謝舜 陳宇

摘要：醫(yī)養(yǎng)融合作為城市養(yǎng)老服務(wù)的新模式，從民間和地方政府的自發(fā)探索上升到國家和中央政府的主動引導(dǎo)，逐步發(fā)展為國家相對統(tǒng)一的制度安排，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。從理想化類型的角度，可以將各利益相關(guān)主體的微觀行為抽象化表達(dá)為影響醫(yī)養(yǎng)融合的幾種邏輯線條，即針對宏觀環(huán)境的國家邏輯、針對組織內(nèi)部的科層邏輯、針對組織之間的合作邏輯以及針對老年群體的消費(fèi)偏好邏輯。其中，國家調(diào)控的邏輯、科層管理的邏輯、組織合作的邏輯直接推動城市醫(yī)養(yǎng)融合模式的變遷，而老年群體的消費(fèi)偏好邏輯則對城市醫(yī)養(yǎng)融合模式的變遷具有間接影響。

關(guān)鍵詞：城市養(yǎng)老服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)融合；模式演變；邏輯

中圖分類號：C913 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-854X（2018）05-0126-07

醫(yī)養(yǎng)融合作為城市養(yǎng)老服務(wù)中的一種新生事物，在實(shí)踐層面是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等社會組織自發(fā)進(jìn)行的探索或嘗試，在政策層面是由政府主導(dǎo)推動的針對社會養(yǎng)老制度的補(bǔ)充性安排。短短幾年來，醫(yī)養(yǎng)融合已從民間和地方的自發(fā)探索上升到國家和中央政府的主動引導(dǎo)，逐步發(fā)展為國家相對統(tǒng)一的制度安排，實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展。從已有研究來看，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)融合的演進(jìn)機(jī)理，目前學(xué)界存在兩種傾向：一是將醫(yī)養(yǎng)融合的演變歷程視為不證自明的研究前提，繼而展開對融合困境的分析和對破解對策的探討；二是將醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展演進(jìn)歸因于國家意志的強(qiáng)力推動，暴露出的問題也被歸結(jié)為制度安排不當(dāng)或制度設(shè)置缺失。這兩種傾向在很大程度上忽視了宏觀環(huán)境與微觀基礎(chǔ)的密切互動，直接導(dǎo)致不少醫(yī)養(yǎng)融合研究停留于工具理性的表層，而在解釋城市醫(yī)養(yǎng)融合演變的深層機(jī)制方面存在明顯不足。

城市醫(yī)養(yǎng)融合的演變實(shí)質(zhì)上是一種制度變遷過程。制度本身具有相對穩(wěn)定性，因而制度發(fā)生變遷的核心動力是處于不同位置的個體、群體或組織在當(dāng)前條件下利益分化難以彌合，且維持最低限度的制度穩(wěn)定所要付出的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出相關(guān)主體的底線預(yù)期，在公共訴求的推動下制度便出現(xiàn)了自我更迭或外力重塑，但與此同時，不同群體和個人的行為依然受其所處場域制度邏輯的制約。① 城市醫(yī)養(yǎng)融合的本質(zhì)在于醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的互相耦合及嵌入，從中我們不僅可以看到政府為推動并引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)融合規(guī)范發(fā)展而不斷加大政策扶持力度，也可以看到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、城市社區(qū)等各類實(shí)施載體在具體醫(yī)養(yǎng)融合形式上的探索嘗試，還可以看到不同需求層次和不同支付能力的老年群體的消費(fèi)偏好和行動邏輯。正是由于醫(yī)養(yǎng)融合的各類參與主體遵循差異化的制度邏輯，致使醫(yī)養(yǎng)融合在不同階段以及不同地區(qū)展現(xiàn)出方向一致但形態(tài)各異的特征。因此，要達(dá)成客觀審視當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)融合所面臨的困境并在制度上加以優(yōu)化的綜合目標(biāo)，就要從不同行動主體之間的微觀互動中理解并解釋多重制度邏輯的作用機(jī)制。本文針對醫(yī)養(yǎng)融合多元參與主體的不同邏輯展開分析，重點(diǎn)討論不同邏輯的作用機(jī)制。這不僅有利于加深人們對醫(yī)養(yǎng)融合演變機(jī)制的認(rèn)識，也有助于破解醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中的一些難題。

一、國家調(diào)控的邏輯及其特點(diǎn)

推廣城市醫(yī)養(yǎng)融合模式是國家針對養(yǎng)老體制改革轉(zhuǎn)型的一項(xiàng)具體舉措，在政策制定到政策落實(shí)的自上而下的過程中，中央政府及各級政府無疑是一個關(guān)鍵的驅(qū)動力量：國務(wù)院、中央部委出臺頒布一系列政策指令，在國家統(tǒng)籌的高度為醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)現(xiàn)方式、試點(diǎn)管理、進(jìn)度調(diào)控、責(zé)任分配等宏觀方面設(shè)置基本的操作框架；地方各級政府及相關(guān)職能部門以此為依據(jù)，結(jié)合各地實(shí)際制定相對彈性化的具體方案以實(shí)現(xiàn)國家意志的落地執(zhí)行。這就出現(xiàn)了兩個需要解釋的具體問題：一是國家層面的制度安排是如何產(chǎn)生并達(dá)成穩(wěn)定的；二是制度安排在政策向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的過程中又是如何發(fā)揮作用的。在此，基于可觀察到的基本社會事實(shí)，筆者嘗試從制度安排的平衡邏輯及國家意志的象征邏輯這兩條思路作出解答。

（一）制度安排的平衡邏輯

中國改革轉(zhuǎn)型道路所呈現(xiàn)的明顯特征是漸進(jìn)性，在國家政治決策層面，相應(yīng)地表現(xiàn)為各部門的權(quán)力責(zé)任劃分和利益關(guān)系平衡始終牢牢建立在維護(hù)大局穩(wěn)定的基礎(chǔ)之上。② 因此，國家層面政策文本的制定和推行并不是一蹴而就的，既需要持久的時間投入以準(zhǔn)確全面地把握情況，也需要得到相關(guān)部門的一致理解及認(rèn)可。從這個意義上說，醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域內(nèi)的國家邏輯也就具備了如下特征：首先，有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合政策的制定過程及其不斷調(diào)適至少說明中央不同職能部門之間存在一定程度的目標(biāo)分歧、地位競爭或利益矛盾，結(jié)果導(dǎo)致目前有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合的國家政策更多地體現(xiàn)出一種倡導(dǎo)鼓勵的特征，導(dǎo)致在政策落地的過程中既賦予地方政府較大的靈活空間，也可能引起地方政府對政策的模糊理解而造成后續(xù)執(zhí)行的偏差，繼而使得其它制度邏輯較難實(shí)現(xiàn)有機(jī)協(xié)調(diào)。其次，中央政府各部門由于其任務(wù)、責(zé)任不同而向地方政府和官員提出不同的甚至相互矛盾的要求和目標(biāo)，導(dǎo)致地方政府在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中可能采取前后不一致甚至相互矛盾的做法。具體說來，國家邏輯意味著中央政府對醫(yī)養(yǎng)融合的影響在多重不一致甚至相互沖突的目標(biāo)間變動不居，在宏觀層次上表現(xiàn)出政策的不一致性，在極力推行與謹(jǐn)慎防范兩個極端之間搖擺，甚至兩者同時存在。換言之，國家邏輯意味著有關(guān)醫(yī)養(yǎng)融合的國家政策和推動力度取決于不同政府部門間多重不一的目標(biāo)和利益之間的互動、競爭和妥協(xié)，因而時常會出現(xiàn)不一致甚至相互矛盾的情況，所以需要我們進(jìn)行全面深入的考察，進(jìn)一步認(rèn)識政府各部門的不同目標(biāo)和利益，以及其它領(lǐng)域中的國家政策在醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域中的相互競爭甚至沖突的作用。

實(shí)際上，醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域中的國家政策并不是遵循某一既定路線持續(xù)不變的，而是針對政策下沉過程中出現(xiàn)的困境和危機(jī)而不斷調(diào)整的。任何組織中的重大決策通常都是有關(guān)部門和利益集團(tuán)間的協(xié)商妥協(xié)所達(dá)成的此時此地的共識，因此這些決定大多是暫時的，有賴于這一決策背后共識基礎(chǔ)的穩(wěn)定存在。而維系這一共識的一個重要方面是醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐過程中的反饋機(jī)制。如果反饋是良性的，例如城市養(yǎng)老壓力和危機(jī)得到減緩或解決，這些反饋就會加強(qiáng)這一領(lǐng)域中有關(guān)機(jī)構(gòu)和利益集團(tuán)間的共識，從而鼓勵、推動進(jìn)一步的制度建設(shè)；如果反饋是負(fù)面的，例如醫(yī)養(yǎng)融合效果不佳或負(fù)面影響過大，國家意圖在基層實(shí)踐中難以貫徹，這些反饋就會削弱甚至瓦解不同部門、利益集團(tuán)間的共識，從而誘導(dǎo)國家政策的轉(zhuǎn)向和再調(diào)適。

（二）國家意志的象征邏輯

盡管一項(xiàng)國家層面政策的產(chǎn)出需要經(jīng)歷相當(dāng)復(fù)雜的部門間博弈協(xié)調(diào)，但一旦政策正式出臺落地，則會對下級政府部門乃至社會方方面面產(chǎn)生極為強(qiáng)大的整合動員效用。因?yàn)?，在中國國家治理過程中，國家是一種重要的甚至是權(quán)威性角色③，國家的角色屬性使得國家意志內(nèi)化于國家政策向下傳導(dǎo)的過程中，國家政策所蘊(yùn)含的某種國家意志也以象征形式對相關(guān)利益主體的行動選擇產(chǎn)生深刻影響。在地方政府看來，國家政策就是國家意志的符號。就中國的社會運(yùn)行機(jī)制而言，國家政策往往暗示著在可預(yù)見的未來一段時期內(nèi)國家著力推動并扶持發(fā)展的重點(diǎn)領(lǐng)域。這些具有政策扶持屬性的領(lǐng)域自然就具備了吸引社會資本流入的動員能力，從而也就擁有了更大的市場空間和盈利可能。近年來，國家高度重視老齡工作，尤其是2013年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次提出推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展以來，中央政府及相關(guān)部委密集出臺了一系列政策文件，積極推動城市醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展。這一系列政策作為國家意志的符號，向地方政府傳遞了一個信號，即未來很長一段時間，醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展是國家著力推動并扶持發(fā)展的重點(diǎn)領(lǐng)域。如自從2015年民政部等十部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》以來，醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域的社會經(jīng)濟(jì)活動得到進(jìn)一步刺激和繁榮。國家財(cái)政部PPP綜合信息平臺項(xiàng)目庫的數(shù)據(jù)顯示，近年來醫(yī)養(yǎng)融合PPP項(xiàng)目越來越多，2016年共有34個，占全部養(yǎng)老PPP項(xiàng)目的32.7%，2017年1—8月這一比例進(jìn)一步上升至42%。這一事例較為有力地印證了國家意志象征邏輯的客觀存在，即國家政策體現(xiàn)出明顯的國家意志的傾向，而具有方向指引性的國家意志又通過宏觀調(diào)控和微觀拉力來左右市場環(huán)境內(nèi)各主體的行動選擇。但國家政策對相關(guān)行為主體的調(diào)控是一個由非規(guī)范性引導(dǎo)到規(guī)范性管理的過程。當(dāng)前，醫(yī)養(yǎng)融合尚處于整合和快速發(fā)展階段，各行為主體的行動選擇尚不規(guī)范，國家醫(yī)養(yǎng)融合政策對相關(guān)行為主體的調(diào)控會隨著社會條件的成熟而向規(guī)范、有序發(fā)展。

二、科層管理的邏輯及其要求

制度是一種公共物品，制度創(chuàng)新是一項(xiàng)集體行動，一個有效的組織是一項(xiàng)集體行動得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵。④ 換言之，一項(xiàng)完整的制度創(chuàng)新過程需要依托有效組織的運(yùn)作執(zhí)行而得以實(shí)現(xiàn)。國家政策是通過各級政府的科層組織體系加以貫徹落實(shí)的。⑤ 目前國家各項(xiàng)政策對各級政府及各條線部門在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐過程中的角色、功能和作用的規(guī)定比較模糊，因此統(tǒng)觀全國各地的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐，地方政府（特別是地市一級政府）往往會對本地醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展變遷產(chǎn)生強(qiáng)有力的影響。畢竟，作為一個相對獨(dú)立的科層制組織機(jī)構(gòu)，地方政府可以說是“麻雀雖小，五臟俱全”，尤其是央地分稅制改革后，地方政府實(shí)質(zhì)掌握及支配的資源進(jìn)一步擴(kuò)張，相較于國家層面更便于形成一定范圍內(nèi)的一致行動。同時，地方政府（尤其是地市一級政府）與中央政府之間在科層體系中又保持著合理距離，從而為摸索并定型地方性的醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐模式提供了必要條件。此外，地方政府與底層社會之間的互動聯(lián)系更加密切，有利于感知并確認(rèn)社會公眾的真實(shí)需求，并在地方政府的后續(xù)實(shí)踐中給予有效回應(yīng)。因此，地方政府既是其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)融合的直接推動者，依據(jù)中央及上級政府的政策意圖制定當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)融合的實(shí)施方案，又是地方各部門的規(guī)則制定者、監(jiān)督者及關(guān)系協(xié)調(diào)者，確保各部門在醫(yī)養(yǎng)融合政策執(zhí)行中的責(zé)任得到切實(shí)履行。然而，在明確了地方政府的角色之后，仍有諸多問題得不到令人信服的合理解釋，如地方政府的功能是如何發(fā)揮的，又如何解釋不同區(qū)域的地方政府在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中的行動及其效果的差異性。對此，本文認(rèn)為，雖然地方政府針對醫(yī)養(yǎng)融合的行動選擇各有不同，但無論何種形式的地方政府行為，其深層的決定機(jī)制均可以歸結(jié)為科層制邏輯，包括權(quán)責(zé)邊界的分割邏輯和壓力傳導(dǎo)的應(yīng)對邏輯。

（一）權(quán)責(zé)邊界的分割邏輯

受行政管理體制條塊分割的傳統(tǒng)慣性影響，醫(yī)療資源管理和養(yǎng)老服務(wù)管理長期分屬不同部門負(fù)責(zé)，主要包括地方的衛(wèi)計(jì)、民政、人社、財(cái)政等相關(guān)政府職能部門，也涉及發(fā)改、國土、住建等職能部門的參與介入。在條塊分割的地方政府運(yùn)作模式中，地方政府各部門在運(yùn)作過程中處于條塊分割的狀態(tài)，彼此之間除必要的業(yè)務(wù)對接外更多情況下是平行運(yùn)作的，對其它部門缺乏基本的指揮調(diào)動權(quán)力，即在權(quán)責(zé)邊界的劃分上異常清晰。然而理想化的醫(yī)養(yǎng)融合模式對政府部門之間的協(xié)作水平和協(xié)作效率有著較高要求，需要各職能部門之間的妥協(xié)平衡以及有序介入。從既有的部門間協(xié)作經(jīng)驗(yàn)來看，由單一或多個相關(guān)職能部門牽頭負(fù)責(zé)以及成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組是促成部門協(xié)作的兩種常見方式，但這兩種方式的高效運(yùn)作往往依賴多種外部條件，導(dǎo)致其實(shí)際效果不佳、效率頗低。在由單一或多個職能部門牽頭負(fù)責(zé)的協(xié)作方式當(dāng)中，其它協(xié)同配合單位的參與程度往往取決于其與負(fù)責(zé)單位的資源地位和權(quán)力關(guān)系的對比情況，而成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組一般短期內(nèi)成效明顯，但隨著時間的推移，財(cái)權(quán)與事權(quán)的不對等又易導(dǎo)致其陷入被架空的困境。就目前全國各地醫(yī)養(yǎng)融合的開展形式來看，部門間協(xié)作多以民政部門、衛(wèi)計(jì)部門牽頭或聯(lián)合牽頭負(fù)責(zé)的形式為主，由于體制上的塊狀壁壘使然，目前醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐難以觸及更廣范圍和更深層次，尤其是在長期醫(yī)護(hù)保險(xiǎn)制度建立、社會資本進(jìn)入的配套優(yōu)惠落實(shí)等與直接利益相關(guān)的問題上推動緩慢。因而，部門職責(zé)交叉重疊但權(quán)責(zé)邊界劃分明確的現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)融合的諸多領(lǐng)域處于無人進(jìn)行實(shí)質(zhì)性管理的狀態(tài)，養(yǎng)老、醫(yī)療、醫(yī)保等管理碎片化、權(quán)責(zé)不清以及部門之間利益沖突等問題逐漸呈現(xiàn)。⑥ 此外，由于缺乏明確的責(zé)任分工和相應(yīng)的績效考核硬性規(guī)定，部門之間的推諉扯皮現(xiàn)象時有發(fā)生，導(dǎo)致中央的政策在落實(shí)到地方時變了形、走了樣。

從理論上來說，制度變遷的過程實(shí)際上是享有不同權(quán)力的行為體爭奪規(guī)則制定權(quán)的競爭，而制度本身更多地體現(xiàn)強(qiáng)者的理念和利益。作為既得利益者的強(qiáng)勢行為主體會通過各種手段固化既定制度，而利益受損者會動員資源來改變既有制度。有效協(xié)同制度的產(chǎn)生關(guān)鍵是要通過體制機(jī)制創(chuàng)新協(xié)同條塊部門的理念和利益，以此來構(gòu)建更廣泛的理念共同體和力量聯(lián)盟。只有當(dāng)具有壓倒性優(yōu)勢的理念和利益共同體擁護(hù)制度創(chuàng)新時，一項(xiàng)推進(jìn)整體利益的制度創(chuàng)新才能推出、持續(xù)和鞏固。⑦

（二）壓力傳導(dǎo)的應(yīng)對邏輯

從權(quán)責(zé)邊界的分割邏輯出發(fā)，我們可以看到在醫(yī)養(yǎng)融合進(jìn)程中地方政府部門之間的博弈角力，但僅從橫向部門間的協(xié)作角度，難以把握科層管理影響醫(yī)養(yǎng)融合模式演變的全貌。地方政府作為一個相對獨(dú)立的科層制組織機(jī)構(gòu)，其良好的運(yùn)轉(zhuǎn)秩序和合作行為依賴于組織內(nèi)部的政府官員這一核心要素。雖然科層制組織的基本特征塑造、影響著其組織成員的行為模式，但組織成員也會對科層制組織的壓力約束作出相應(yīng)反饋，即組織和個體之間在功能關(guān)系上是互為補(bǔ)充的，因此地方政府的組織行為蘊(yùn)含著明顯的個體行動色彩。處理地方性事務(wù)僅是地方政府行政管理體系中的一個環(huán)節(jié)，除此之外，地方政府還面臨著多條線的上級部門所布置的多類事項(xiàng)，而行政序列的權(quán)責(zé)關(guān)系又使其不得不及時應(yīng)對處理。因此，從縱向維度而言，組織的內(nèi)部激勵和外部誘導(dǎo)在很大程度上決定了地方政府官員的行動選擇。對地方政府部門負(fù)責(zé)人而言，執(zhí)行及落實(shí)醫(yī)養(yǎng)融合的優(yōu)先順序取決于其在本部門工作任務(wù)當(dāng)中的地位高低、在落實(shí)過程中是否易導(dǎo)致自身“犯錯誤”以及假如取得一定成效對自身的晉升有多大程度的促進(jìn)作用，政府部門負(fù)責(zé)人對這些問題的基本判斷往往影響著本部門對醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)際推動意愿和資源投入。因此在一般意義上，地方政府在實(shí)際運(yùn)作中的科層邏輯，尤其是政府官員行為選擇的影響條件，是理解并解釋醫(yī)養(yǎng)融合在地方政府層級推動效果的關(guān)鍵所在。政府科層制度中的壓力型體制、向上負(fù)責(zé)制和激勵機(jī)制使得基層官員對來自上級的指令十分敏感。換言之，科層制的邏輯致使基層官員極力完成上級交代的任務(wù)，以期有利于自己職業(yè)生涯的晉升或者不被淘汰。⑧

地方政府是國家治理的重要執(zhí)行者，但在貫徹執(zhí)行中央制定的政策時也會面臨一定的沖突，如某一部委專門出臺的政策在執(zhí)行過程中會暴露出與其它政策相沖突的問題。聚焦到醫(yī)養(yǎng)融合領(lǐng)域我們也不難發(fā)現(xiàn)目標(biāo)與實(shí)踐相脫節(jié)的矛盾沖突，而其致因在相當(dāng)程度上可以歸結(jié)為壓力型體制對地方政府行為施加的直接影響。在這種壓力型體制下，上層機(jī)構(gòu)對下層機(jī)構(gòu)始終保持著一種微妙的作用力，憑借對稀缺性資源的絕對占有，上層機(jī)構(gòu)經(jīng)常硬性地向下層機(jī)構(gòu)攤派任務(wù)，并遵照這種形式逐級向下分包，直至延伸到任務(wù)執(zhí)行的各個相關(guān)組織機(jī)構(gòu)。⑨ 與此同時，面對缺乏彈性的、由上至下的壓力型體制，地方政府也在長期的治理實(shí)踐中形成了一套權(quán)變的技術(shù)策略體系，即在任務(wù)環(huán)境中各種相互矛盾沖突的目標(biāo)之間加以權(quán)衡，在輕重緩急間加以選擇⑩，具體表現(xiàn)為地方政府及其職能部門的內(nèi)部官員在利益理性驅(qū)動下作出行動決策，即在容易做出成績、成績易獲得上級認(rèn)可且對于其職業(yè)生涯晉升至少不會造成威脅的情況下，才會主動整合資源、激發(fā)認(rèn)同、介入并支持醫(yī)養(yǎng)融合的開展推進(jìn)。

三、組織合作的邏輯及其條件

以上我們從國家和地方政府兩個維度討論了其對城市醫(yī)養(yǎng)融合模式演變的影響及其作用方式。除了上述兩種影響邏輯之外，組織之間（尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間）的合作方式和機(jī)制也比較深刻地影響著現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)融合模式的生成及其發(fā)展趨勢。按照社會交換理論的解釋，合作雙方是否具有相對平衡的交換資源是維系穩(wěn)定合作行為的必要條件。 然而這一論斷并不完全適用于解釋醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中合作行為的產(chǎn)生機(jī)制和演變方向?；貧w到制度學(xué)派的解釋思路中，盡管早期制度理論的某些觀點(diǎn)夸大了社會適應(yīng)性的決定作用，但在后期的理論修正過程中，制度論學(xué)者越來越認(rèn)識到其觀點(diǎn)與理性學(xué)派和經(jīng)濟(jì)學(xué)的某些觀點(diǎn)是互補(bǔ)而非對立的，這就為借鑒傳統(tǒng)合作行為研究以更好地理解組織合作模式生成及其對制度模式變遷的影響留下了一定的探索空間。 我們將醫(yī)養(yǎng)融合組織（尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）的合作拆分為過程上彼此接續(xù)的兩項(xiàng)子問題，即醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩類不同性質(zhì)的組織之間合作行為的發(fā)生動因是什么，又該如何解釋合作沖突的產(chǎn)生機(jī)制及其對醫(yī)養(yǎng)融合的影響。

（一）合作動因：資源共享與功能互補(bǔ)

有效的分工協(xié)作是現(xiàn)代社會的一項(xiàng)重要特征。隨著現(xiàn)代性因素的增長，組織的角色功能愈加傾向于專業(yè)化和精細(xì)化，任何單一組織幾乎不可能擁有并控制其所需要的全部資源，因此客觀上直接推動了組織合作行為的產(chǎn)生，在合作行為中該組織與上下游分工鏈條中的其它組織進(jìn)行資源交換以實(shí)現(xiàn)共贏、多贏。同時，現(xiàn)代社會中的各類組織均處于開放而非封閉的系統(tǒng)中，這也為組織同外部資源所有者建立起一種互相依賴關(guān)系提供了條件。 就醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐來看，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在多樣化的行動模式和應(yīng)對策略，諸如內(nèi)設(shè)部門、尋求合作、建立聯(lián)盟等等。但從理想類型的學(xué)理角度稍加反思，便可洞察以擴(kuò)充組織內(nèi)部功能為代表的行動模式的不可持續(xù)性。這緣于任何組織均面臨著追求短期效率和追求長期適應(yīng)能力之間的組織悖論，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在其內(nèi)部增設(shè)部門固然可以實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)的目標(biāo)達(dá)成，規(guī)避合作中的不確定風(fēng)險(xiǎn)，比較便捷地完成資源的內(nèi)部轉(zhuǎn)移和配置，但從長遠(yuǎn)來看，這種內(nèi)設(shè)部門的策略不可避免地以犧牲對未來市場的適應(yīng)能力為代價(jià)，一旦出現(xiàn)政策調(diào)整或市場變動等突發(fā)情況，業(yè)已固化的內(nèi)部統(tǒng)管一切的運(yùn)作模式很難作出準(zhǔn)確判斷和靈活應(yīng)對。因此相較而言，以組織合作（協(xié)作）為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)融合模式更符合理性且可持續(xù)的組織目標(biāo)。

從體制性質(zhì)和功能設(shè)置而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間存在顯著差異和明顯邊界，那么該如何解釋二者之間合作行為的產(chǎn)生？顯然，醫(yī)院養(yǎng)不了老、養(yǎng)老院看不了病是眾多醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)面臨的現(xiàn)實(shí)難題，并由此衍生出一系列問題，諸如養(yǎng)老院入住率較低、醫(yī)院床位非需占用情況突出、老年人及其家庭在兩類機(jī)構(gòu)之間疲于奔波等。而破解這一難題的關(guān)鍵恰恰在于如何實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在功能上實(shí)現(xiàn)互相嵌入、在資源上實(shí)現(xiàn)互為補(bǔ)充。正是由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均可在合作中獲得匱缺資源，在保持并鞏固自身既有獨(dú)立功能的前提下，最大限度地實(shí)現(xiàn)功能取向的調(diào)整重塑，進(jìn)而取得一舉多得的實(shí)踐效益。誠然，在醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)之間的合作互動中也造成了組織對外部環(huán)境和其它組織的依賴狀況，也就意味著潛在風(fēng)險(xiǎn)的存在，但這種依賴關(guān)系卻是雙向交叉的。在醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作初期，雙方均面臨著資源不足和功能缺失的共性困境，從而使得互動雙方的投機(jī)違約行為受到約束并達(dá)成暫時性的平衡，確保雙方都具有維系持續(xù)性合作的充分意愿。因此，在自身資源不足以支撐其實(shí)現(xiàn)功能目標(biāo)或生存目標(biāo)時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)選擇與具有一定共識基礎(chǔ)且掌握差異化資源的其它組織建立合作關(guān)系并開展業(yè)務(wù)合作是一種理性選擇行為。這不僅是因?yàn)槊媾R著同樣轉(zhuǎn)型要求的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)有著公共的價(jià)值目標(biāo)從而容易達(dá)成一致，更主要的是這種合作關(guān)系在開始階段是建立在平等交換基礎(chǔ)上的資源互補(bǔ)，在一定程度上規(guī)避了權(quán)力或資源的不對稱風(fēng)險(xiǎn)，在合作共生過程中較易達(dá)成功能互補(bǔ)、資源耦合、效率改善的基本目標(biāo)。

（二）沖突緣由：制度約束和利益分歧

承上所述，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間的合作行為依賴于組織對資源獲取和功能滿足的特定需求，但與此同時外部性風(fēng)險(xiǎn)又使得組織間的合作呈現(xiàn)出相對脆弱的特點(diǎn)。盡管合作對參與方都有著正向利好的作用，但醫(yī)養(yǎng)融合本質(zhì)上是一種多重異質(zhì)主體之間的合作，不同主體必然會在組織目標(biāo)、價(jià)值取向和行為準(zhǔn)則上存在差異，這些差異會在外部條件的影響下演化成為合作沖突或困境的導(dǎo)火索。在針對組織合作困境的既有研究中，常見的歸因解釋主要包括兩類，一是從體制結(jié)構(gòu)的宏觀維度切入，認(rèn)為制度供給不足和權(quán)責(zé)劃分不清等結(jié)構(gòu)性因素是合作困境生成的重要原因；二是從主體行動的微觀角度出發(fā)，主張機(jī)構(gòu)間的合作困境是由于具有各自目標(biāo)的理性主體在橫向協(xié)商與談判過程中無法達(dá)成一致造成的。 沿襲以上解釋思路，本文對醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間合作沖突的發(fā)生機(jī)理作出探索性解釋。

一方面，在相對完善的制度環(huán)境下，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作雙方一般以符合規(guī)章制度最低限度的要求作為行動依據(jù)，同時也能對彼此的行動選擇作出比較準(zhǔn)確的預(yù)期判斷，相應(yīng)化解合作不確定性的風(fēng)險(xiǎn)。然而，盡管近年來我國連續(xù)出臺了多項(xiàng)扶持醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的政策文件，但多偏向于軟性指導(dǎo)而非硬性規(guī)定，對機(jī)構(gòu)合作缺乏規(guī)范化管理和市場準(zhǔn)入機(jī)制，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、服務(wù)管理、職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)護(hù)職業(yè)資格和權(quán)利義務(wù)等方面未形成統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)內(nèi)從業(yè)人員、老年人及其家屬責(zé)任義務(wù)不明晰，機(jī)構(gòu)運(yùn)作缺乏法律規(guī)范與監(jiān)督管理。 可以說，目前尚未建構(gòu)起切實(shí)可行的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間的規(guī)范合作框架，或者說，現(xiàn)有的制度環(huán)境不足以維系醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間長期穩(wěn)定一致的合作行為。此外，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作現(xiàn)實(shí)來看，除了合作的外部制度問題之外，合作雙方的理性選擇也存在著需求壓抑的問題，特別是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需求強(qiáng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿望弱的非均衡地位一直是滋生合作沖突的重要原因。只有當(dāng)外部制度約束和內(nèi)在效率激勵得到平衡且兼顧到醫(yī)養(yǎng)雙方在認(rèn)同的合法性與合理性上的一致性時，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的真正生成。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在組織性質(zhì)、目標(biāo)取向、利益訴求以及社會期望上的顯著差異放大了合作雙方主體的地位不對等、信息不對稱以及對合作成本承受限度的不同，這也客觀上為組織合作的有序互嵌設(shè)置了無形障礙，使得組織間的沖突形式表現(xiàn)為某種程度的內(nèi)部沖突。

四、消費(fèi)偏好的邏輯及其效應(yīng)

城市老年人既是醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)供給的直接受眾，也是醫(yī)養(yǎng)融合模式演變的重要推動主體，而由于醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的有限性，目前醫(yī)養(yǎng)融合還難以在農(nóng)村開展。以醫(yī)養(yǎng)融合為主要特征的新型養(yǎng)老服務(wù)模式出現(xiàn)并得到快速發(fā)展的關(guān)鍵誘因之一即是城市老年人的美好生活需要與現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給方式之間的客觀矛盾，即供給側(cè)和需求側(cè)的矛盾。而醫(yī)養(yǎng)融合的目的就是要將老年人的美好生活需要擺在決定位置，減少他們在醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)、家庭之間的周轉(zhuǎn)頻次，為他們提供日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)保健、心理慰藉等功能一體化的便捷式、經(jīng)濟(jì)型的綜合服務(wù)模式。 由此，城市老年人的美好生活需要理應(yīng)成為影響甚至主導(dǎo)功能合理、定價(jià)親民的醫(yī)養(yǎng)融合模式建構(gòu)演變的重要因素。但在醫(yī)養(yǎng)融合實(shí)踐中，城市老年人的養(yǎng)老需求恰恰在相當(dāng)程度上被隱匿甚至忽視，原本應(yīng)以老年人需求為導(dǎo)向的發(fā)展模式被扭曲為以政府意志為導(dǎo)向或以組織效益為導(dǎo)向的發(fā)展模式，這對于可持續(xù)性醫(yī)養(yǎng)融合目標(biāo)的達(dá)成而言無疑是一種危險(xiǎn)信號。為此亟待解釋清楚近年來城市老年人的養(yǎng)老偏好出現(xiàn)了何種新的特征，進(jìn)而又是如何對醫(yī)養(yǎng)融合模式的演變產(chǎn)生影響的。借鑒推拉理論的解釋思路，我們認(rèn)為城市老年人的養(yǎng)老偏好與醫(yī)養(yǎng)融合模式演變之間是一種“主動型拉力”和“被動型推力”雙向互動的作用機(jī)制。受內(nèi)拉外推的雙重影響，城市老年人的消費(fèi)偏好與醫(yī)養(yǎng)融合的目標(biāo)取向漸趨一致，并且在微觀互動中促進(jìn)著更具本土化特征的醫(yī)養(yǎng)融合模式的產(chǎn)生及變遷。

（一）被動效應(yīng)：家庭結(jié)構(gòu)和代際關(guān)系的轉(zhuǎn)變

城市老年人的養(yǎng)老偏好在很大程度上受到家庭結(jié)構(gòu)調(diào)整和代際關(guān)系轉(zhuǎn)變的雙重?cái)D壓重塑。伴隨著計(jì)劃生育政策的嚴(yán)格執(zhí)行、生育觀念的不斷更新以及生育成本的不斷拉升，我國城市家庭規(guī)模不斷縮小，長期以來核心家庭一直處于主流地位。家庭規(guī)模的持續(xù)縮小意味著傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)體系和分工模式的再調(diào)整，以家庭為主要載體和資源來源的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式已較難適應(yīng)家庭結(jié)構(gòu)的快速轉(zhuǎn)型，家庭養(yǎng)老的功能和作用不斷弱化。尤其是在現(xiàn)代化程度較高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市，核心家庭中的子代普遍面臨著相當(dāng)嚴(yán)峻的工作壓力和生活壓力，導(dǎo)致其投入到父輩生活贍養(yǎng)和精神慰藉上的精力較為有限，城市老年人養(yǎng)老訴求的實(shí)現(xiàn)與保障不得不借助社會化養(yǎng)老服務(wù)模式。

經(jīng)濟(jì)社會的快速轉(zhuǎn)型對勞動力的年齡標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)能力設(shè)置了更高要求，當(dāng)個體年齡達(dá)到一定條件，勞動力市場的篩選功能即會逐步淘汰弱勢個體，相應(yīng)其客觀經(jīng)濟(jì)收入能力也逐步降低甚至喪失。盡管具有傳統(tǒng)文化象征意義的家庭政治倫理依然能勉強(qiáng)夠維持年老長輩的權(quán)威地位，但更為明顯的趨勢是家庭權(quán)力中心逐漸由父代向子代過渡，家庭老年人的話語權(quán)和決定權(quán)亦逐漸被弱化和剝奪，家庭代際關(guān)系正在發(fā)生著深刻變革。因此，城市老年人在選擇養(yǎng)老方式時就不得不綜合考慮家庭實(shí)際狀況及子女的時間分配。即便身邊無子女照料的老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或輔以社區(qū)居家養(yǎng)老，但一旦生病，老年人在家庭、養(yǎng)老院及醫(yī)院之間的頻繁周轉(zhuǎn)仍然比較依賴其家庭成員的幫助，而這恰恰進(jìn)一步擴(kuò)大了家庭成員之間關(guān)系緊張的風(fēng)險(xiǎn)。因此，從家庭結(jié)構(gòu)和代際關(guān)系的客觀轉(zhuǎn)變來看，建構(gòu)醫(yī)養(yǎng)融合模式不只是方便老年人，從更深層次而言更是減輕家庭成員尤其是子代壓力的可行策略。

（二）主動效應(yīng)：制度環(huán)境和亞群體文化的塑造

隨著我國社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的不斷完善，眾多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力持續(xù)改進(jìn)，城市失能老年人愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例在近些年內(nèi)有了明顯上升，這在一定程度上說明社會化養(yǎng)老服務(wù)方式對城市特定老年群體產(chǎn)生了比較穩(wěn)定的吸引力。而這一結(jié)果的達(dá)成，有賴于制度環(huán)境和文化認(rèn)同兩個維度的共同塑造。

一方面，近年來國家針對養(yǎng)老服務(wù)體系尤其是醫(yī)養(yǎng)融合的規(guī)范發(fā)展和管理連續(xù)出臺了一系列政策文件，使得醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)業(yè)得到蓬勃發(fā)展，成為拉動經(jīng)濟(jì)發(fā)展、刺激合理消費(fèi)的新興穩(wěn)定市場。同時，制度環(huán)境的不斷優(yōu)化，也使得城市老年群體對社會養(yǎng)老服務(wù)形式的認(rèn)同感得以鞏固和加深。另一方面，城市老年群體內(nèi)部相對獨(dú)立的亞文化也會在潛移默化中影響老年人個體對社會養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知與評價(jià)，即城市老年人對養(yǎng)老服務(wù)的主觀評價(jià)與選擇偏好具有很大程度的從眾特征。一個老年人良好的養(yǎng)老體驗(yàn)往往能夠帶動或至少影響其周邊的一群老年人，并且各種老年群體會在日常交流中不斷強(qiáng)化評價(jià)認(rèn)知，逐步明確自身的需求定位，進(jìn)而使得醫(yī)養(yǎng)融合的具體類型和形式呈現(xiàn)出明顯的地方特色。例如，部分地方考慮到老年人有離家要近、照料要細(xì)致、看病要及時、周邊多熟人的需要，以社區(qū)為平臺，有效串聯(lián)起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)志愿服務(wù)團(tuán)隊(duì)、專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、三級資質(zhì)醫(yī)院等眾多類型的組織資源，為老年人提供彈性化、定點(diǎn)式的醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務(wù)，使得老年人養(yǎng)老需求和養(yǎng)老服務(wù)供給之間達(dá)成準(zhǔn)確匹配，滿足了新時代老年群體的美好生活需要，這在相當(dāng)程度上體現(xiàn)出老年人養(yǎng)老偏好對醫(yī)養(yǎng)融合模式的重要影響。

五、結(jié)語

本文從理想類型的角度，重點(diǎn)探討了醫(yī)養(yǎng)融合的多重邏輯。其中，國家調(diào)控的邏輯、科層管理的邏輯以及組織合作的邏輯直接推動城市醫(yī)養(yǎng)融合模式的變遷，而城市老年群體的消費(fèi)偏好則對城市醫(yī)養(yǎng)融合模式的變遷具有間接影響。雖然短期內(nèi)城市老年群體的消費(fèi)偏好對醫(yī)養(yǎng)融合模式變遷的影響較小，但隨著消費(fèi)群體意識的覺醒，消費(fèi)偏好因素在醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展中將發(fā)揮越來越重要的作用。事實(shí)上，在城市醫(yī)養(yǎng)融合模式的演變過程中，主導(dǎo)各主體行為方式的邏輯框架是彼此交叉的，并不是某種邏輯單一對應(yīng)某一主體的簡單關(guān)系。在上述多重邏輯的交互作用下，醫(yī)養(yǎng)融合經(jīng)歷了萌芽、試點(diǎn)和整合等主要發(fā)展階段，目前正處于上升階段，還沒有完全定型。就未來發(fā)展而言，城市醫(yī)養(yǎng)融合模式將會呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：一是隨著老齡化壓力的增大，國家及地方各級政府將越來越迫切地推動醫(yī)養(yǎng)融合模式創(chuàng)新發(fā)展，并將醫(yī)養(yǎng)融合的消費(fèi)群體從城市擴(kuò)展到農(nóng)村，醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)將成為一種普惠式服務(wù)；二是在科層邏輯的持續(xù)作用下，組織效能將不斷提升，成本將不斷下降；三是伴隨中國特色社會主義新時代前進(jìn)的步伐，老年人的美好生活需要發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，已經(jīng)從滿足物質(zhì)層面的需要發(fā)展到獲得“身”的無痛、“心”的舒暢、“靈”的安寧，醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)將不斷改善，以順應(yīng)老年人的美好生活需要。由此可見，在多重邏輯的持續(xù)交互作用下，醫(yī)養(yǎng)融合模式深層次機(jī)制的優(yōu)化與升級，必然推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合朝著更加適合我國老齡化社會特點(diǎn)、更加符合老年人消費(fèi)偏好的方向發(fā)展。

注釋：

①⑤⑧⑨ 周雪光、艾云：《多重邏輯下的制度變遷：一個分析框架》，《中國社會科學(xué)》2010年第4期。

② Susan L. Shirk， The Political Logic of Economic Reform in China， Berkeley： University of California Press，1993.

③ 蔡益群、曾春祥：《中國國家治理邏輯分析的新進(jìn)路——一種規(guī)劃性政治的視角》，《江西理工大學(xué)學(xué)報(bào)》2015年第6期。

④ 王敬堯：《“互動合作”的制度變遷模型——以武漢市江漢區(qū)社區(qū)建設(shè)為例》，《華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會科學(xué)版）2005年第5期。

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作者簡介：謝舜，華中師范大學(xué)社會學(xué)院博士生導(dǎo)師，湖北武漢，430079；廣西大學(xué)公共管理學(xué)院教授，廣西南寧，530004。陳宇，華中師范大學(xué)社會學(xué)院博士研究生，湖北武漢，430079；廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院講師，廣西南寧，530021。

（責(zé)任編輯 劉龍伏）