馬 燕，張長平，劉 瑩

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院藥學部，北京 100069)

門診處方是承載患者用藥信息的重要醫(yī)療文書，關系到患者的用藥安全和治療效果。處方點評是處方調配后的藥物應用評價，是指根據相關的法規(guī)、技術規(guī)范或者事先制訂的規(guī)定和標準，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的合理性(藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用及配伍禁忌等)進行評價，發(fā)現實際存在或者潛在的用藥問題，制訂并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程，是提高臨床合理用藥的重要手段[1]?，F對首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來門診處方進行點評與分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2017年我院門診開具的所有處方(不包括麻醉藥品和精神藥品處方)，共382 756張。

1.2 方法

藥師依據藥品說明書、《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015年版)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《新編藥物學》(17版)及國內外公開出版的醫(yī)藥學專業(yè)書籍等，在發(fā)藥窗口對每張?zhí)幏竭M行實時點評，依據《處方點評管理規(guī)范(試行)》的表格錄入數據，按照規(guī)范中的計算公式進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 處方點評基本情況

382 756張?zhí)幏街校幏狡骄盟幤贩N數為1.75種，注射劑使用率為21.38%，抗菌藥物使用率為3.51%，基本藥物使用率為66.32%，藥品通用名使用率100%，處方平均金額為637.37元。

2.2 不合理處方類型分布

382 756張?zhí)幏街?，合理處?81 632張，處方合理率為99.71%。不合理處方1 124張(存在問題1 169例次)，主要為不適宜處方(占86.40%，1 010/1 169)，其次分別為不規(guī)范處方(占9.67%，113/1 169)、超常處方(占3.93%，46/1 169)，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 我院門診處方點評基本情況

處方基本指標是衡量處方合理性的重要數據。2017年我院門診處方中，處方平均用藥品種數為1.75種，符合世界衛(wèi)生組織針對發(fā)展中國家醫(yī)療機構制定的門診處方平均用藥品種數為1.6～2.8種的要求[2]。注射劑使用率為21.38%，符合醫(yī)療機構注射劑的使用率為13.4%～24.1%的標準[2]?？咕幬锸褂寐蕿?.51%，符合原衛(wèi)生部要求的門診抗菌藥物使用率應低于20%的標準，這與我院是肝病?？漆t(yī)院有關，我院主要應用抗病毒藥和肝病輔助用藥，抗感染藥的應用相對較少。我院自2008年起全部實行電子處方，故處方通用名使用率為100%。處方平均金額為637.37元，這與大多數抗病毒藥價格昂貴有關，而且肝病是慢性病，醫(yī)師開具處方時會適當延長處方用藥時間。本調查結果顯示，我院門診處方基本指標較為合理。

3.2 我院門診不合理處方類型分布

由表1可見，我院門診不合理處方主要為用藥不適宜處方，其中又以適應證不適宜和用法與用量不適宜處方居多，這2個方面是目前我院門診處方存在的主要問題，須重點加以關注和解決。

3.2.1 不規(guī)范處方：2017年我院門診不規(guī)范處方中，用法與用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的處方最多，其他包括缺少醫(yī)師簽名或處方中未寫臨床診斷以及藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名。例如，醫(yī)師在給患者開具胰島素的處方中寫“遵醫(yī)囑”或寫“PRN”，使患者不明確胰島素的具體用法，不利于控制血糖，嚴重時有可能危及生命。我院皮膚感染門診廣泛使用鹽酸伐昔洛韋分散片治療生殖器皰疹，該藥說明書中的用法與用量為1次0.3 g，1日2次，餐前空腹服用；而美國疾病控制與預防中心的生殖器皰疹治療指南中指出，應用伐昔洛韋治療生殖器皰疹的劑量為1次0.5 g，1日2次或1次1 g，1日1次[3]。我院鹽酸伐昔洛韋分散片的規(guī)格為0.3 g/片，故醫(yī)師開具的處方用法通常為1次0.6 g，1日2次，該用法超出藥品說明書的使用范圍，需要醫(yī)師再次簽名。杜絕不規(guī)范處方的發(fā)生需要醫(yī)師在開具處方時細心認真，不要有缺項漏項。

3.2.2 用藥不適宜處方：(1)適應證不適宜。例如，孟魯司特鈉片的適應證為哮喘的預防和長期治療，而處方中的診斷為“咳嗽”。孟魯司特鈉為高效的白三烯(leukotrienes，LT)受體拮抗劑，LT是導致哮喘的主要炎性介質之一[4]，而孟魯司特鈉治療咳嗽的病因不明，故診斷為“咳嗽”而開具孟魯司特鈉視為不合理處方。(2)遴選藥品不適宜。例如，處方中的診斷為“發(fā)熱”，開具阿司匹林腸溶片，規(guī)格為100 mg，用法為1日1次，1次1片。阿司匹林是最早發(fā)現的乙酰水楊酸類藥物之一，藥理作用為解熱、鎮(zhèn)痛及抗凝等[5]，劑量為100 mg的阿司匹林主要具有抗凝作用，用于解熱鎮(zhèn)痛的劑量應為500 mg，故診斷為“發(fā)熱”而開具規(guī)格為100 mg的阿司匹林片1日1次，1次1片應視為不合理處方。目前并不常用阿司匹林退熱，可以選用對乙酰氨基酚或布洛芬對癥處理。(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜。例如，聚乙二醇干擾素α-2 a注射液(派羅欣)為長效干擾素，用法應為1周1次，皮下注射，不應為肌內注射。因為該藥皮下注射后能緩慢吸收，藥效可維持1周，如果采用肌內注射，則會加快藥物的吸收，達不到預期的治療效果。發(fā)生上述問題的原因可能與醫(yī)師錄入處方時對藥物用法的選項選擇錯誤，沒有認真審核有關。(4)用法與用量不適宜。例如，診斷為“鼻竇炎”，開具阿奇霉素分散片，規(guī)格為0.25 g，用法為1日3次，1次0.25 g。阿奇霉素的正確用法應為3 d療法或5 d療法，即1日1次，1次0.5 g(2片)，連續(xù)服用3 d；或者首日服用0.5 g(2片)，第2—5日1日1次，1次0.25 g(1片)。再如，心絞痛患者使用速效救心丸，用法應為含服，以快速起效達到迅速緩解心絞痛的目的，而處方中出現口服的用法，若單純口服該類藥物會影響其吸收速度和生物利用度[6]。(5)聯合用藥不適宜。例如，頭孢克肟與阿莫西林聯合治療上呼吸道感染，兩者均屬于β-內酰胺類抗菌藥物，作用機制相同，聯合用藥不能增加療效，反而會因競爭作用靶位而降低抗菌療效。(6)重復用藥。例如，診斷為“發(fā)熱”，處方

同時開具了布洛芬緩釋膠囊和對乙酰氨基酚混懸滴劑。布洛芬緩釋膠囊屬于非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，對乙酰氨基酚混懸滴劑屬于單純的解熱鎮(zhèn)痛類藥物，兩者藥理作用相似，聯合應用屬于重復用藥，不能增加療效，反而會增加胃腸道不良反應[7]。為避免用藥不適宜處方的發(fā)生，醫(yī)師應熟練掌握藥物的分類、適應證及用法與用量等，開具處方時應細心認真，藥師也應嚴格把關。

3.2.3 超常處方：(1)無適應證用藥。例如，診斷為“上呼吸道感染”，處方開具頭孢呋辛酯片，規(guī)格為0.25 g/片，口服，1日2次，1次1片。90%的上呼吸道感染為病毒所致，只有極少數的患者為細菌感染，若無細菌感染指征，無需應用抗菌藥物[8-9]。(2)無正當理由超說明書用藥。例如，診斷為“結膜炎、巨細胞病毒感染”，需要散瞳，處方開具注射用更昔洛韋(50 mg)，用法為“沖洗”，而該藥說明書中的用法為靜脈滴注；某患者行膀胱鏡檢查，處方開具注射用鹽酸吡柔比星(10 mg)，用法為“沖洗”，而該藥說明書中的用法為動脈、靜脈或膀胱內注射，上述情況均屬于超說明書用藥。

本調查結果顯示，我院門診處方還存在很多不合理的地方，還需不斷改進：(1)改進處方點評的模式。應加強審方中心的建設，加強醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，設置每種藥品的用法、用量、給藥途徑、給藥頻次及配伍禁忌等，對不合理處方給予預警提示，顯示相關的提醒及合理化的建議，保證交到患者手中的處方是合理的[10-11]。(2)加強處方的管理工作，完善處方點評制度。處方是醫(yī)師對患者進行臨床用藥的重要依據，具有法律效力[12]。醫(yī)院藥學部門應開展處方點評工作，定期將點評結果進行匯總分析，及時通過院內網站和醫(yī)院藥訊等渠道通報給醫(yī)師，同時將問題上報給相關職能部門，并與醫(yī)師的績效考核掛鉤[13]。(3)醫(yī)師和藥師都應加強業(yè)務學習，提高業(yè)務水平；醫(yī)院應對醫(yī)師和藥師進行定期培訓，藥師與醫(yī)師之間也應加強互相交流[14]，以保證患者用藥安全、有效、經濟。(4)臨床藥師深入臨床，定期將處方點評結果進行匯總，發(fā)現問題及時反饋給臨床醫(yī)師，以保證臨床用藥的合理性。

[1]衛(wèi)生部.關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號.2010-02-10.

[2]廖音，史麗敏.我院2011—2013年處方點評結果分析[J].中國藥房，2015，26(11)：1479-1481.

[3]柯吳堅，楊斌.2015年美國CDC生殖器皰疹治療指南解讀[J].中國皮膚性病學雜志，2016，30(5)：530-533.

[4]楊麗麗，顧東明，俞杰，等.富馬酸酮替芬聯合孟魯司特鈉治療兒童咳嗽變異性哮喘的臨床觀察[J].中國藥房，2016，27(32)：4544-4546.

[5]申南，李光輝，張為遠.小劑量阿司匹林預防妊娠期高血壓疾病研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29(7)：587-589.

[6]王繼宏.北京市密云區(qū)婦幼保健院門診處方點評及不合理用藥分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2016，16(2)：259-262.

[7]陳燦，馬麗萍，吝戰(zhàn)權，等.北京大學首鋼醫(yī)院247例處方錯誤分析及防范措施[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2016，16(1)：98-100.

[8]臺磊.898張門診抗菌藥物處方點評與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17(11)：1580-1584.

[9]嚴旭亮，曾巧英，王繡玫.2400張門診處方點評與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2017，17(8)：1137-1139.

[10] 張艷華，趙慶軍.2012年門診抗菌藥物不合理處方分析[J].北京醫(yī)學，2015，37(1)：76-77.

[11] 尚叢笑，吳顯珍.北京市某縣19家一級醫(yī)院門診處方點評及用藥分析[J].中國藥業(yè)，2016，25(1)：86-89.

[12] 許晶盈，藺爽，車燚.2015年我院門急診處方點評與分析[J].中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2016，14(20)：33-34.

[13] 原紅果.我院2015年門診處方點評匯總分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(19)：4-5，7.

[14] 張力.我院門診藥房處方點評與分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9(13)：7-9.