(guò)程較快，為5～10 min。術(shù)中患者無(wú)任何不適。所有患者術(shù)后創(chuàng)面干燥，未有感染。術(shù)后創(chuàng)面1～2周痂皮脫落，2～4周完全上皮化。術(shù)后所有患者都無(wú)明顯瘢痕，也無(wú)明顯色素沉著。所有患者淚小點(diǎn)都無(wú)損傷，隨訪期間淚小管通暢。術(shù)后病理結(jié)果：色素痣14例、乳頭狀瘤2例、疣2例、脂溢性角化3例、皮脂腺囊腫2例、肉芽增生1例。術(shù)后無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。圖1是患者治療前、后照片，該患者病理診斷為色素痣，圖2是病理照片。

圖1. A.治療前；B.治療后即刻；C.治療后1周

圖2. 色素痣的病理照片

3 討論

近淚小點(diǎn)腫物在眼瞼腫物中不多見(jiàn)，但也有一定的發(fā)病率。由于腫物對(duì)淚小點(diǎn)吸收淚液功能可能造成影響，淚液對(duì)面部的浸漬可能會(huì)給患者造成不適，腫物也會(huì)一定程度阻擋視線。近淚小點(diǎn)腫物的常規(guī)治療方法是手術(shù)切除腫物。因近淚小點(diǎn)腫物的特殊生長(zhǎng)位置，切除時(shí)可能會(huì)破壞淚小點(diǎn)的解剖結(jié)構(gòu)，損傷淚小管，會(huì)造成淚小點(diǎn)粘連閉鎖，導(dǎo)致術(shù)后溢淚等；因此，傳統(tǒng)手術(shù)切除后可能需要重建淚小點(diǎn)。當(dāng)然傳統(tǒng)手術(shù)的精細(xì)操作也能避免損傷淚小點(diǎn)，而不需要做淚小點(diǎn)重建及淚道置管，手術(shù)時(shí)間同樣也比較短，創(chuàng)面小，愈合好，術(shù)后并發(fā)癥少。

我們之前也報(bào)道了超脈沖CO2激光治療眼瞼良性腫瘤，不僅徹底去除了疾病還取得很好的美容效果，而且簡(jiǎn)便、微創(chuàng)。超脈沖CO2激光的輸出模式優(yōu)于傳統(tǒng)CO2激光器。SuperPulse 是一系列短脈寬、高峰值功率的脈沖，其平均能量為設(shè)置能量。由于其峰值很高，SuperPulse激光所產(chǎn)生的能量使需要切割的組織細(xì)胞中的水瞬間氣化，而僅有極少的熱量被傳導(dǎo)給鄰近的組織。2個(gè)SuperPulse 之間間隔時(shí)間足夠長(zhǎng)以至于鄰近組織在下一個(gè)脈沖來(lái)臨之前能將熱量釋放出，所以SuperPulse能減少碳化并能最大限度地減少周圍組織的損傷，最大程度地減少瘢痕形成的可能。故應(yīng)用超脈沖CO2激光治療瞼緣腫物，最終不僅可獲得眼瞼結(jié)構(gòu)上的完整，還可取得容貌上的美觀。而在本研究中，我們觀察應(yīng)用超脈沖CO2激光治療近淚小點(diǎn)良性腫瘤，結(jié)果顯示所有患者治療一次就將腫瘤完全去除，而且術(shù)后淚小點(diǎn)結(jié)構(gòu)保留完整，未有粘連和變形，也沒(méi)有溢淚等其他并發(fā)癥，隨訪期間淚小管均通暢。整個(gè)手術(shù)過(guò)程非常快，只需5～10 min。術(shù)中無(wú)出血或出血少，患者也無(wú)任何不適。術(shù)后反應(yīng)輕，也無(wú)需包扎，患者術(shù)后即刻就可恢復(fù)正常的工作、生活。既節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，也減輕了患者的痛苦。雖然傳統(tǒng)手術(shù)的精細(xì)操作也能避免損傷淚小點(diǎn)，但是整個(gè)手術(shù)時(shí)間還是會(huì)較激光手術(shù)稍長(zhǎng)一些，因?yàn)榧す馐中g(shù)節(jié)省了術(shù)前的常規(guī)消毒、術(shù)中止血和術(shù)后縫合。傳統(tǒng)手術(shù)后需要短時(shí)間的包扎，也會(huì)對(duì)患者的生活造成一定的影響。

當(dāng)然超脈沖CO2激光治療近淚小點(diǎn)良性腫瘤要取得更好的美容效果，功率的選擇和病變范圍的選擇也有一定的要求。由于功率>1 W可能會(huì)加重皮膚的收縮，更易引起術(shù)后的瘢痕攣縮，所以治療時(shí)盡量將功率控制在1 W以下。由于激光治療后創(chuàng)面的完全上皮化爬行距離為2～4 mm,所以激光切除腫瘤的直徑盡量不要超過(guò)10 mm，這樣就大大減少了瘢痕形成的可能性。其禁忌證為惡性腫瘤以及有惡變可能的腫瘤，直徑≥10 mm的腫瘤。

因此超脈沖CO2激光治療近淚小點(diǎn)良性腫瘤值得推廣，可以作為傳統(tǒng)外科手術(shù)的一種替代方法，尤其對(duì)于面積不大的良性腫瘤。

參考文獻(xiàn)

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[6] Zhang J, Duan J, Gong L. Super pulse CO2laser therapy for benign eyelid tumors[J]. J Cosmet Dermatol, 2017.