劉碧天，吳斌

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110004）

腎癌占所有惡性腫瘤的2%～3%，在過去的20年里，全球的腎癌發(fā)病率增加了2%。隨著超聲和CT的普及，越來越多早期小腎癌在體檢時被發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡技術與機器人技術成為當下腎癌手術治療的主流，使得保留腎單位手術的適應證范圍不像以往那樣局限。保留腎單位手術在腎癌治療中也逐漸被廣泛使用。腹腔鏡腎部分切除免縫合技術是一種全新的腎部分切除術，吳斌等［1］使用這種手術方式已經(jīng)為數(shù)十例患者治療，并證實其可行與安全性。術中不阻斷腎蒂也是首次使用在這種術式之中，本研究旨在探討非阻斷在腹腔鏡免縫合腎部分切除術中的應用及其與阻斷的比較。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

回顧2016年2月至2017年4月在中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，由同一術者連續(xù)完成的88例患者，術前根據(jù)影像資料均診斷腎臟惡性腫瘤可能，無進展及轉(zhuǎn)移征象，全部接受腹腔鏡免縫合腎部分切除術。腫瘤直徑 （2.9±1.3） cm，RENAL評分（6.6±1.6） 分，阻斷腎蒂49例（阻斷組），非阻斷39例（非阻斷組）。

1.2 手術方法

經(jīng)腹腔或者經(jīng)后腹膜途徑，斜側(cè)臥位，利用3或4個穿刺孔完成手術。首先進入腹膜后空間，通過打開Gerota’s筋膜和清除腎周脂肪來確定腫瘤位置以及大小。腎蒂需要阻斷的病例，分離腎蒂血管進行腎動靜脈阻斷，腎臟腫瘤床免縫合處理后解除腎蒂阻斷。未阻斷病例，腎蒂血管不需要分離。使用單極電凝鉤對腎腫瘤周圍的腎實質(zhì)標記。腫瘤切除通過剪刀進行銳性分離和吸引器鈍性分離互相配合，避免熱損傷而導致層面視野不清晰。若出現(xiàn)明顯的出血，腫物切除后用單極電凝鉤電凝止血。在腫瘤床應用單極電凝鉤反復60 W電凝配合噴凝100 W止血。若電凝處理后有滲血，使用生物膠 （α-氰基丙烯酸正丁酯） 輔助止血。如果仍有滲血，可繼續(xù)電凝止血。止血完成后，在腫瘤床旁留置引流管，切除腫瘤并通過取物袋取出。

1.3 隨訪

術后隨訪3～16個月，每3～6個月復查1次，復查內(nèi)容為腎臟平掃CT或者泌尿系超聲、血常規(guī)及肝腎功能。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)，均以x-±s表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距 （inter-quartile range，IQR） 表示，比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤直徑＞2 cm 病例相關數(shù)據(jù)結(jié)果

非阻斷組與阻斷組腫瘤直徑有統(tǒng)計學差異 （2.5 cm vs 3.4 cm，P = 0.002） ，篩選腫瘤直徑＞2cm的病例共58例，非阻斷組26例，阻斷組32例。篩選后的非阻斷組與阻斷組腫瘤直徑 （3.4 cm vs 3.7 cm，P = 0.290）、年齡 （53.0 歲vs 54.6 歲，P = 0.641）、男/女比例 （19/7 vs 22/10，P = 0.719）、腫瘤左/右側(cè)比例 （12/14 vs 18/14，P = 0.444） 、術前腎小球濾過率估計值［estimated glomerular filtration rate，eGFR，105.6 mL/ （min·1.73 m2）vs 105.5 mL / （min·1.73 m2）， P = 0.993］、 RENAL評分（6.5 vs 6.9，P = 0.359） 等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

腫瘤直徑＞2 cm的58例患者中，非阻斷組26例，阻斷組32例。2組術中出血量 （193.1 mL vs 190.0 mL，P =0.957） ，手術時間 （131.3 min vs 181.2 min，P ＜ 0.001） 。術后1周內(nèi)eGFR降低 ［0.4 mL/ （min·1.73 m2） vs 8.0 mL/（min·1.73 m2），P = 0.034］，其中5例未復查腎功能，非阻斷組3例，阻斷組2例，已排除。術后3～6個月eGFR降低［2.1 mL/ （min·1.73 m2） vs 7.8 mL/ （min·1.73 m2），P = 0.154］，其中 4例未復查腎功能，非阻斷組2例，阻斷組2例，已排除。手術時間與術中出血排除2例，同時切膽囊1例與胃腫物1例。 術中輸血 （2例 vs 3例，P = 1.000） ，術后出血 （0例 vs 2例，P = 0.494） ，術后尿漏 （1例 vs 2例，P = 1.000） 。見表2。

表1 腫瘤直徑＞2 cm病例中非阻斷組與阻斷組術前腫瘤特征對比Tab.1 Comparison of preoperative characteristics of patients with renal tumors with diameter ＞ 2 cm in off-clamp group and on-clamp group

2.2 88例患者術中及術后結(jié)果

術中輸血6例 （阻斷組3例，非阻斷組3例） ，術后尿漏3例 （阻斷組2例，非阻斷組1例） 。術后腎臟出血2例 （均為阻斷組） ，行介入選擇性腎動脈栓塞術，1例栓塞效果不佳，行開刀腎縫合術。病理檢查結(jié)果顯示，透明細胞癌76例 （86.4%，其中1例合并嫌色細胞癌） ，乳頭狀腎細胞癌6例 （6.8%） ，上皮樣血管平滑肌脂肪瘤4例 （4.5%） ，其他2例 （2.3%） 。88例患者術中平均出血量為 （152.1±187.4） mL，手術時間為 （148.5±51.7） min，術后短期 （1周） eGFR降低值為（4.8±20.6） mL/ （min·1.73 m2）。所有患者均順利出院，術后隨訪3～16個月，隨訪期間無腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例。

表2 腫瘤直徑＞2 cm病例中非阻斷組與阻斷組術中與術后相關數(shù)據(jù)對比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with renal tumors with diameter ＞2 cm in off-clamp group and on-clamp group

3 討論

在局限性腎癌中，腎部分切除術同根治性腎切除術有相同的腫瘤控制效果［2］，但是腎部分切除術對于患者的遠期生存率有著明顯的改善和提高［3］。保留足夠多的腎臟正常組織是維護術后腎臟功能的基礎，減少熱缺血時間也同樣重要，對于術后腎臟功能的保護與維持有協(xié)同作用［4］。較長的熱缺血時間對于術后短期或者長期的腎功能損傷有著必然聯(lián)系［5］。即使術前術后總的腎功能幾乎不受影響，但是≥25 min的熱缺血會引起術側(cè)腎臟不可逆的彌漫性損傷［6］。本研究中阻斷組平均熱缺血時間是24.97 min，這于腎部分切除術并不算長。為了消除缺血再灌注，越來越多的術者在腎部分切除術中嘗試通過不阻斷腎蒂來保護術側(cè)腎臟功能［7-9］。

阻斷腎蒂在腎部分切除中使用廣泛，完全非阻斷目前應用較少，1個國際大型研究［10］統(tǒng)計顯示，復雜腎腫瘤 （RENAL評分＞6分） 接受腎部分切除術時75.1%選擇腎蒂阻斷。SHAO等［11］與BOROFSKY等［12］證實了選擇性腎動脈阻斷在腎部分切除術中的可行性，不過都需要先進的影像輔助技術來支持。

腹腔鏡非阻斷腎部分切除術是安全可行的，特別適用于局限性小腎癌的治療［7-8］。腹腔鏡免縫合腎部分切術更是一項新的技術，吳斌等［1］證實了它的可行有效性。非阻斷是首次在這種新術式中使用，證實了非阻斷在腹腔鏡免縫合腎部分切除術中的可行性。術后短期eGFR［13］非阻斷組較阻斷組降低較少。一項回顧性研究［14］發(fā)現(xiàn)，非阻斷腎部分切除術在術后6個月內(nèi)腎功能損傷小于阻斷手術，但在長達5年的隨訪中，消除短暫熱缺血的非阻斷腎部分切除術同阻斷組相比，并未帶來明顯的臨床益處。在本研究中的3～6個月的腎功能復查結(jié)果中無法觀測到2組之間的差異，或許免縫合技術在這樣的時間區(qū)間上腎功能的恢復比傳統(tǒng)腎部分切除術更具優(yōu)勢?？梢钥隙ǖ氖亲钄嗄I蒂給腎臟帶來缺血再灌注損傷［15］，即使總的腎臟功能不受影響，可是對于伴有腎臟功能損傷的患者（比如孤立腎或者雙側(cè)腎臟萎縮的患者），無疑是一個影響未來生活質(zhì)量的巨大危險因素。

RENAL評分可以預測腎部分切除術的復雜難易程度，對于選擇開刀或者腔鏡手術、根治性腎切除術或者腎部分切除術有輔助作用。ROUSHIAS等［16］報道RENAL評分與開刀和腹腔鏡手術的相關性，開刀與腹腔鏡腎部分切除術RENAL評分均值分別為7.5和6.2，熱缺血時間在開刀手術中與RENAL評分相關，術中失血量在腹腔鏡手術中與RENAL評分相關。在本研究中腹腔鏡免縫合腎部分切除術的RENAL評分是 （6.6±1.6） 分，可以肯定免縫合技術的實用性并未受到腫瘤復雜程度的限制。

綜上所述，腹腔鏡下使用非阻斷的免縫合腎部分切除術是安全有效的，適用于T1a期或者RENAL評分4～6分的腎臟腫瘤，部分大于T1b期或者RENAL評分7～9分的腎臟腫瘤也可以選擇使用。在選擇阻斷或者非阻斷時，推薦行非阻斷免縫合腎部分切除術。非阻斷對于術后短期腎功能維護有益處，可以明顯縮短手術時間與術后住院時間。但尚需大樣本研究及長時間隨訪觀察明確其遠期療效。

［1］ 吳斌，張峰. 單極電凝免縫合技術在腹腔鏡腎部分切除術中初步應用［ J］. 中華醫(yī)學雜志，2016，96（ 48） ：3885-3887. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.48.007.

［2］ SONG E，MA X，AN R，et al. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 7 cm in renal cell carcinoma：initial experience of single-institution［ J］. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（ 11） ：1127-1131. DOI：10.1089/lap.2016.0668.

［3］ TAN HJ，NORTON EC，YE Z，et al. Long-term survival following partial vs radical nephrectomy among older patients with early-stage kidney cancer［ J］. JAMA，2012，307（ 15） ：1629-1635. DOI：10.1001/jama.2012.475.

［4］ DAGENAIS J，MAURICE M，MOURACADE P，et al. The synergistic influence of ischemic time and surgical precision on acute kidney injury after robotic partial nephrectomy［ J］. Urology，2017，107：132-137. DOI：10.1016/j.urology.2017.03.002.

［5］ THOMPSON RH，LANE BR，LOHSE CM，et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy［ J］. Eur Urol，2010，58（ 3） ：340-345. DOI：10.1016/j.eururo.2010.05.047.

［6］ FUNAHASHI Y，HATTORI R，YAMAMOTO T，et al. Ischemic renal damage after nephron-sparing surgery in patients with normal contralateral kidney［ J］. Eur Urol，2009，55（ 1） ：209-215. DOI：10.1016/j.eururo.2008.07.048.

［7］ BOYARSKY L，STEIN A，KONSTANTINOVSKY A，et al. Retrospective analysis of laparoscopic partial nephrectomies using the zero ischemia technique ［ J］. Urol Int，2017，99（ 3） ：257-261. DOI：10.1159/000454989.

［8］ BROWNE C，LONERGAN PE，BOLTON EM，et al. A single centre experience of zero-ischaemia laparoscopic partial nephrectomy in Ireland［ J］. Ir J Med Sci，2017，186（ 4） ：1023-1026. DOI：10.1007/s11845-017-1562-7.

［9］ SPRINGER C，VENEZIANO D，WIMPISSINGER F，et al. Clampless laparoendoscopic single-site partial nephrectomy for renal cancer with low PADUA score：technique and surgical outcomes［ J］. BJU Int，2013，111（ 7） ：1091-1098. DOI：10.1111/j.1464-410X.2012.11601.x.

［10］ LIEBERMAN L，BAROD R，DALELA D，et al. Use of Main renal artery clamping predominates over minimal clamping techniques during robotic partial nephrectomy for complex tumors［ J］. J Endourol，2017，31（ 2） ：149-152. DOI：10.1089/end.2016.0678.

［11］ SHAO P，TANG L，LI P，et al. Precise segmental renal artery clamping under the guidance of dual-source computed tomography angiography during laparoscopic partial nephrectomy［ J］. Eur Urol，2012，62（ 6） ：1001-1008. DOI：10.1016/j.eururo.2012.05.056.

［12］ BOROFSKY MS，GILL IS，HEMAL AK，et al. Near-infrared fluorescence imaging to facilitate super-selective arterial clamping during zero-ischaemia robotic partial nephrectomy［ J］. BJU Int，2013，111（4） ：604-610. DOI：10.1111/j.1464-410X.2012.11490.x.

［13］ MA YC，ZUO L，CHEN JH，et al. Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease［J］. J Am Soc Nephrol，2006，17（ 10） ：2937-2944. DOI：10.1681/asn.2006040368.

［14］ SHAH PH，GEORGE AK，MOREIRA DM，et al. To clamp or not to clamp? Long-term functional outcomes for elective off-clamp laparoscopic partial nephrectomy［ J］. BJU Int，2016，117（ 2） ：293-299.DOI：10.1111/bju.13309.

［15］ ZHANG Z，ZHAO J，DONG W，et al. Acute kidney injury after partial nephrectomy：role of parenchymal mass reduction and ischemia and impact on subsequent functional recovery［ J］. Eur Urol，2016，69（ 4） ：745-752. DOI：10.1016/j.eururo.2015.10.023.

［16］ ROUSHIAS S，VASDEV N，GANAI B，et al. Can the R.e.N.a.L nephrometry score preoperatively predict postoperative clinical outcomes in patients undergoing open and laparoscopic partial nephrectomy?［ J］. Curr Urol，2013，7（ 2） ：90-97. DOI：10.1159/000356255.