劉杰榮 羅愛(ài)靜 黃攀豪 胡超

摘 要：本文基于藥品的藥理分類知識(shí)和大數(shù)據(jù)方法，運(yùn)用百分位數(shù)法對(duì)某三甲醫(yī)院乳腺癌化療3年出院患者所發(fā)生的藥品費(fèi)用進(jìn)行分析。按照藥理特征確定藥品費(fèi)用參考值范圍，然后由計(jì)算機(jī)程序?qū)π鲁鲈夯颊咚l(fā)生的藥品費(fèi)用進(jìn)行偏離度計(jì)算，對(duì)異常的病例進(jìn)行提示。該計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)對(duì)藥品合理性進(jìn)行初步篩查，為人工進(jìn)行藥品合理性審查提供重要的初期工具。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)；偏離度；百分位算法；合理性評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：TP311.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.004

文章編號(hào)：1006-1959（2018）07-0010-04

An Empirical Study on the Rationality of Cost Screening of Drugs in Hospital with Single Disease Based on Big Data

LIU Jie-rong1，3，LUO Ai-Jing2，3，HUANG Pan-hao2，HU Chao3，4

（1.School of Public Health，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China；

2.Xiangya Third Hospital，Central South University，Changsha 410013，Hunan，China；

3.Central South University Key Laboratory of Medical Information Research Hunan Province Higher Education Institutions，

Changsha 410013，Hunan，China；

4.School of Information Science and Engineering，Central South University，Changsha 410083，Hunan，China）

Abstract：Based on the knowledge of pharmacological classification of drugs and big data's method，this paper analyzes the drug cost of breast cancer patients discharged from hospital for 3 years by using percentile method.According to the pharmacological characteristics，the range of reference value of drug cost was determined，and then the deviation degree of drug cost of new discharged patients was calculated by computer program，and the abnormal cases were prompted.The computer program automatically screen the rationality of drugs，which provides an important initial tool for the artificial examination of drug rationality.

Key words：Big data；Deviation degree；Percentile algorithm；Rationality evaluation

2016年6月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2016]47號(hào)），在意見(jiàn)中明確提出了“推進(jìn)健康醫(yī)療行業(yè)治理大數(shù)據(jù)應(yīng)用”的思路。要求綜合運(yùn)用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源和信息技術(shù)手段，健全醫(yī)院評(píng)價(jià)體系，推動(dòng)深化公立醫(yī)院改革，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源布局[1]。從意見(jiàn)中可以看出，以大數(shù)據(jù)資源與方法為基礎(chǔ)，運(yùn)用信息新技術(shù)是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管和質(zhì)量評(píng)價(jià)，健全對(duì)醫(yī)療、藥品、耗材等收入構(gòu)成及變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)機(jī)制，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的重要途徑。從當(dāng)前實(shí)際情況來(lái)看，“看病難、看病貴”的問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，政府層面一直在推行一系列措施來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的合理增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的合理性一直以來(lái)是住院患者和家屬非常關(guān)心的問(wèn)題[2]。對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)，住院費(fèi)用偏高不但會(huì)造成患者家庭的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能會(huì)引發(fā)患者與醫(yī)院的矛盾。在醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中的藥品費(fèi)用又是住院費(fèi)用的重要組成部分，一般占到總住院費(fèi)用的30%～70%，藥品費(fèi)用發(fā)生的合理性與否也直接影響到整個(gè)住院費(fèi)用高低。為此本文運(yùn)用大數(shù)據(jù)資源與方法，在基本能夠保證治療效果的前提下對(duì)出院診斷為乳腺癌化療的患者在住院期間的藥品費(fèi)用進(jìn)行合理性分析與檢查，以此促進(jìn)臨床更加合理的用藥，這將對(duì)合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)有直接的作用與影響。

1 研究思路

本研究以某三甲醫(yī)院三年所有因乳腺癌化療住院的單病種住院患者的病歷與藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)作為本次藥品費(fèi)用合理性檢查的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)資料，然后運(yùn)用百分位統(tǒng)計(jì)算法[3]確定該類病種住院患者的藥品費(fèi)用合理性篩查算法模型和篩查參數(shù)；再以該病種新近出院患者的藥品費(fèi)用為樣本代入系統(tǒng)中計(jì)算其費(fèi)用與篩查參數(shù)的偏離值，最后計(jì)算樣本的偏離度；如果偏離度越大則說(shuō)明當(dāng)前患者的用藥合理性可能存在可疑的地方，從而由系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生其住院用藥費(fèi)用的合理性檢查定量指標(biāo)，并供人工評(píng)價(jià)提供參考，示意圖見(jiàn)圖1。

在進(jìn)行研究過(guò)程中，本文對(duì)分析數(shù)據(jù)進(jìn)行了如下幾個(gè)方面的假定：①藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)的可比性：同一病種在治療過(guò)程中其所用的藥品是基本相似的，本研究中的乳腺癌化療患者，衛(wèi)生行政部門就治療過(guò)程方面印發(fā)了指導(dǎo)性文件，比如《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)乳腺癌改良根治術(shù)（2012年版）等4個(gè)臨床路徑的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]。那么在同一家醫(yī)院針對(duì)同一病種住院治療時(shí)其藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)的一般會(huì)是相近的，具有一定可比性[4]。②大數(shù)據(jù)方法的相對(duì)性：大數(shù)據(jù)是指相對(duì)一定范圍內(nèi)的所有數(shù)據(jù)或者說(shuō)全體數(shù)據(jù)[5]，并不強(qiáng)調(diào)多而是強(qiáng)調(diào)全體；大數(shù)據(jù)中的“大”是有相對(duì)性的，比如相對(duì)區(qū)域范圍、相對(duì)時(shí)間范圍、相對(duì)研究案例例數(shù)等，美國(guó)醫(yī)師Herbs選擇1966～1969年間在Boston診斷的8例15～20歲年輕女性陰道腺癌病例進(jìn)行研究，由于這情況極為罕見(jiàn)病例，只有8個(gè)病例數(shù)據(jù)，但這8例也是這個(gè)范圍內(nèi)的全體數(shù)據(jù)。那么本文研究的數(shù)據(jù)相對(duì)當(dāng)前醫(yī)院來(lái)說(shuō)代表了全體乳腺癌化療住院病歷，也可以稱之為大數(shù)據(jù)方法。

2 數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

2.1數(shù)據(jù)來(lái)源 本研究選取了湖南省某三甲醫(yī)院2013年到2015年來(lái)因乳腺癌化療住院患者的病歷與費(fèi)用資料，共收集符合單病種要求的病歷1135份，其藥品費(fèi)用集中在4563元到7450元之間，符合正態(tài)分布特征。依據(jù)陳新謙、金有豫、湯光主編的《新編藥物學(xué)（第17版）》按照藥理屬性對(duì)乳腺癌化療的住院患者藥品費(fèi)用進(jìn)行分類，本研究一共分為如下13類，分別是抗微生物類藥物、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、激素類藥物、免疫調(diào)節(jié)類藥物、抗腫瘤類藥物、神經(jīng)系統(tǒng)類藥物、呼吸系統(tǒng)類藥物、消化系統(tǒng)類藥物、循環(huán)類系統(tǒng)類藥物、泌尿系統(tǒng)類藥物、血液系統(tǒng)類藥物、營(yíng)養(yǎng)治療類藥物和其它[6]，并以這13種分類做為本研究的篩查指標(biāo)。

2.2 研究方法

2.2.1基于大數(shù)據(jù)方法及百分位計(jì)算方法確定篩查指標(biāo)參數(shù)值 本研究把1135份病歷的藥品費(fèi)用按照上述分類方法進(jìn)行費(fèi)用分解，然后按照百分位算法對(duì)各類藥品費(fèi)用（比如抗微生物類藥物）進(jìn)行排序，取其位于總?cè)藬?shù)10%位置處的藥品費(fèi)用和位于總?cè)藬?shù)90%的位置處的藥品費(fèi)用，即為該類藥品費(fèi)用的P10和P90。然后依次對(duì)另外12類藥品費(fèi)用計(jì)算出各類藥費(fèi)的P10和P90值，對(duì)1135個(gè)乳腺癌化療出院患者的藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)經(jīng)過(guò)百分位算法處理后確立了分類藥品費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)[7]，計(jì)算公式如下，計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表1。

Pp=Lb+■×i

以上數(shù)據(jù)就是采用大數(shù)據(jù)方法和百分位統(tǒng)計(jì)算法而形成的該醫(yī)院該病種各類藥品費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)的參數(shù)值。百分位數(shù)是一個(gè)界值，其重要的用途是確定醫(yī)學(xué)參考值范圍[3]。

2.2.2基于個(gè)人案例計(jì)算藥品費(fèi)用偏離度 在確定了該病種各類藥品費(fèi)用評(píng)價(jià)指標(biāo)參數(shù)后，本研究繼續(xù)對(duì)該院2016年1月新近出院的乳腺癌化療患者進(jìn)行研究，共有符合乳腺癌化療單病種住院患者27例。按照同樣的藥品分類方法對(duì)其費(fèi)用進(jìn)行了分解，并將其各類藥費(fèi)用與表1中的P90和P10值進(jìn)行比較計(jì)算，產(chǎn)生偏移值。如果該類藥費(fèi)用在P90和P10之間，則認(rèn)為該類藥費(fèi)屬于正常范圍、無(wú)偏離，偏移值為0；如果該類藥費(fèi)大于P90值，則認(rèn)為該類藥的藥費(fèi)超出正常范圍、屬于正偏離，偏移值為當(dāng)前費(fèi)用減P90；如果該類藥費(fèi)低于P10，則認(rèn)為該類藥的藥費(fèi)低于正常范圍、屬于負(fù)偏離，偏移值為當(dāng)前費(fèi)用減P10；然后再對(duì)每例患者的各類藥品費(fèi)用的正偏離和負(fù)偏離藥費(fèi)的絕對(duì)值求和，形成每個(gè)患者的個(gè)人藥品費(fèi)用偏離值。

2.2.3基于案例計(jì)算偏離度 偏離度=個(gè)人藥品費(fèi)用偏離值×100%/平均費(fèi)用。

2.2.4按偏離度排序 在計(jì)算完成27例患者的偏離度后，對(duì)偏離度從大到小進(jìn)行排序，如果偏離度越高，則說(shuō)明當(dāng)前患者的用藥合理性相對(duì)比較差；如果偏離度越小則說(shuō)明用藥合理性相對(duì)較好。

3 數(shù)據(jù)驗(yàn)證結(jié)果

本研究對(duì)新近出院的27例乳腺癌化療患者計(jì)算每人各類藥品的藥品分類費(fèi)見(jiàn)表2，計(jì)算出正偏離藥費(fèi)、負(fù)偏離藥費(fèi)、偏離度，再以偏離度降序進(jìn)行排列。

本研究發(fā)現(xiàn)前4位患者，其住院ID號(hào)為***025、***157、***421、***114偏離度都超過(guò)15%，然后由人工調(diào)出該4份病歷和費(fèi)用資料分析發(fā)現(xiàn)其診斷、費(fèi)用或治療過(guò)程存在著不合理方面。具體情況如下：①其住院ID號(hào)為***025和***421的患者為出院帶藥量超標(biāo)。其出院帶藥費(fèi)存在較大的非乳腺癌化療治療用藥而是營(yíng)養(yǎng)治療類的輔助用藥。不符合出院帶藥的規(guī)定。在湖南省衛(wèi)計(jì)委、民政廳、財(cái)政廳下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范部分新農(nóng)合重大疾病按病種付費(fèi)工作的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》湘衛(wèi)合管發(fā)〔2015〕2號(hào)中規(guī)定乳腺癌常規(guī)化療每療程6500元[8]，雖然這兩個(gè)病例的其總藥費(fèi)并沒(méi)有高出政策標(biāo)準(zhǔn)，但其藥品費(fèi)用存在超范圍用藥的嫌疑。②住院ID為***157和***114，通過(guò)調(diào)用病歷發(fā)現(xiàn)其診斷與用藥不符，根據(jù)實(shí)際治療方案應(yīng)該是消化系統(tǒng)疾病患者而非乳腺癌化療對(duì)象，不能按“乳腺癌常規(guī)化療”的規(guī)定予以支付。③從表2中可發(fā)現(xiàn)，偏離度與藥費(fèi)總額沒(méi)有必然的聯(lián)系，但藥費(fèi)高的患者、如果偏離度在正常范圍內(nèi)，一般可認(rèn)為是病情需要從而發(fā)生費(fèi)用較高。④根據(jù)分析患者病歷資料的結(jié)果，用偏離度小于10%作為正常范圍是可取的，偏離度超過(guò)20%的病例是需要人工分析病歷資料，從而達(dá)到了由系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)出院患者用藥費(fèi)用合理性的初篩，并建立復(fù)核制度，進(jìn)一步證實(shí)藥品費(fèi)用發(fā)生的合理性。

4 結(jié)論

通過(guò)本案例的研究，采用百分位、偏離度等方法對(duì)某病種在大數(shù)據(jù)下的住院藥品費(fèi)用的合理性進(jìn)行篩查，其研究效果初步達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

通過(guò)本研究模型的建立，能夠達(dá)到由計(jì)算機(jī)程序?qū)ψ≡核幤焚M(fèi)用的合理性進(jìn)行初步篩查，其效果與效率在實(shí)際工作中得到了較好的驗(yàn)證，并且在日常工作中能夠通過(guò)調(diào)節(jié)百分位數(shù)或偏離度等參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)藥品合理性篩查的檢測(cè)度和篩查范圍。

百分位數(shù)方法是研究樣本正常分布范圍的統(tǒng)計(jì)方法，其中間部分因不受資料中極端數(shù)據(jù)的影響而有較好的穩(wěn)定性；醫(yī)藥費(fèi)用受個(gè)體差異的影響，離散度大，使用百分位數(shù)來(lái)描述醫(yī)藥費(fèi)用的分布區(qū)間正好可避開(kāi)極端數(shù)據(jù)的影響，能夠較好的為藥品分類費(fèi)用的合理性篩查提供有意義的參數(shù)。

偏離度分析是從處方、醫(yī)囑從發(fā)生的費(fèi)用角度進(jìn)行分析，依據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)文中強(qiáng)調(diào)的提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥一種評(píng)價(jià)[9]要求，采用基于大數(shù)據(jù)和偏離度分析能夠在提供處方治療、促進(jìn)用藥方面提供一種有意義的方法，這個(gè)方法應(yīng)該不局限于處方負(fù)面清單管理，即不僅僅查用藥過(guò)量行為，同時(shí)也在查用藥不足的行為，比如說(shuō)住院患者該用的藥如果沒(méi)有使用，那么同樣也會(huì)出現(xiàn)較大的偏離度，在前面結(jié)果中的第2點(diǎn)就是這方面的驗(yàn)證。這種方式這對(duì)于按病種付費(fèi)的醫(yī)保管理制度有積極的意義。

通過(guò)該案例的研究不但在藥費(fèi)合理性篩查中有積極意義，而且其在診斷費(fèi)篩查、治療費(fèi)篩查中同樣具有積極意義。

5 展望

本研究是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、運(yùn)用藥理學(xué)知識(shí)，以計(jì)算機(jī)為工具等多方面相結(jié)合的一次研究嘗試，通過(guò)研究初步達(dá)到了預(yù)期效果，但是大數(shù)據(jù)研究的路還很長(zhǎng)。當(dāng)前全國(guó)都在積極推進(jìn)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用過(guò)程中，其研究數(shù)據(jù)、方法等可以多種多樣，并且在日趨成熟?？梢钥隙ㄔ诓痪玫膶?lái)，大家一定能夠找到醫(yī)療大數(shù)據(jù)中“芝麻開(kāi)門的鑰匙”，其醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的價(jià)值終將體現(xiàn)。

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收稿日期：2018-2-1；修回日期：2018-3-18

編輯/成森