社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是老年病人主要死亡原因之一,感染嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況被認(rèn)為是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素,兩者間又互為因果。Cho等[1]發(fā)現(xiàn)老年肺炎病人中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例達(dá)到53%,該類(lèi)病人往往死亡率高 ,住院時(shí)間長(zhǎng)和消瘦嚴(yán)重[2]。因此對(duì)病人肺炎嚴(yán)重程度及營(yíng)養(yǎng)狀況有效評(píng)估尤為重要。本研究選用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(geriatric nutritional risk index, GNRI)聯(lián)合肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(pneumonia severity index,PSI)作為老年?duì)I養(yǎng)不良程度及肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo),既符合指南推薦,又避免了在計(jì)算評(píng)分時(shí)對(duì)年齡、疾病嚴(yán)重程度、合并癥等因素的重復(fù)觀察,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年7月至2016年6月連續(xù)收住首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科病房的老年CAP病人200例,其中男102例,女98例,年齡65～89歲,平均(79.47±8.40)歲。分別記錄年齡、現(xiàn)病史、既往史,測(cè)量身高、體質(zhì)量并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),查體記錄生命體征,采血查血常規(guī)、血?dú)?、生?拍攝胸片。

入選標(biāo)準(zhǔn):入選病人均需≥65歲,符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016版》診斷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)、免疫缺陷病人、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤終末期、拒絕該研究的病人。

1.2 分組方法及依據(jù)

1.2.1 GNRI評(píng)分：根據(jù)公式GNRI=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×體質(zhì)量/(身高2×22)=14.89×血清白蛋白(g/dl)+41.7×BMI/22計(jì)算，GNRI<92分認(rèn)為有中度至重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.2.2 PSI評(píng)分:為以下各項(xiàng)總和。(1)年齡:女性-10;(2)合并癥:腫瘤+30,肝病+20,充血性心力衰竭+10,腦血管病+10,腎病+10;(3)查體:神志狀態(tài)改變+20,呼吸次數(shù)≥30次/min+20,收縮壓<90 mmHg+20,體溫≤35 ℃或≥40 ℃+15,脈搏≥125次/min+10;(4)檢查指標(biāo),動(dòng)脈血pH<7.35+30,血尿素氮≥11 mmol/L+20,血鈉<130 mmol/L+10,血糖≥14 mmol/L+10,紅細(xì)胞比容(HCT)<30%+10,動(dòng)脈血氧飽和度(PaO2)<60 mmHg或血氧飽和度(SpO2)<90%+10,胸腔積液+10。

1.2.3 分組：根據(jù)PSI評(píng)分表計(jì)算并分級(jí),PSI≥91分(即Ⅳ～Ⅴ級(jí))認(rèn)為肺炎程度較重建議住院治療[5]。共分為以下4組:GNRI<92分、PSI≥91分組(A組)46例; GNRI<92分、PSI<91分組(B組)55例;GNRI≥92分、PSI≥91分組(C組)55例; GNRI≥92分、PSI<91分組(D組)44例。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo) 入院后按CAP診療常規(guī)給予抗感染、臟器支持及合并癥的治療,觀察并比較各組住院期間機(jī)械通氣的發(fā)生率、住院死亡率、出院病人2周內(nèi)再住院率的差異。針對(duì)所有觀察對(duì)象比較GNRI聯(lián)合PSI、單用GNRI及單用PSI預(yù)測(cè)住院死亡率的準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及基線水平 200例病人平均GNRI為(92.07±8.20)分,平均PSI評(píng)分為(111.91±20.89)分。101例病人GNRI<92分,99例病人PSI≥91分。按設(shè)計(jì)分組原則分為4組,各組性別組成,合并高血壓、糖尿病、腦血管病、冠心病、腎功能不全的情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),4組間年齡、 BMI、血清白蛋白(ALB)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 4組預(yù)后比較 4組呼吸機(jī)使用率、住院死亡率和14 d再住院率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 4組病人一般情況、PSI、GNRI和ALB水平比較

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

表2 4組病人預(yù)后比較(n，%)

注:與A組比較,*P<0.05;與B組比較,#P<0.05;與C組比較,△P<0.05

2.3 GNRI聯(lián)合PSI、單用GNRI及單用PSI預(yù)測(cè)肺炎病人住院死亡率的準(zhǔn)確性比較 利用二元Logistic建立GNRI及PSI聯(lián)合變量模型model=0.027×PSI-0.096×GNRI+4.041,用ROC 曲線分別分析GNRI聯(lián)合PSI、單用PSI、單用GNRI預(yù)測(cè)病人住院死亡的準(zhǔn)確性,見(jiàn)圖1、表3。GNRI聯(lián)合PSI AUC最大,為0.751(95%CI:0.638～0.865)(P=0.001)。

圖1 ROC曲線

項(xiàng)目AUC(95%CI)P PSI0.641(0.517～0.765)0.014? GNRI0.710(0.600～0.819)0.001 GNRI+PSI0.751(0.638～0.865)0.001

3 討論

老年肺炎呈現(xiàn)高發(fā)病率和高死亡率的特點(diǎn),廣泛認(rèn)為與老年多器官功能下降、肺炎起病隱匿、基礎(chǔ)疾病較多、致病病原體增多有關(guān),針對(duì)老年肺炎預(yù)后的危險(xiǎn)因素的研究也日益增多。本研究發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)狀況較差、感染較重的老年肺炎病人機(jī)械通氣發(fā)生率高,住院死亡率高,14 d再住院率高。Falcone等[6]對(duì)446例老年肺炎的多中心研究表明,30 d死亡率達(dá)到26.9%,該研究還進(jìn)一步確定，營(yíng)養(yǎng)不良(OR=7.8; 95%CI: 3～20.2), 雙側(cè)肺炎 (OR=3.7; 95%CI: 1.4～9.8),急性神志改變 (OR=6.2; 95%CI: 2.2～17.6),低血壓 (OR=7.7; 95%CI: 2.3～24.9)和氧合指數(shù)≤250(OR=7.4; 95%CI: 2.2～24.2) 是30 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示老年肺炎病人的預(yù)后同時(shí)受到感染嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)感染嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)老年肺炎病人感染的控制、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥的預(yù)防及整體預(yù)后有重要指導(dǎo)作用。

GNRI評(píng)分系統(tǒng)是由Bouillanne等[4]于2005年首先提出,用來(lái)預(yù)測(cè)老年住院病人營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥(如壓瘡、感染)和死亡的評(píng)分系統(tǒng)。后經(jīng)修改逐漸完善,現(xiàn)在GNRI評(píng)分已被證實(shí)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的化驗(yàn)指標(biāo)以及人體測(cè)量學(xué)顯著相關(guān)[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)GNRI評(píng)分對(duì)老年肺炎的住院死亡率預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高(AUC達(dá)0.710,95%CI: 0.600～0.819,截值86.28)。GNRI僅使用身高、體質(zhì)量、ALB 3個(gè)指標(biāo),不僅降低了評(píng)估者及被評(píng)估者的主觀因素的影響[7],也增加了使用的便捷性。本研究使用GNRI評(píng)分發(fā)現(xiàn)老年肺部感染病人有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,達(dá)50.5%,與董宏艷等[8]使用NRS2002針對(duì)260例老年CAP病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果相一致(52.7%),提示老年肺炎病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀。一方面與老年日常能力下降、食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)[9],另一方面也與感染消耗有關(guān)[10](社區(qū)獲得性感染病人入院與第14天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為53%和72%,P=0.010)。本研究中存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人(即GNRI<91分)預(yù)后差,與S?derstr?m等[11]的研究結(jié)果相一致,提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與老年病人死亡率升高有關(guān)。

臨床中評(píng)價(jià)CAP嚴(yán)重程度的方法有多種,其中以PSI評(píng)分系統(tǒng)最為復(fù)雜,需要結(jié)合臨床癥狀、體征、主要化驗(yàn)檢查及影像學(xué),也最具有特異性。本研究入選的病人PSI平均值為(111.91±20.89)分,其中49.5%的病人PSI>91分,提示老年肺炎整體較重,預(yù)后相應(yīng)也較差。有研究分別比較了PSI與CURB-65、CRB-65、降鈣素原對(duì)CAP死亡率預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度后指出,PSI評(píng)分系統(tǒng)是最為敏感指標(biāo)(AUC為 0.82, 95%CI:0.80～0.84)，高于CURB-65、CRB-65和PCT(AUC分別為0.71,0.67和0.63)。本研究發(fā)現(xiàn)PSI對(duì)老年CAP病人的住院死亡率預(yù)測(cè)的AUC 為0.641(95%CI: 0.517～0.765),準(zhǔn)確性稍低于文獻(xiàn)報(bào)道,且截值高于文獻(xiàn)推薦(即118.5分>91分)。

本研究分析了GNRI聯(lián)合PSI預(yù)測(cè)老年CAP住院死亡率的準(zhǔn)確性,AUC高于單用PSI或單用GNRI,提示同時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估,能提高預(yù)測(cè)老年CAP病人的預(yù)后的準(zhǔn)確性。臨床通常以GNRI<92分為分界點(diǎn)認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),以PSI≥91分為分界點(diǎn)認(rèn)為CAP程度較重,但在本觀察中最佳截值為PSI≥118.5分, GNRI<86.28分,PSI差異較大,考慮有以下可能性: PSI評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)所有人群設(shè)計(jì),在觀察高齡病人時(shí),年齡本身對(duì)PSI的影響較為突出,且隨著老年醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,對(duì)老年CAP的治療經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富,生存率有了很大提高,高分值病人并未出現(xiàn)與理論值相應(yīng)的高死亡率。GNRI本身是針對(duì)老年人群設(shè)計(jì),故差異不大。本研究的局限性為單中心研究,樣本量較小,而且PSI評(píng)分采用入院時(shí)的化驗(yàn)及胸片結(jié)果,入院后可能有變化;沒(méi)有統(tǒng)計(jì)CAP病人病原學(xué)的差異,可能對(duì)預(yù)后有影響。

入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)水平和感染嚴(yán)重程度共同影響老年CAP病人的預(yù)后,同時(shí)對(duì)兩者客觀準(zhǔn)確的評(píng)估有利于作出營(yíng)養(yǎng)支持和感染控制的決策,從而改善病人的預(yù)后。

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