分期支架成形術(shù)在治療頸動(dòng)脈重度狹窄中的應(yīng)用

陳發(fā)軍 李貴福 羅望池 朱吉祥 馬朝暉 石堯 張佛明 李鐵林

廣東省中醫(yī)院（廣州510120）

近年來腦血管病已成為我國居民首要死亡原因，腦梗死作為腦血管病的常見病種，發(fā)病率和致殘率高，頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。近年來頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）由于其微創(chuàng)性已逐步被人們廣泛接受，而腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作為其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，雖不常見，但一旦出現(xiàn)，很可能是災(zāi)難性的，有較高的病死率和致殘率［2］。分期支架成形術(shù)是近年來提出的預(yù)防CHS的一種治療方法，我中心自2012年7月至2017年6月采用該治療方式治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)倫理委員會的批準(zhǔn)，選擇我中心2012年7月至2017年6月收治的頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄接受分期支架成形術(shù)的患者共11例，男9例，女2例，平均年齡（69.36±11.11）歲，術(shù)前癥狀以短暫性腦缺血發(fā)作的有3例，急性腦梗死6例，頭暈發(fā)作2例。術(shù)前NIHSS評分（1.18±0.23）、MRS（0.54±0.11），頸動(dòng)脈彩超提示狹窄程度（70%～99%）10例，1例患者經(jīng)DSA評估頸動(dòng)脈狹窄程度90%，TCD提示責(zé)任血管側(cè)血流速度峰值（40.O±23.6）cm/s，并均呈低搏動(dòng)改變。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由從事多年腦血管介入治療的醫(yī)師在局麻下進(jìn)行，術(shù)前至少3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷（波立維）75 mg/d，術(shù)前常規(guī)禁食。術(shù)中行心電圖、血壓、氧飽和度監(jiān)測。一期手術(shù)中均使用小球囊預(yù)擴(kuò)，11例患者中8例使用SV 3.0 mm球囊預(yù)擴(kuò)，2例使用SV 4.0 mm球囊預(yù)擴(kuò)，1例使用GATEWAY 2.75 mm球囊預(yù)擴(kuò)；一期手術(shù)1例使用遠(yuǎn)端保護(hù)傘，二期手術(shù)在術(shù)后7 d左右進(jìn)行，二期手術(shù)均使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)傘，術(shù)中根據(jù)DSA情況選擇球囊再次擴(kuò)張狹窄處（SV及雅培球囊），并放置頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)（雅培頸動(dòng)脈支架系統(tǒng)10例，WALLSTENT支架系統(tǒng)1例），手術(shù)過程出現(xiàn)心率、血壓下降的予阿托品、多巴胺等對癥處理。并進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后30 d神經(jīng)功能NIHSS、MRS評分。

2 結(jié)果

術(shù)中經(jīng)DSA證實(shí)11例患者均為重度狹窄，前交通開放1例，后交通開放1例，但結(jié)構(gòu)纖細(xì)。一期手術(shù)過程發(fā)生心率、血壓下降的患者5例，無一例患者出現(xiàn)血栓事件，無一例患者出現(xiàn)頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損及腦出血等癥狀。二期手術(shù)11例患者狹窄均完全糾正，術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓下降的患者2例，其中1例患者因栓子脫落引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞而出現(xiàn)視野缺損，無患者出現(xiàn)CHS相關(guān)癥狀。術(shù)后及隨訪30 d無一例患者出現(xiàn)過度灌注癥狀，術(shù)后NIHSS評分為（1.36±0.21）、MRS評分為（0.63±0.22），術(shù)后30 d隨訪NIHSS評分為（1.18±0.20）、MRS評分為（0.45±0.23）。術(shù)前、術(shù)后及隨訪30 d患者NIHSS、MRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用圖片形式展示手術(shù)過程1例，見圖1。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的主要原因，頸內(nèi)動(dòng)脈起始端是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，與缺血性腦卒中密切相關(guān)。CAS的安全性及預(yù)防卒中的有效性得到廣泛的認(rèn)可，可明顯改善頸部及顱內(nèi)血流狀態(tài)［3］，腦血流量的增加超出短時(shí)間內(nèi)腦血管的調(diào)節(jié)能力的恢復(fù)而出現(xiàn)的一些系列綜合征，如頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損及腦出血等，即CHS。國內(nèi)外報(bào)道發(fā)生率約1.4%左右，腦出血發(fā)生率為0.74%［4］，在頸內(nèi)動(dòng)脈極重度狹窄CAS術(shù)中，CHS的發(fā)生概率更高，評估CHS的發(fā)生概率及預(yù)防CHS顯得尤為重要［5-6］。文獻(xiàn)報(bào)道CHS的防治方法有圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓、脫水等，其中分期頸動(dòng)脈支架術(shù)是近年來提出的一種新的防治方法，從理論上講，分期頸動(dòng)脈重建對血流動(dòng)力學(xué)的抑制以及術(shù)后高灌注的影響較小，更為安全［7-9］。本組11例患者均為重度狹窄，部分患者達(dá)到極重度狹窄，采用了分期頸動(dòng)脈支架術(shù)，有效地避免了CHS，充分說明了分期支架術(shù)對重度狹窄CHS的防治作用。

在具體分期手術(shù)實(shí)施過程中，筆者使用TCD評價(jià)術(shù)中術(shù)后MCA的血流速度：較之術(shù)前MCA血流速度增加100%以上，這是發(fā)生CHS最早、最敏感的指標(biāo)［9-11］。筆者在診斷中除了把TCD作為預(yù)測CHS發(fā)生的方法，還結(jié)合了MRA及DSA對側(cè)支循環(huán)進(jìn)行了評估，可以看到患者前后交通的開放情況，本組病例均為側(cè)支循環(huán)差，短期內(nèi)分流的情況差，發(fā)生CHS概率明顯增高，因而分期治療顯得尤為重要。11例患者一期手術(shù)中球囊的選擇＜4 mm，球囊擴(kuò)張后不會造成大的血流量入顱，使得手術(shù)更具有安全性。

術(shù)后1周往往是過度灌注綜合征的危險(xiǎn)期，對于二期手術(shù)時(shí)期的選擇既往文獻(xiàn)報(bào)道不一［11-12］，筆者選擇7 d后進(jìn)行二期手術(shù)，給予了腦血管充分的自我調(diào)節(jié)時(shí)間，同時(shí)避免了等待時(shí)間過長，導(dǎo)致血管攣縮回原始狀態(tài)及再狹窄。本組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床表現(xiàn)充分地說明了筆者評估的到位及分期手術(shù)的安全性。

在一期手術(shù)中，筆者的經(jīng)驗(yàn)是盡量少使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，部分患者血管已極重度狹窄，保護(hù)傘通過困難，容易造成斑塊損傷，導(dǎo)致血栓事件發(fā)生，可采用單純微導(dǎo)絲通過狹窄處，本組11例患者一期手術(shù)中僅有1例患者使用了保護(hù)傘，并未發(fā)生血栓事件，說明了其安全性。

圖1 分期支架成形術(shù)-手術(shù)前后Fig.1 Pre-operative and post-operative

綜上所述，CHS作為CAS嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在充分的評估下，分期支架成形術(shù)是一種安全的手術(shù)策略，能夠防止CHS，值得臨床推廣。

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