梁子亮，王 藩，張 開，李 明，劉海峰

北京市自2017年4月8日正式啟動醫(yī)藥分開綜合改革，醫(yī)改后一個季度的數(shù)據(jù)反映，此次北京市醫(yī)改實現(xiàn)了總體平穩(wěn)有序、符合醫(yī)改預期的目標，總體呈現(xiàn)“五升五降” 的趨勢， 即醫(yī)療機構的技術勞動收入、可分配收入、基層診療量、醫(yī)保保障和醫(yī)療救助力度上升，藥費、藥占比、二三級醫(yī)院診療量、大型設備檢查費和醫(yī)保患者負擔下降[1]。醫(yī)療機構收入在保持基本穩(wěn)定的情況下含金量提高，對成本的補償作用改善。而某部隊三級醫(yī)療機構醫(yī)改后監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，其在總體一致的情況下，存在個體化的差異，這為部隊醫(yī)院管理人員比較分析問題導向、研究發(fā)展態(tài)勢及管理目標提供了政策方向。

1 資料與方法

利用醫(yī)改數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，收集某部隊醫(yī)院和北京市三級醫(yī)院2016年、2017年1至6月份(醫(yī)改前2016年1月1日至6月30日，2017年1月至3月31日；醫(yī)改后2017年4月1日至6月30日)服務量、醫(yī)療收入和費用構成方面重要監(jiān)測指標數(shù)據(jù)，采用自身同比、環(huán)比對照法，與北京市三級醫(yī)院同期數(shù)據(jù)進行對比，分析改革后醫(yī)院與北京市整體情況的差異。

2 結 果

2.1 門診服務量及醫(yī)療收入變化 北京市三級醫(yī)院2017年二季度門急診服務量同比下降12%，環(huán)比下降5.68%，2016年二季度環(huán)比增長6.25%；門診收入2017年二季度同比下降0.87%，環(huán)比增長1.87%，2016年二季度環(huán)比增長5.93%。某部隊醫(yī)院2017年二季度門急診服務量同比下降22.28%，環(huán)比下降9.47%，2016年二季度環(huán)比增長0.58%；門診收入量2017年二季度同比下降14.84%，環(huán)比一季度下降4.26%，2016年二季度環(huán)比增長2.85%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比北京市三級醫(yī)院門診量整體上升，某部隊醫(yī)院上升不明顯，部分體現(xiàn)出患者向醫(yī)療資源優(yōu)勢區(qū)域北京及三級醫(yī)院集中的趨勢，但某部隊醫(yī)院在此區(qū)域內(nèi)優(yōu)勢不明顯，其增長水平未能達到北京市三級醫(yī)院門診服務量增加平均水平，門診醫(yī)療收入與門診服務量呈相同趨勢。2017年二季度環(huán)比北京市三級醫(yī)院門診量明顯下降，某部隊醫(yī)院下降更為明顯，充分體現(xiàn)出醫(yī)改后分級診療正在見效。但從門診收入數(shù)據(jù)來看，北京市三級醫(yī)院基本保持平穩(wěn)，說明增設醫(yī)事服務費費能夠彌補取消診療費、藥品加成和降低大型設備檢查費對醫(yī)院醫(yī)療收入的影響，也起到了本次醫(yī)改價值導向的作用，但某部隊醫(yī)院門診收入較北京市三級醫(yī)院下降明顯。2017年二季度同比數(shù)據(jù)結果大致同上，趨勢基本一致，醫(yī)改效果更為明顯。

2.2 出院服務量及醫(yī)療收入變化 北京市三級醫(yī)院2017年二季度出院人次變化同比增長2.10%，環(huán)比增長6.20%，2016年二季度環(huán)比增長7.75%；住院收入2017年二季度同比增長4.96%，環(huán)比增長7.38%，2016年二季度環(huán)比增長10.43%；平均住院日2017年二季度同比下降0.70%，環(huán)比下降0.04%，2016年二季度環(huán)比增長0.29%。某部隊醫(yī)院2017年二季度出院人次變化同比下降15.02%，環(huán)比增長2.22%，2016年二季度環(huán)比增長4.07%；住院收入2017年二季度同比下降11.96%，環(huán)比增長12.22%，2016年二季度環(huán)比增長2.75%；平均住院日2017年二季度同比下降26.24%，環(huán)比下降24.13%，2016年二季度環(huán)比增長4.14%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比北京市三級醫(yī)院和某部隊醫(yī)院出院患者服務量均呈增長趨勢，出院患者住院收入也呈增長趨勢，平均住院日略有增加。2017年二季度環(huán)比，出院人次及出院患者住院收入均增長明顯，平均住院日略有下降，其中某部隊醫(yī)院出院人次增長速度放緩趨勢更為顯著。2017年二季度同比數(shù)據(jù)顯示，北京市三級醫(yī)院出院人次及出院患者住院收入基本平穩(wěn)，略有增加，但某部隊醫(yī)院降幅均超過10%，突出反映醫(yī)改后對某部隊醫(yī)院收容影響嚴重。從整體看，2017年二季度環(huán)比北京市三級醫(yī)院出院患者服務量增加6.20%，某部隊醫(yī)院增加2.22%，但出院患者住院醫(yī)療收入北京市三級醫(yī)院增長7.38%，而某部隊醫(yī)院增長12.22%，服務量的增長與收入增長比例嚴重失調(diào)，突出反映醫(yī)改后醫(yī)院醫(yī)療費用結構構成上需要進一步認真研究，尋找破解對策。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療收入變化 北京市三級醫(yī)院2017年二季度醫(yī)療收入同比增長2.27%，環(huán)比增長4.85%，2016年二季度環(huán)比增長8.31%。某部隊醫(yī)院2017年二季度醫(yī)療收入同比下降12.96%，環(huán)比增長4.91%，2016年二季度環(huán)比增長2.78%。

數(shù)據(jù)顯示，2016年二季度環(huán)比醫(yī)療收入，某部隊醫(yī)院增長水平低于北京市三級醫(yī)院平均水平，2017年二季度同比數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院整體收入明顯下降，嚴重低于北京市三級醫(yī)院平均增長水平。2017年二季度環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)改后醫(yī)院整體收入與北京市三級醫(yī)院平均水平一致，說明影響醫(yī)院醫(yī)療收入的主要原因并非醫(yī)改直接造成的，更多的是來自于醫(yī)院自身發(fā)展的階段特征。

2.4 門診醫(yī)師服務變化 如表1可見，2016年二季度環(huán)比，北京市三級醫(yī)院各級醫(yī)師服務量均呈增長趨勢，而某部隊三級醫(yī)院副主任醫(yī)師和知名專家醫(yī)師服務量呈下降趨勢。2017年二季度環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，北京市三級醫(yī)院各類醫(yī)師服務量環(huán)比均呈下降趨勢，某部隊醫(yī)院下降更為明顯，但副主任醫(yī)師服務量呈明顯增長趨勢。2017年二季度同比，北京市各級醫(yī)院各類醫(yī)師服務量同比均呈下降趨勢，某部隊醫(yī)院下降更為明顯。

2.5 CT檢查人次變化 醫(yī)改后門急診和住院患者的CT、核磁檢查量均較醫(yī)改前有顯著增加，其中門診較住院增長更為明顯，這與大型設備檢查費用降低有直接的關系，見表2、表3。但某部隊醫(yī)院存在個體差異，其中CT檢查門急診及住院患者均較北京市增長明顯，而核磁檢查較北京市三級醫(yī)院整體相比增長緩慢，住院患者核磁檢查與2016年同期相比出現(xiàn)負增長，這可能與收容的下降密切相關，見表3。而2017年二季度CT檢查的環(huán)比數(shù)據(jù)顯示，CT住院檢查增長率顯著高于門急診患者，這一增長趨勢與北京市三級醫(yī)院正好相反，提示科室需要進一步加強住院患者的院前檢查，提高收容質量。

2.6 醫(yī)療服務收入結構變化 從醫(yī)療服務收入結構變化來看，醫(yī)改后門診和住院醫(yī)療服務收入中醫(yī)事服務費的結構占比明顯增加，檢查收入和藥品收入占比均有所下降，見表4、表5。其中門急診檢查收入降低更明顯，而門急診CT、核磁的檢查量均呈增長趨勢，說明調(diào)整大型設備檢查價格對醫(yī)院產(chǎn)生較大影響，工作量增加而收入降低，這對醫(yī)院內(nèi)部管理及績效考核提出挑戰(zhàn)?；?、中草藥的收入占比略有增加，這可能與醫(yī)院醫(yī)療服務收入降低帶來的結構性變化有關。住院患者的護理收入明顯增加，體現(xiàn)出醫(yī)改向勞動價值的轉變，其余項目變化并不明顯。

表1 門診醫(yī)事服務增長量 (%)

表2 CT檢查人次變化 (%)

表3 核磁檢查人次變化 (%)

表4 門急診醫(yī)療服務收入結構占比 (%)

表5 住院醫(yī)療服務收入占比 (%)

3 討 論

3.1 醫(yī)改對某部隊醫(yī)院醫(yī)療服務量的影響及啟示 醫(yī)改后某部隊醫(yī)院門急診服務量呈下降趨勢，這與北京市三級醫(yī)院整體情況一致，突出說明通過取消藥品加成，擴大基層、社區(qū)醫(yī)療機構藥品目錄，增設醫(yī)事服務費起到了就診分流的效果，緩解了三級醫(yī)院門急診量持續(xù)爬升的趨勢和壓力，但某部隊醫(yī)院下降趨勢更為明顯，筆者分析，這一方面與部隊編制體制調(diào)整有關，戰(zhàn)區(qū)聯(lián)勤保障、區(qū)域轉診、體系外就診等制度逐漸發(fā)揮效應；另一方面，北京市在醫(yī)藥分開綜合改革期間，同時推行醫(yī)聯(lián)體工作，社區(qū)-基層醫(yī)院-三級醫(yī)院之間形成了區(qū)域性的上下轉診體系，但某部隊醫(yī)院并未納入?yún)^(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設。門急診量的下降傳導至住院收容上，也表現(xiàn)出明顯的下降趨勢，但北京市三級醫(yī)院住院收容醫(yī)改后整體并未下降，且略有增長，在門急診量下降12%的情況下，住院收容尚增長2.27%，充分說明北京市三級醫(yī)院醫(yī)改前處于嚴重的過飽和狀態(tài)，醫(yī)改后明顯緩解，但尚處于飽和狀態(tài)，資源相對集中，也側面反映出醫(yī)改前北京市三級醫(yī)院看病住院難度大。而某部隊三級醫(yī)院門急診量較同期下降22.28%，收容同時下降15.02%，趨勢趨同，說明某部隊醫(yī)院在此次醫(yī)改后已處于半飽和狀態(tài)。這對醫(yī)院下一步在增加住院收容方面的啟示有以下幾點：一是立足三級醫(yī)院功能定位，應對分級診療加強區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設，提升急危重癥診收治能力。二是順應部隊編制體制調(diào)整，增強姓軍為兵服務能力水平，建設適應部隊病種特點的科室規(guī)模。三是提升內(nèi)涵服務質量，增強收治服務水平，創(chuàng)新驅動發(fā)展[2]。

3.2 醫(yī)改對某部隊醫(yī)院醫(yī)療服務收入的影響和啟示 從門急診醫(yī)療服務收入來看，醫(yī)改后，北京市三級醫(yī)院門急診醫(yī)療服務收入環(huán)比增長較2016年相比明顯放緩，由2016年二季度的環(huán)比增長5.93%調(diào)整到2017年二季度的環(huán)比增長1.87%，同比下降0.87%，基本持平，這說明通過取消藥品加成，降低大型設備檢查費，實行藥品陽光采購，增設醫(yī)事服務費，在有效緩解北京市三級醫(yī)院門急診量的同時，有效的控制了三級醫(yī)院醫(yī)療費用的增長，同時也反映通過增設醫(yī)師服務費，有效的彌補了藥品加成對醫(yī)院收入帶來的損失，可以說，通過此次改革，有效的對患者進行了分流，成功的控制住了患者持續(xù)向大醫(yī)院集中的趨勢，同時保持三級醫(yī)院收入穩(wěn)定，對于醫(yī)改成功實施起到關鍵作用。從住院收入來看，2016年二季度環(huán)比增長10.43%，2017年二季度環(huán)比增長7.38%，增幅明顯降低，2017年二季度同比增長4.96%，醫(yī)院總收入由2016年二季度的環(huán)比8.31%的增長率降低到4.85%，同比總收入增長僅2.27%，充分反映出北京市三級醫(yī)院在住院收容由過飽和狀態(tài)向飽和狀態(tài)調(diào)整的同時，三級醫(yī)院醫(yī)療總費用也得到有效控制。某部隊醫(yī)院住院醫(yī)療收入2017年二季度同比明顯下降，但2017年二季度環(huán)比增長明顯，超過北京市三級醫(yī)院整體漲幅，筆者分析，這可能與醫(yī)改前后醫(yī)院為確保數(shù)據(jù)有效對接，針對住院患者集中辦理出入院的原因，這也是為確保同一患者一次住院期間藥品等檢查治療費用前后一致的普遍做法，后期還需要密切關注第三、四季度的數(shù)據(jù)變化。某部隊醫(yī)院的總收入已成負增長，說明醫(yī)改后以價格調(diào)整為主導的分級診療模式對醫(yī)院“量”的影響，已遠遠超出增設醫(yī)事服務費的補償作用，這對醫(yī)院下一步確保收入運營的啟示有以下幾點：一是轉變發(fā)展理念，內(nèi)部績效考核由收入效益型向質量效益型轉變；二是認清“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，由過去簡單規(guī)模經(jīng)濟向未來復雜成本經(jīng)濟轉變。三是大力發(fā)展特色優(yōu)勢學科，打造“品牌”知名度，擴大區(qū)域覆蓋保障范圍，提升邊際效益[3,4]。

3.3 醫(yī)改對某部隊醫(yī)院收入結構的影響和啟示 從門急診醫(yī)療收入來看，藥品收入占比在50%以上，其次是檢驗、檢查和治療，每項占比在10%左右。醫(yī)改后，門診藥占比和檢查收入明顯下降，醫(yī)師服務費取代原掛號費、診療費，收入增長明顯。住院醫(yī)療服務收入中，藥品和耗材收入占比均分別在35%以上，檢查、化驗、治療占比在5%左右，手術收入占比在3%左右，醫(yī)事服務費取代原掛號費、診療費后，在住院收入的占比由原先的不足0.3%，增長到2.69%。從整體收入結構來看，醫(yī)院藥品、耗材收入是其主要經(jīng)濟來源，其次是檢查、檢驗和治療，最后才是手術、護理、醫(yī)事服務費收入。隨著取消藥品加成及下一步高值耗材加成的取消，醫(yī)院主要經(jīng)濟來源中的藥品、耗材收入將為負效益；大型設備檢查、檢驗的降價，將使這部分的收入效益大幅下降；占收入比重較小的治療、手術、護理等技術操作性服務價格隨著下一步醫(yī)改對于診療服務項目價格的調(diào)整，占比會有所增加。因此，醫(yī)改后醫(yī)院收入結構的變化給醫(yī)院管理帶來的啟示有以下幾點：一是認清醫(yī)改形式，嚴格落實醫(yī)改要求，降藥降耗優(yōu)化成本結構。二是提高檢查等大型設備使用率，創(chuàng)新開展新

技術新業(yè)務，擴展診療服務范圍。三是優(yōu)化病種收治，鼓勵外科微創(chuàng)化，內(nèi)科外科化[5]。

通過對醫(yī)改前后各項醫(yī)療數(shù)據(jù)的比較對照，筆者從醫(yī)療服務量、醫(yī)療服務收入及收入結構變化三個方面進行了深入探討。同時，研究分析某部隊醫(yī)院與北京市三級醫(yī)院醫(yī)改后各項指標差異，從三個方面就醫(yī)院面臨深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革挑戰(zhàn)提出意見建議，相信為下一步醫(yī)院內(nèi)部加強管理、優(yōu)化成本結構、更好的迎接軍改、醫(yī)改具有重要的指導意義。

【】

[1] 姚常房，姚秀年.北京綜合醫(yī)改實現(xiàn)“五升五降” [J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017,33(19)：153.

[2] 王 燕,袁蕙蕓.國內(nèi)外醫(yī)務人員職業(yè)滿意度比較[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志,2017,24(3):251-253.

[3] 李 娜,王 晨,吳 佳,等.醫(yī)藥分開為主導的改革對醫(yī)院運行和患者就醫(yī)的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志,2015,31(4):241-245.

[4] 封國生,朱桓鵬,付明衛(wèi).北京醫(yī)藥分開改革效果的實證分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(12):881-885.

[5] 翟曉輝,劉俊峰,褚湜婧,等.大型公立醫(yī)院在醫(yī)改攻堅期的問題探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2017,36(6):53-54.