繆小惠，周潘宇，吳江紅，夏德萌，任麗，許碩貴

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 影像科,上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 急診科)

小腸作為人體最重要的消化器官，位置深、長(zhǎng)度長(zhǎng)、走行盤(pán)亙迂曲，常規(guī)影像檢查手段對(duì)小腸相關(guān)疾病診斷的敏感性與特異性往往不理想[1-2]。隨著CT技術(shù)的迅速發(fā)展，其在小腸檢查方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院影像科采取改良式小腸三維CT的檢查手段，提高了腸道疾病診斷定位的準(zhǔn)確性與敏感性[3]。但部分患者在小腸三維CT檢查過(guò)程中，由于準(zhǔn)備工作不充分、心理恐懼緊張等，無(wú)法順利完成檢查，影響了疾病的診治[4]。2016年1-12月，本課題組對(duì)在海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院行小腸三維CT檢查的59例患者予以以精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2016年1-12月在海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院行小腸三維CT檢查的118例患者為研究對(duì)象，其中男63例，女55例，年齡18～71歲，平均(42.3±4.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不同程度的腹痛、腹瀉等消化道癥狀，未完全明確臨床診斷；(2)為初次行小腸三維CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者；(3)碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性患者；(4)合并精神疾病或溝通極困難的患者。

118例患者均存在腹痛、腹瀉等消化道癥狀，其中疑似克羅恩病者28例、潰瘍性結(jié)腸炎者17例、P-J綜合征(黑斑息肉病)者8例、腸梗阻者12例、無(wú)明顯誘因腹痛者9例、無(wú)明顯原因腹瀉者33例、小腸腫瘤者11例。按入院先后將118例患者分為觀察組和對(duì)照組各59例，兩組患者的性別、年齡、文化程度、病程等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并由患者本人或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意書(shū)，報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 檢查前24 h，患者的早、中餐予少渣半流質(zhì)飲食，晚餐予流質(zhì)飲食(禁食奶制品)，檢查當(dāng)天禁食；檢查前3～4 h，先口服50%硫酸鎂50 ml及溫水250 ml，然后于90～120 min內(nèi)喝完2000 ml溫水，將腸道徹底排空清潔；檢查前30 min口服等滲2.5%甘露醇溶液1500～1800 ml，分3次喝完，使小腸充分充盈；肌注鹽酸山莨菪堿注射液(654-2)10 mg，開(kāi)塞露1支納肛，再次進(jìn)行腸道清潔。注射對(duì)比劑前應(yīng)向患者詳細(xì)說(shuō)明注射的必要性和作用原理等，并讓其簽署知情同意書(shū)。采用德國(guó)Siemens Sensation Cardiac 64層掃描儀，患者在檢查艙內(nèi)進(jìn)行CT掃描的過(guò)程中，使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射對(duì)比劑碘帕醇注射液(碘必樂(lè)370 mg/ml)，總量約100 ml，流速為4 ml/s，掃描儀工作模式設(shè)置為智能觸發(fā)掃描模式。掃描前，患者取右側(cè)臥位，采用自制結(jié)腸充氣裝置，肛門(mén)注氣約1000 ml，先常規(guī)平掃定位影像，根據(jù)大腸充氣情況動(dòng)態(tài)調(diào)整直至腸道充氣滿意，囑患者自主控制、勿將氣體排出；而后改取仰臥位，先行全腹部及盆腔平掃，后采用團(tuán)注法行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 由放射科工作人員幫助患者完成檢查前準(zhǔn)備工作。先進(jìn)行檢查前常規(guī)宣教，主要告知檢查的大致流程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、相關(guān)注意事項(xiàng)等，而后按照常規(guī)檢查流程協(xié)助患者完成檢查。

1.2.2.2 觀察組 由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括：(1)心理護(hù)理?；颊呷肟频怯浵嚓P(guān)信息后，由專職護(hù)理人員接待患者，與患者主動(dòng)交談，詢問(wèn)其病情及相關(guān)病史，以便建立良好的護(hù)患關(guān)系；向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，解釋小腸三維CT檢查的必要性，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；讓患者做好心理應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，充分表達(dá)內(nèi)心的想法，耐心答復(fù)患者的疑問(wèn)，以緩解其焦慮、不安等不良情緒。(2)檢查流程指導(dǎo)。首先在檢查前先告知患者可以深呼吸等方式促使緊張心態(tài)緩和，若如無(wú)明顯改善、甚至不適感加重，則可通過(guò)揮手等動(dòng)作示意護(hù)理人員。以便護(hù)理人員密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，從而及時(shí)幫助患者保持鎮(zhèn)靜、維持心率平穩(wěn)。同時(shí)要向患者詳細(xì)宣教對(duì)比劑在機(jī)體內(nèi)殘留的危害，叮囑患者在本檢查結(jié)束后的24 h時(shí)間窗內(nèi)，務(wù)必大量飲水，以加速對(duì)比劑排泄、減少對(duì)比劑的腎功能損害。接著根據(jù)檢查需要，協(xié)助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，并給予安慰和解釋；同時(shí)幫助患者緩解緊張情緒，指導(dǎo)其張口呼吸，放松肛門(mén)，讓其通過(guò)鼻腔緩慢吸入空氣，并通過(guò)口腔緩慢呼出，放松腹部及全身肌肉，以減輕不適；患者肛門(mén)注入空氣時(shí)，注意詢問(wèn)其腹脹程度，向患者說(shuō)明注入空氣的重要性，指導(dǎo)患者緊縮肛門(mén)，囑咐患者在檢查結(jié)束前不能排氣；同時(shí)，可選擇患者感興趣的話題與其交談，以分散其注意力，緩解恐懼心理[5-6]。檢查開(kāi)始后，密切監(jiān)測(cè)患者在影像艙內(nèi)表現(xiàn)，若出現(xiàn)抽搐、焦躁、異常活動(dòng)等不良反應(yīng)或其他異?，F(xiàn)象時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即停止注射，并通知影像學(xué)技師終止相關(guān)檢查流程，第一時(shí)間進(jìn)入檢查室內(nèi)檢查患者情況、積極對(duì)癥處理。最后，在檢查結(jié)束后，護(hù)理人員與技師確認(rèn)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)已暫停、并于第一時(shí)間進(jìn)入檢查室，詢問(wèn)并檢查患者有無(wú)不適或不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)存在異常狀況，指引患者在檢查室外候診區(qū)靜坐休息，待30 min后再次檢查評(píng)估，確認(rèn)無(wú)任何主觀不適或不良反應(yīng)后，再拔除靜脈留置管。(3)并發(fā)癥的護(hù)理。告知患者，對(duì)比劑被推注進(jìn)入靜脈的瞬間，可能出現(xiàn)的一些生理反應(yīng)都是正常的，如注射局部皮膚灼熱感或膀胱憋尿產(chǎn)生尿意等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圖像質(zhì)量，采用影像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)法[7]，根據(jù)設(shè)定的圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算位于不同得分檔次患者的例數(shù)，分別計(jì)算各檔次例數(shù)占總數(shù)的百分比，比較兩組所得的影像學(xué)檢查結(jié)果的優(yōu)劣。選擇兩位同年資的資深影像科專科醫(yī)生，分別對(duì)檢查圖像進(jìn)行獨(dú)立觀察及評(píng)價(jià)，若雙方意見(jiàn)有分歧時(shí)，通過(guò)交流討論，達(dá)成一致評(píng)分。圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①圖像總體顯示模糊、關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)雜亂，無(wú)法進(jìn)行影像學(xué)診斷的為第1檔、評(píng)1分；②圖像總體顯示一般，關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)可辨別，但勉強(qiáng)能滿足影像學(xué)診斷需求的為第2檔，評(píng)2分；③圖像總體顯示效果尚可，關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)稍模糊，但可較好滿足影像學(xué)診斷需求的為第3檔，評(píng)3分；④圖像總體顯示效果良好，關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)清晰，能充分滿足影像學(xué)診斷需求的為第4檔，評(píng)4分。(2)焦慮評(píng)分，采用焦慮自評(píng)量表(self—rating anxiety scale，SAS)[8]，SAS共20個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分制計(jì)分，1分為很少有；2分為有時(shí)有；3分為大部分時(shí)間有；4分為絕大多數(shù)時(shí)間有。將20道題目的得分相加得總分，標(biāo)準(zhǔn)分(Y=總分×1.25后取整),得分>50分有焦慮傾向，分值越高，焦慮傾向越明顯。(3)患者滿意度，比較兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。采用患者護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷[9]，內(nèi)容包括感知質(zhì)量、患者預(yù)期、疾病壓力、患者抱怨、患者忠誠(chéng)等5個(gè)方面共20道題，總分100分，得分>90分為滿意，>80～90分為比較滿意，>70～80分為一般，≤70分為不滿意，得分越高，滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者掃描圖像質(zhì)量的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者的掃描圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-2.06,P<0.05),具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者掃描圖像質(zhì)量的比較[n(%)]

U=-2.06,P<0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的SAS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS評(píng)分的比較分)

2.3 兩組患者滿意度的比較 結(jié)果顯示，觀察組患者護(hù)理服務(wù)的滿意度得分為(95.41±8.21)，與對(duì)照組患者比較[(82.51±9.12)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.32，P<0.05)。

3 討論

3.1 小腸三維CT成像技術(shù)的優(yōu)勢(shì) 小腸三維CT成像是目前較為先進(jìn)的一種影像學(xué)技術(shù)，其應(yīng)用多排CT(4排以上)與相應(yīng)軟件，對(duì)小腸、結(jié)腸薄層進(jìn)行掃描，并結(jié)合掃描后的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行三維重建，從而在較大范圍內(nèi)顯示小腸和結(jié)腸的結(jié)構(gòu)性病變。相對(duì)而言，膠囊內(nèi)鏡技術(shù)存在移動(dòng)不可控性的缺點(diǎn)；常規(guī)的纖維鏡則存在影像視野的局限性，其通過(guò)障礙的病灶時(shí)僅能顯示病灶的近端，而且無(wú)法評(píng)價(jià)腔外解剖與病變[10]。而小腸三維CT成像技術(shù)通過(guò)充分的腸道準(zhǔn)備及完備的軟件數(shù)據(jù)重建技術(shù)，可以從任意的角度和方位觀察病灶,并能從腸道的狹窄、梗阻處兩端對(duì)腸腔的解剖和病變進(jìn)行觀察,顯示病變部位和大小的可靠性較強(qiáng)，同時(shí)能提供腔內(nèi)腔外的情況，獲得的數(shù)據(jù)定位準(zhǔn)確、可反復(fù)觀察。

3.2 精細(xì)化護(hù)理的重要性 為了獲得更好的小腸三維CT成像效果，檢查前對(duì)患者進(jìn)行充分的護(hù)理準(zhǔn)備至關(guān)重要。精細(xì)化護(hù)理是基于精細(xì)化管理這一經(jīng)濟(jì)管理學(xué)概念的新的醫(yī)學(xué)護(hù)理管理方法。精細(xì)化管理強(qiáng)調(diào)的是以科學(xué)管理為基礎(chǔ)，以精與細(xì)為特征，努力以最優(yōu)化的手段與方法實(shí)現(xiàn)最理想的結(jié)果[11]。而精細(xì)化護(hù)理則強(qiáng)調(diào)“一切以患者為中心”的服務(wù)理念，通過(guò)明確制度職責(zé)與操作技術(shù)流程，通過(guò)操作示范、反復(fù)演練提高技能水平，在護(hù)理工作開(kāi)展的過(guò)程中實(shí)時(shí)收集反饋信息，并根據(jù)反饋信息提出整改方案、改進(jìn)不足，通過(guò)以上各個(gè)環(huán)節(jié)的環(huán)環(huán)相扣、緊密銜接、并融入到日常護(hù)理工作每個(gè)細(xì)節(jié)之中，使護(hù)理工作質(zhì)量更加優(yōu)化，護(hù)理人員的服務(wù)質(zhì)量不斷提高，將更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供給每一個(gè)患者，切實(shí)提高患者滿意度[12-13]。

3.3 精細(xì)化護(hù)理的有效性 本次研究結(jié)果顯示，對(duì)觀察組患者進(jìn)行了精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，患者的滿意度明顯提升，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組患者(均P<0.05)，說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理在臨床護(hù)理工作中能夠更好地滿足患者的需求。因此，在大型特殊設(shè)備，如CT、MRI、PET-CT等的檢查過(guò)程中，尤其要注重對(duì)患者進(jìn)行綜合的精細(xì)化護(hù)理，并根據(jù)不同的檢查階段，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，改善患者的不良情緒，以實(shí)現(xiàn)檢查圖像穩(wěn)定性的有效提高，確?；颊咴谟跋駲z查過(guò)程中的安全性及檢查結(jié)果的成功率。

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