快速康復(fù)外科護理在后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用

龔娟 盧童

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是根治腎癌的主要手段，近年來隨著診斷技術(shù)的不斷進步，很多腎腫瘤得以早期發(fā)現(xiàn)[1]。越來越多的學(xué)者傾向于對T1期腎癌采用腎部分切除術(shù)[2]。目前，后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)正逐漸推廣應(yīng)用于腎癌的治療。快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念是通過應(yīng)用各種已證實有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達到快速康復(fù)的目的。因此，微創(chuàng)外科結(jié)合FTS理念形成的快速康復(fù)護理模式成為當今外科手術(shù)的發(fā)展方向。

本研究選取2014年6月至2017年10月于我院行NSS治療的55例患者，分別實施FTS護理和外科常規(guī)護理,并進行了比較分析，現(xiàn)將兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況報告如下。

對象與方法

一、一般資料

本組患者55例，男40例、女15例，平均年齡(63.3±6.17)歲，病變位于左腎20例、右腎35例，腫瘤直徑(3.01±0.59)cm。 CT或MRI提示腎錯構(gòu)瘤18例、腎癌37例，均證實無腎靜脈癌栓和明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者隨機分為常規(guī)護理組(27例)和FTS護理組(28例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

二、護理方法

兩組患者均在全麻下施行NSS，均接受同一組醫(yī)師手術(shù)治療。其中，常規(guī)組采用外科常規(guī)圍手術(shù)期護理措施；FTS護理組則參考相關(guān)文獻制定快速康復(fù)護理方案。護理方案實施前均告知患者及家屬，并簽署知情同意書。兩組護理基本方案見表1，其中FTS護理組的主要護理措施如下。

1.心理護理：幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境，最大限度減輕陌生醫(yī)療環(huán)境對患者造成的心理沖擊。適時向患者介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的，并采用通俗易懂的方式向患者介紹麻醉和手術(shù)流程，盡最大可能減少恐懼心理對患者帶來的負效應(yīng)，達到快速康復(fù)的目的。

2.術(shù)前準備：①指導(dǎo)患者在最短時間內(nèi)完成術(shù)前相關(guān)檢查，并向患者解釋術(shù)前各項檢查的目的和必要性，減少患者及家屬的顧慮。②術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁水，并于術(shù)前2 h時指導(dǎo)患者口服10%葡萄糖400 ml，從而將患者的胃腸和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)穩(wěn)定在一個合理水平[3]。③常規(guī)護理中患者多接受術(shù)前灌腸，灌腸除增加患者不適外，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及腸道菌群移位，增加術(shù)后感染機會及腸麻痹可能，因此FTS護理中取消術(shù)前灌腸。④使用彈力襪，提前預(yù)防深靜脈血栓。

3.術(shù)中護理：術(shù)中提供保溫措施，轉(zhuǎn)運平車上提供保溫毯、保溫被，手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至24～26 ℃，手術(shù)后使用加熱毯保持體溫，靜脈輸液過程中使用加熱裝置加溫至40 ℃左右[4]。

4.術(shù)后護理：①超前鎮(zhèn)痛：即在疼痛發(fā)作之前進行鎮(zhèn)痛，護士對可預(yù)見性疼痛進行預(yù)見性評分，隨后醫(yī)生根據(jù)評分結(jié)果給予患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛。②嚴格管理圍手術(shù)期液體輸入量: 避免患者心肺負荷過重，減輕組織水腫，縮短住院時間。③早期進食：術(shù)后指導(dǎo)患者嚼食口香糖以促進腸道盡快蠕動[5]。可在全麻清醒后4～6 h適當飲水。術(shù)后24 h可進食清淡流質(zhì)飲食，并于3 h內(nèi)過渡到半流質(zhì)飲食直至恢復(fù)正常飲食。鼓勵患者多食富含粗纖維的蔬菜、水果，保證大便的通暢。④康復(fù)鍛煉：鼓勵患者麻醉清醒后進行床上活動，如翻身及踝泵運動，并根據(jù)患者情況決定下床活動時間。

5.各種引流管的護理：術(shù)中通常會留置腹膜后腎窩引流管和尿管,如無特殊情況尿管可于術(shù)后24～48 h拔除;腎周引流管通常為血性液體，如短時間內(nèi)出血較多，立即加快輸液速度并及時給予相應(yīng)處理,當引流量<20 ml/d時可考慮拔管。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組護理方案比較

結(jié) 果

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05)。FTS護理組術(shù)后肛門排氣時間、開始進食水時間均優(yōu)于常規(guī)組，且留置尿管、留置引流管時間及住院時間更短(表2)。

表2 兩組患者護理效果對比

討 論

快速康復(fù)護理的理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年提出，它是一種貫穿于患者住院全過程的最優(yōu)化的治療理念。臨床上常將微創(chuàng)外科與FTS理念相結(jié)合，目的是減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)[6]。

本研究對28例接受NSS的患者實施FTS護理，其中術(shù)前心理護理可減輕患者的恐懼、焦慮情緒給身體帶來的負面影響，術(shù)前口服高糖可加速機體物質(zhì)代謝，維持體內(nèi)氮平衡和正常功能，預(yù)防術(shù)中低血糖和胰島素抵抗，并可大大減少圍手術(shù)期補液量。超前鎮(zhèn)痛減輕了患者的恐懼心理，提高了患者的手術(shù)順應(yīng)性。術(shù)前取消灌腸，減少了患者對手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，促進了術(shù)后腸功能的及早恢復(fù)。本研究中FTS護理組較常規(guī)組的術(shù)后肛門排氣時間、進食時間均顯著縮短(P<0.05)。術(shù)中采取保暖措施，有效地改善了血液循環(huán)，促進機體功能恢復(fù)，術(shù)中保暖使患者的體溫始終維持在35 ℃以上，有效保護了臟器的功能，減少了術(shù)后切口感染的發(fā)生，降低了手術(shù)風(fēng)險。本研究中FTS護理組引流管和尿管留置時間、住院時間均較常規(guī)組明顯縮短(P<0.05)。

綜上所述，通過實施FTS護理，護理人員可以擺脫常規(guī)護理的某些固有模式，在遵循臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠根據(jù)患者的病情、機體狀況，為患者提供更有效的護理，從而提高護理效果，提高康復(fù)速度，是一種值得推廣應(yīng)用的護理措施。

[1] 孔桃紅,凌冬蘭,張巧珍. 后腹膜腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)的圍手術(shù)期護理[J]. 國際護理學(xué)雜志,2011,30(6):872-874.

[2] 方群鷹,張雪培. 低溫保護技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用進展[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(5):461-463.

[3] Itou K, Fukuyama T, Sasabuchi Y, et al. Safety and efficacy of oral rehydration therapy until 2 h beforesurgery:a multicenter randomized contyolled trial[J]. J Anesth,2012,26(1):20-27.

[4] 唱榮艷,陳蘆斌,周花. 腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)圍手術(shù)期的快速康復(fù)護理[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(1):38-41.

[5] Wu Z， Boersema GS， Jeekel J， et a1． Nicotine gum chewing：a novel strategy to shorten duration of postopera tive ileus via vagus nerve activation[J]． Med Hypotheses,2014,83(3):352-354．

[6] 張曄,張海燕. 快速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用及護理[J]. 護士進修雜志,2010,25(1):48-49.