顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐超 彭定偉 涂悅 張賽

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，交通事故和高處墜落導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）的發(fā)生率逐年升高。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國每年有超過一百萬人罹患TBI[1]。在我國，從2006年1月至2013年12月，共93 793人死于TBI[2]。多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷[3]。盡管急救技術(shù)和設(shè)備快速發(fā)展，傷情評(píng)估方法不斷改進(jìn)，救治水平不斷提高，但是由于多發(fā)傷傷情復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)、多臟器，病情進(jìn)展迅速，患者急診就診時(shí)往往已出現(xiàn)嚴(yán)重休克和器官衰竭，因此其死亡率仍居高不下。嚴(yán)重多發(fā)傷救治的主要原則是快速、就近、平穩(wěn)和多學(xué)科救治。從院前急救到全身性并發(fā)癥的管理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。成功的多發(fā)傷救治要求在“黃金一小時(shí)”，即在創(chuàng)傷發(fā)生后的1 h到達(dá)手術(shù)室，采用損傷控制性手術(shù)（damage control operation，DCO）理念，進(jìn)行確定性處置，避免原發(fā)傷情惡化或發(fā)生二次損傷，盡快糾正休克，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[4,5]。對(duì)于合并TBI的多發(fā)傷患者的救治，如何及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估顱內(nèi)病情變化，進(jìn)而確定手術(shù)優(yōu)先級(jí)、管理顱內(nèi)病變導(dǎo)致的并發(fā)癥是院內(nèi)救治過程中面臨的重大難題?，F(xiàn)將武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)危重癥科成功救治的1例TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷病例報(bào)道如下。

病例資料 男性，18歲，主因“外傷后意識(shí)不清40 min”于2016年6月10日收治于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)重癥科。患者入院前40 min于約9 m高處墜落，傷后意識(shí)不清，伴口腔、雙側(cè)鼻腔、左側(cè)外耳道流血及全身多處外傷。入院查體：體溫36℃，心率122次/min，呼吸20次/min，血壓 70/46 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；GCS 評(píng)分：3 分；簡明損傷評(píng)分：頭部5分，胸部4分，腹部6分，四肢3分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分：75分；雙側(cè)瞳孔直徑：6 mm∶6 mm，直接、間接光反射消失。急診頭部CT（圖1A）提示：左側(cè)額部硬膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣、顱骨多發(fā)骨折（額骨、雙側(cè)顳骨、蝶骨、篩骨、眼眶壁、鼻骨、上頜骨額突、上頜竇壁、右側(cè)顴弓骨折）。胸、腹部CT提示：雙肺挫傷、肝挫裂傷；腹腔積血、積液；右側(cè)髂骨骨折，盆腔積血、積液。左上肢可見多處皮膚裂傷、活動(dòng)性出血，左前臂遠(yuǎn)端、右腕部腫脹畸形；X線提示：雙側(cè)尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，右側(cè)尺骨鷹嘴骨折?；?yàn)結(jié)果：血?dú)夥治觯篜H：7.188，血清鉀離子濃度：2.8 mmol/L；凝血：凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）：18 s，血漿凝血酶原時(shí)間：20.8 s，活化部分凝血活酶時(shí)間：45.1 s，纖維蛋白原：1.04 g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.79；結(jié)合血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）提示：創(chuàng)傷性凝血病，嚴(yán)重代謝性酸中毒，低鉀血癥（圖2A）。

入院后急診行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，局麻下行“側(cè)腦室穿刺引流”并監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），初壓：24 mmHg。在擴(kuò)容、升壓、糾正低血容量性休克及創(chuàng)傷性凝血病的同時(shí)，于全麻下行“剖腹探查術(shù)+脾切除術(shù)+肝臟破裂修補(bǔ)術(shù)”及“全腦血管造影術(shù)+右側(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺覆膜支架封堵術(shù)”（圖3）。術(shù)中診斷：肝破裂、脾破裂、腹膜后血腫、胰腺挫傷、胃挫傷、膽囊挫傷、肝十二指腸韌帶血腫、腹腔積血；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、左側(cè)硬腦膜中動(dòng)脈硬腦膜瘺、左側(cè)大腦前動(dòng)脈明顯向右側(cè)移位。術(shù)后TEG（圖2B）提示纖維蛋白原功能嚴(yán)重降低。緊急輸注纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿，改善凝血功能。ICP監(jiān)測(cè)提示波動(dòng)于37～43 mmHg，并有繼續(xù)增高的趨勢(shì)，考慮顱內(nèi)血腫體積增大，急查頭部CT（圖1B）提示：左側(cè)額顳部及右額部硬膜外血腫較前增多，腦挫裂傷、腦疝形成。遂于全麻下行“去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)血腫清除術(shù)+顱底修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)后復(fù)查頭部CT（圖1C）：雙額去骨瓣減壓術(shù)后，中線居中；次日復(fù)查胸、腹部CT提示：雙肺挫傷、炎癥，胸腔積液，右肺不張；肝破裂修補(bǔ)術(shù)后、脾切除術(shù)后改變，肝右葉可見液性占位，行氣管切開及胸腔閉式引流術(shù)。治療期間出現(xiàn)低鉀血癥、應(yīng)激性潰瘍、貧血、血小板減少癥、低蛋白血癥、肝功能不全、接觸性皮炎，給予營養(yǎng)支持、抗炎、抗感染等對(duì)癥治療。2017年11月3日行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后皮下積液明顯改善，患者恢復(fù)良好，遺留右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷。2016年12月3日患者出院，出院時(shí)神清語利，遵囑活動(dòng)。隨訪至今，患者生活自理，回歸社會(huì)情況良好，仍遺留右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

討論 TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷往往傷情復(fù)雜，累及多系統(tǒng)、多臟器，傷情進(jìn)展迅速，情況緊急、救治難度極高，使臨床工作面臨巨大的挑戰(zhàn)。多發(fā)傷患者的救治涉及院前急救、傷情評(píng)估與診斷、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)搶救和繼發(fā)性損傷管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，需要多學(xué)科協(xié)作，共同參與救治。我國大部分地區(qū)尚未建立成熟的創(chuàng)傷中心，對(duì)多發(fā)傷患者的救治多以急診科和重癥醫(yī)學(xué)科為依托，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。這種診療模式在一定程度上增加了漏診和診斷延遲的可能性，使多發(fā)傷患者只能在科室配備完善、綜合救治實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)療中心得到及時(shí)有效的救治。此外，由于TBI是導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷患者死亡的主要因素，而且TBI患者管理十分復(fù)雜，需要神經(jīng)重癥團(tuán)隊(duì)對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)及臟器功能進(jìn)行全面評(píng)估[6]。因此，對(duì)于入院即存在意識(shí)障礙或明確TBI的多發(fā)傷患者，應(yīng)由訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科或創(chuàng)傷外科團(tuán)隊(duì)接診，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)重癥專家現(xiàn)場指導(dǎo)并參與救治全過程、進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)；同時(shí)，參考當(dāng)前神經(jīng)重癥的管理模式，簡化院前急救、急診、手術(shù)室到NICU的流程，盡可能地提高救治效率，使患者獲益。當(dāng)前影像技術(shù)的發(fā)展大大提高了多發(fā)傷的診斷水平，并且縮短了診斷時(shí)間，降低了漏診率，對(duì)于提高患者的生存率、改善預(yù)后具有重要的意義。早期行全身CT掃描有助于快速明確多發(fā)傷患者全身損傷情況，是必不可少的檢查項(xiàng)目[7]。本次報(bào)道的病例中，急診行全身CT檢查是明確創(chuàng)傷部位、評(píng)估傷情、制定救治方案的關(guān)鍵。同時(shí)，后期動(dòng)態(tài)評(píng)估患者傷情變化時(shí)，結(jié)合ICP動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)和體征變化，采用移動(dòng)CT檢查能夠明確顱內(nèi)病變的進(jìn)展情況，減少了患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及檢查過程對(duì)患者的刺激和損傷。特別要指出，對(duì)于TBI患者，尤其是伴發(fā)顱底骨折的患者，由于顱腔內(nèi)面凹凸不平，腦表面血管走行于各種溝、孔之間，在受到外力作用時(shí)，腦表面血管常常受累，據(jù)報(bào)道，TBI合并腦血管損傷的發(fā)生率約為9.2%[8]。急診行全腦血管造影術(shù)有助于找到進(jìn)展性顱內(nèi)出血和嚴(yán)重口鼻出血的責(zé)任血管，從而及時(shí)有效控制出血，避免由于過度出血引起血管痙攣、血栓形成以及由于灌注不足導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，提高救治成功率。同時(shí)，全腦血管造影對(duì)診斷創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤和創(chuàng)傷性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞具有較高的價(jià)值，值得在救治TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷中推廣[9,10]。

圖1 顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者頭部CT檢查

圖2 顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者開腹手術(shù)前后血栓彈力圖

圖3 顱腦創(chuàng)傷合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者手術(shù)前后行全腦血管造影術(shù)影像資料

進(jìn)行創(chuàng)傷診斷評(píng)估的同時(shí)開始搶救，積極維持氣道通暢、開通靜脈通路及心肺復(fù)蘇以維持患者生命體征。TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者常伴有活動(dòng)性出血和低血容量性休克，除了擴(kuò)容、液體復(fù)蘇外，還要及時(shí)找到出血部位并徹底止血。當(dāng)前多發(fā)傷的救治中遵循DCO原則，將快速控制威脅生命的病灶作為首要任務(wù)，不惜采取擴(kuò)大切口，以最快速度顯露責(zé)任病灶（如血管破裂、實(shí)質(zhì)臟器損傷等）并進(jìn)行有效的處理。研究表明，DCO能夠顯著降低TBI患者急診手術(shù)的死亡率[11]。對(duì)TBI患者實(shí)施DCO時(shí)，監(jiān)測(cè)和控制ICP至關(guān)重要。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP可及時(shí)預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)由于高顱壓引起的腦灌注不足、持續(xù)腦水腫和腦疝的形成，從而為搶救贏得時(shí)間[12]。根據(jù)美國《嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷治療指南 （第四版）》建議，ICP應(yīng)維持在22 mmHg 以下，腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）應(yīng)維持在60～70 mmHg；同時(shí)，如果患者年齡是15～49歲或>70歲，應(yīng)維持收縮壓>110 mmHg；對(duì)于嚴(yán)重TBI患者，ICP持續(xù)升高，則推薦行大范圍的額顳葉去骨瓣減壓[13]。本例多發(fā)傷患者的早期救治中，肝脾破裂出血是引起休克的主要原因，并且仍存在活動(dòng)性出血點(diǎn)，處置腹部創(chuàng)傷是首要任務(wù)，但是不能忽視TBI的快速進(jìn)展?；颊逫CP初壓為24 mmHg，尚可以進(jìn)行保守治療；但隨后ICP持續(xù)增高，提示病情進(jìn)展迅速，很可能存在活動(dòng)性出血；持續(xù)增大的血腫很快會(huì)引起腦疝，危及生命，必須立即行開顱手術(shù)。ICP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能夠追蹤患者顱內(nèi)傷情進(jìn)展，及時(shí)準(zhǔn)確地提供診斷必要信息，靶向管理顱內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)，為個(gè)體化、精準(zhǔn)化救治提供依據(jù)，避免反復(fù)多次的CT檢查導(dǎo)致病情延誤[14]。因此，第一時(shí)間行側(cè)腦室穿刺術(shù)是本例多發(fā)傷患者救治成功的重要因素之一。腦室外引流和高滲性脫水等治療釋放了顱內(nèi)部分壓力，減輕了顱內(nèi)血腫對(duì)生命體征的影響，為腹部手術(shù)和顱內(nèi)二次手術(shù)爭取了時(shí)間。這種處理符合DCO原則，使TBI合并多發(fā)傷患者得到及時(shí)、精準(zhǔn)的治療，提高了患者的生存率。

此外，嚴(yán)重多發(fā)傷常繼發(fā)多種嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥。糾正嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)是多發(fā)傷患者救治的另一大難題，關(guān)系到急診手術(shù)能否安全進(jìn)行。多臟器損害破壞了人體各項(xiàng)機(jī)能，導(dǎo)致免疫屏障破壞、電解質(zhì)紊亂、全身炎癥反應(yīng)加劇，加上早期休克造成的灌注不足，極易誘發(fā)低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙，即“致命三聯(lián)征”。全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭、創(chuàng)傷性凝血病和嚴(yán)重的感染是導(dǎo)致多發(fā)傷患者死亡的主要并發(fā)癥[15,16]。其中，創(chuàng)傷性凝血病在TBI患者中發(fā)病率極高。在兒童TBI患者中，凝血障礙的發(fā)生率約為34.2%[17]。在成人TBI患者當(dāng)中，凝血病的發(fā)生率約為42%，而合并凝血病的TBI患者死亡率高達(dá)45.5%[18]。創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率與損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，合并多發(fā)傷的TBI患者較單一損傷患者發(fā)生凝血病的幾率更高[19]。嚴(yán)重的凝血功能障礙是急診手術(shù)的禁忌。目前診斷創(chuàng)傷性凝血病尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴傳統(tǒng)的凝血檢查，如凝血時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和TEG等。TEG能夠反映凝血系統(tǒng)的全貌，明確出現(xiàn)凝血障礙的原因，如血小板功能障礙、凝血因子缺乏和纖維蛋白原缺乏等。研究表明，在TEG指導(dǎo)下有目的的糾正凝血異常能夠顯著降低創(chuàng)傷患者的死亡率。本例患者術(shù)前進(jìn)行TEG檢查，并有針對(duì)性的輸注凝血因子、血小板和纖維蛋白原等血液制品改善凝血狀況，維持血壓穩(wěn)定，降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，為急診手術(shù)安全提供保障。

在TBI合并多發(fā)傷患者的救治中，對(duì)患者生命體征、ICP和凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，積極開通靜脈液路，糾正休克和凝血障礙，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)應(yīng)該是同時(shí)進(jìn)行、相輔相成的，任何環(huán)節(jié)的延誤都可能導(dǎo)致?lián)尵鹊氖?，不能顧此失彼，這對(duì)神經(jīng)外科或創(chuàng)傷外科團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求。

TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者病情危重，救治難度大，需要建立以神經(jīng)重癥科為主、多學(xué)科聯(lián)合的救治團(tuán)隊(duì)，按照DCO原則，采用快速、準(zhǔn)確的影像診斷技術(shù)實(shí)時(shí)追蹤病情進(jìn)展，及時(shí)有效的評(píng)估和處理原發(fā)傷情。在救治中，應(yīng)用DSA明確TBI導(dǎo)致的顱內(nèi)血管病灶位置，精準(zhǔn)施治，及時(shí)有效地控制進(jìn)展性出血，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行目標(biāo)靶向管理，特別是對(duì)ICP、CPP進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；并在充分止血、維持容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的基礎(chǔ)上，以TEG為導(dǎo)向糾正創(chuàng)傷性凝血障礙以提高合并TBI合并嚴(yán)重多發(fā)傷的救治成功率。

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