爾麗綿 ，吳明利 ?，鄭秀麗 ，郭 碩 ，安娜娜 ，丁 妍 ，靳玲瑤 ，李勝棉

（1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 內鏡科；2.消化科，河北石家莊 050010）

神經內分泌腫瘤 （neuroendocrine neoplasms,NENs）是一類起源于胚胎的神經內分泌細胞，具有神經內分泌標記物，能夠產生5-羥色胺代謝產物或多肽激素的腫瘤，可發(fā)生于許多器官，但發(fā)生于十二指腸NENs十分罕見[1]。十二指腸NENs發(fā)病緩慢，雖然組織學上與惡性腫瘤類似，但生物學行為更趨向良性病變，早期無特殊臨床表現，本組對2006年8月～2015年12月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院消化科收治的15例十二指腸NENs行回顧性分析，總結其內鏡表現及臨床特點。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組15例十二指腸NENs患者中男7例、女8例；年齡43～78歲，平均54±10歲。臨床癥狀中上腹部脹痛1例、皮膚鞏膜黃染3例、咽下不順1例、體檢發(fā)現10例。腫瘤直徑0.3～5 cm，其中≤1cm 10例、1～2cm 3例、＞2cm 2例。腫瘤位于十二指腸降部3例、十二指腸壺腹部l例、十二指腸近端即球部和球降交界11例。診斷本組15例均行胃鏡檢查發(fā)現腫物，鏡下表現為黏膜下腫物（見圖1，封底）11例，其中9例為單發(fā)、3例表現為不規(guī)則新生物、1例表現為多發(fā)結節(jié)。本組行胰十二指腸切除術3例、內鏡下切除7例、遠端胃大部切除術1例、放療1例、ERCP支架置入1例、1例未治療復查中、1例失訪。

1.2 病理診斷依據及分級

WHO將胃腸胰腺 NENs（gastroenteropancreatic-neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs）按組織學和增殖活性分為低級別（G1級）、中級別（G2 級）、高級別（G3 級）[1]。 本研究根據該分類和分級方法。突觸素和嗜鉻素A中任1項陽性即診斷為NENs。

2 結果

2.1 隨訪情況

本組隨訪14例，失訪1例，隨訪9個月～7年，中位時間13.5個月。

2.2 病理及臨床一般特征

十二指腸神經內分泌腫瘤多位于十二指腸近段即球部及球降交界處。本組15例病理診斷均為十二指腸NENs，其中2例合并食管癌、1例合并賁門胃體癌。15例病理G分期：G1期10例、G2期2例、G3期3例，其中1例為神經內分泌大細胞型（見表1），腫瘤直徑＜1cm的10例患者中術后病理學檢查未見淋巴結轉移，腫瘤直徑＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰頭及膽總管下段。

2.3 超聲表現

分化較好的十二指腸NENs超聲探查多呈偏低回聲結節(jié)，內部回聲均勻，病灶呈類圓型或橢圓型，邊界清，起源于黏膜下層（見圖2，封底）。

表1 15例十二指腸神經內分泌腫瘤患者的臨床病理資料及預后情況

圖1 胃鏡示十二指腸球部黏膜下腫物。 圖2 神經內分泌腫瘤的超聲內鏡表現。

3 討論

十二指腸神經內分泌腫瘤起源于十二指腸黏膜 Lieberkuhn隱窩深部腸嗜鉻樣細胞（Kulchitsky）”，該細胞來源于胚胎神經嵴，是胃腸道中分布最廣、數量最多的神經內分泌細胞，可以分泌5-羥色胺、組胺、緩激肽、激肽釋放酶和前列腺素等20余種物質，引起皮膚潮紅、腹瀉、腹痛、呼吸困難、心血管異常等臨床綜合征，即類癌綜合征。文獻報道十二指腸NENs類癌綜合征發(fā)生率不足10%[2]。本組15例患者均未出現類癌綜合征的癥狀；十二指腸神經內分泌腫瘤生長緩慢，臨床上主要表現為非特異的消化系統(tǒng)癥狀，不易早期發(fā)現并診斷。最常見的癥狀為上腹部的隱痛或脹痛，且好發(fā)于十二指腸近段[3]，本組15例患者中11例位于十二指腸球部及球降交界即十二指腸近段。出現梗阻癥狀可出現惡心、嘔吐，出血者可伴有黑便。源于壺腹部的NENs極少見，主要表現為黃疸、預后較差，本組1例壺腹部NENs即以黃疸就診，術后因腫瘤復發(fā)死亡，生存期僅6個月。

十二指腸NENs的診斷主要依靠內鏡及影像學檢查。超聲內鏡對十二指腸NENs的定位具有特殊的優(yōu)勢，早期十二指腸類癌EUS聲像圖特征表現為：病灶呈偏低回聲結節(jié)，內部回聲均勻，病灶呈類圓型或橢圓型，邊界清，起源于黏膜下層[4]。術前超聲內鏡檢查可以確定腫瘤的大小、浸潤的深度、周圍鄰近臟器有無侵犯以及周圍有無腫大的淋巴結，對于腫瘤術前分期、臨床選擇治療方式可以提供很好的指導作用，可明確病變浸潤層次更為安全有效的指導內鏡下切除，本組7例患者行鏡下切除術前均經超聲內鏡檢查明確病變深度后治療，手術無并發(fā)癥發(fā)生。近年來通過Ki-67陽性指數及核分裂象數進行對腫瘤增殖活性的評估。參照2010年WHO分類標準及2010NENsS胃腸胰腺NENs的分級建議將十二指腸NENs分為：I級高分化 NENs[G1，分裂指數（/10HPF）＜2，Ki-67指數≤2]；Ⅱ級高分化NENs[G2，分裂指數（/10HPF）2～20，Ki-67 指 數 3～20]； Ⅲ級 NENs[NECG3，分裂指數（/10HPF）＞20，Ki-67 指數＞20]，混合性腺NENs（MANEC）、部位特異性和功能性NENs。I級高分化NENs即以往典型的類癌[5]。國外學者對NENs的生物學行為研究發(fā)現腫瘤直徑＜1cm且分化良好者轉移率為2%，＞1cm者轉移率達15%～25%[6]。而十二指腸乳頭部的NENs，即使腫瘤直徑＜1cm，淋巴結轉移率也接近50%[7]。結合本組情況，腫瘤直徑＜1cm的10例患者中術后病理學檢查未見淋巴結轉移，腫瘤直徑＞2cm的2例患者中均有不同程度侵犯胰頭及膽總管下段。1例直徑為1.5cm十二指腸壺腹部NENs雖無淋巴結轉移亦無浸潤，但術后僅獲得6個月生存期；腫瘤局限于黏膜下層者無淋巴結轉移。上述結果與以往學者研究結果相近。故我們認為若腫瘤直徑≤1cm且術前經超聲內鏡及病理免疫組化分期為G1/G2期者，未見所屬淋巴結或遠隔臟器轉移的NENs可經胃鏡行腫瘤局部切除，術后應每3～6個月行內鏡復查，若內鏡病理檢查發(fā)現腫瘤細胞異型性明顯或腫瘤浸潤脈管、有殘留等應再次行內鏡下擴大切除或外科手術切除；無論腫瘤大小術前經超聲內鏡及病理免疫組化分期為G3期者預后較差，均應行手術切除。內鏡結合超聲內鏡對直徑≤1cm十二指腸G1及G2期腫瘤進行鏡下切除安全有效，提高了患者的術后生活質量，應作為首選。

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