李文斌，紀(jì)曉微，蔡蒙婷，陳聰，吳恩福

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015）

胸膜疾病是胸部常見病變，CT掃描是其診斷、隨訪的常規(guī)檢查手段。結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TP）、胸膜轉(zhuǎn)移瘤（metastatic pleural disease，MPD）及惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是常見胸膜增厚性 疾病，只有少數(shù)報告較系統(tǒng)描述了3者的影像學(xué)特點[1-2]，本研究旨在分析3者影像學(xué)表現(xiàn)，探討CT檢查對其診斷及鑒別診斷的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2008年1月至2017年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)臨床及病理證實，并保留完整影像學(xué)資料的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①橫斷面胸膜厚度≥3 mm；②平掃及增強(qiáng)掃描時間間隔≤2周；③CT影像報告與病理組織學(xué)診斷間隔時間≤3周；④病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷明確。共收集符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者143例，其中男91例，女52例，年齡19～88歲，平均（52.2±16.8）歲。 TP患者資料納入TP組（95 例），MPD患者資料納入MPD組（31例），MPM患者資料納入MPM組（17例）。

1.2 檢查方法 采用Philips、GE公司16、64排螺旋CT進(jìn)行胸部掃描?；颊呷⊙雠P位，雙臂高舉過頭，屏氣后掃描，掃描范圍自肺尖至膈面，掃描條件：厚度5 mm，間隔5～7 mm。增強(qiáng)檢查注射非離子型對比劑碘海醇70～80mL，注射速率為2.5～3mL/s。在CT增強(qiáng)掃描圖像上選擇病灶最大層面，在強(qiáng)化最明顯區(qū)劃定感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量避開病灶邊緣、壞死區(qū)及血管區(qū)，測量出ROI的平均增強(qiáng)CT值，然后在相同層面CT平掃圖像上的相同位置測量出相應(yīng)ROI的平掃平均CT值[3]。

1.3 分類 按病灶范圍劃分為局限性胸膜增厚和彌漫性胸膜增厚；按病變形態(tài)分為規(guī)則、不規(guī)則、結(jié)節(jié)樣、腫塊樣胸膜增厚。參考文獻(xiàn)[1，4]并結(jié)合本組的特點制定以下標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)則胸膜增厚為胸膜面光滑，最大厚度≥3 mm；②結(jié)節(jié)狀胸膜增厚為不同程度的局限胸膜增厚，最大厚度為10～30 mm；③腫塊狀胸膜增厚為以胸膜為基底的軟組織腫塊，最大厚度≥30 mm；④環(huán)形胸膜增厚為任意水平的環(huán)繞整個胸壁，包括縱隔胸膜的胸膜增厚；⑤彌漫性胸膜增厚為累及多個肺葉范圍的胸膜增厚；⑥胸內(nèi)淋巴結(jié)大小以其在橫斷面上最大短徑＞10 mm為異常；⑦輕度胸膜增厚：最厚處＜10 mm，中度胸膜增厚：10 mm≤最厚處＜20 mm，重度增厚：最厚處≥20 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較用χ2檢驗；用皮爾遜卡方（Pearson Chi-square）、連續(xù)性修正、Fisher’s精確檢驗進(jìn)行校正分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般情況 143例患者均經(jīng)病理證實，其中TP 95例，MPD 31例（肺24例，消化道2例，乳腺2例，骨骼肌1例，舌1例，胸腺1例），MPM 17例。經(jīng)胸腔鏡檢查術(shù)診斷111例，經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷30 例，支氣管鏡檢查術(shù)診斷1例，胸廓切開術(shù)診斷1例。

2.2 3組性別、胸膜病變CT表現(xiàn)比較 3組間性別、病變范圍、病變形態(tài)、病變樣式、增強(qiáng)模式、縱隔胸膜增厚、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）。TP組多為男性，局限性、規(guī)則、非環(huán)形胸膜增厚，均勻強(qiáng)化，不伴縱隔胸膜增厚及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；MPD組多為女性，彌漫性、不規(guī)則和結(jié)節(jié)樣、非環(huán)形胸膜增厚，均勻強(qiáng)化，伴縱隔胸膜增厚，不伴胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大；MPM組多為女性，彌漫性、結(jié)節(jié)樣和腫塊樣、非環(huán)形胸膜增厚、不均勻強(qiáng)化，不伴縱隔胸膜增厚及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

MPD組與TP組之間，在性別、病變范圍、病變形態(tài)、病變樣式、增強(qiáng)模式、縱隔胸膜增厚、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；女性、彌漫性、不規(guī)則、環(huán)形胸膜增厚、不均勻強(qiáng)化、縱隔胸膜增厚、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大在MPD組高于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MPM組與TP組之間，在性別、病變形態(tài)、病變樣式、增強(qiáng)模式上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；女性、結(jié)節(jié)樣、腫塊樣、環(huán)形胸膜增厚、不均勻強(qiáng)化在MPM組高于TP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MPD與MPM組之間，在病變形態(tài)、增強(qiáng)模式上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；規(guī)則和不規(guī)則胸膜增厚、均勻強(qiáng)化在MPD組的發(fā)生率高于MPM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。3組胸膜病變CT檢查所見形態(tài)差異，見圖1。

2.3 3組年齡、胸膜最大厚度、CT值比較 136例患者行胸部增強(qiáng)掃描，3組間平掃CT值、增強(qiáng)程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組間年齡、最大胸膜厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩兩比較顯示，TP組年齡小于MPD組和MPM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），TP組胸膜最大厚度小于MPD組和MPM組，MPD組胸膜最大厚度小于MPM組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 3組患者性別、胸膜病變情況比較[ n（%）]

圖1 3組胸膜病變CT檢查形態(tài)變化

3 討論

TP與MPD、MPM的治療、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸有明顯差異，CT掃描是胸膜疾病的常見檢查方式。TP由原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)核引起，是由肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延所致或為結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜所產(chǎn)生的過敏反應(yīng)[5]，其中一種少見表現(xiàn)形式為胸膜結(jié)核瘤[6]。YILMAZ等[7]認(rèn)為，CT圖像上胸腔積液的顯示及鄰近肺實質(zhì)的表現(xiàn)有助于確定疾病的病因，且認(rèn)為輕度、規(guī)則胸膜增厚常見于TP。本組95例TP患者中，以中年男性多見，胸膜多為輕度增厚、規(guī)則增厚、非環(huán)形增厚、均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)[7]結(jié)果相仿。相比MPD，TP以男性、規(guī)則、非環(huán)形胸膜增厚，均勻強(qiáng)化更多見。本組病例中，少數(shù)TP病例表現(xiàn)為環(huán)形增厚，但多為規(guī)則環(huán)形增厚，而MPD、MPM組環(huán)形增厚均表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)、腫塊樣，筆者認(rèn)為對于環(huán)形增厚的病例，此征象有助于3者的鑒別。

表2 3組年齡、胸膜最大厚度、平掃CT值、增強(qiáng)CT值、增強(qiáng)程度比較（±s）

表2 3組年齡、胸膜最大厚度、平掃CT值、增強(qiáng)CT值、增強(qiáng)程度比較（±s）

與TP組比：aP＜0.05；與MPD組比：bP＜0.05

組別 n 年齡（歲） 最大胸膜厚度（mm） 平掃CT值（Hu） 增強(qiáng)程度（Hu）TP組 95 46.74±15.70 6.67± 4.66 40.12±10.88 29.97±13.77 MPD組 26 64.00±11.85a 15.44±13.54a 40.53± 9.06 38.17±18.56 MPM組 15 61.29±15.81a 39.09±33.81ab 42.49± 7.12 31.60±17.88 F 19.089 42.047 0.397 2.989 P＜0.001 ＜0.001 0.673 0.054

MPD為最常見的胸膜腫瘤，原發(fā)病灶以肺癌、縱隔惡性腫瘤、乳腺癌最為常見，發(fā)現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移意味著腫瘤已進(jìn)入晚期[8]。有研究[8-9]認(rèn)為MPD主要的CT表現(xiàn)為大于10 mm的不規(guī)則胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，病灶較小多強(qiáng)化均勻，病灶較大多強(qiáng)化不均勻。本組31例MPD病例中，以中老年多見，胸膜增厚多為輕中度、不規(guī)則及結(jié)節(jié)樣胸膜增厚，均勻強(qiáng)化。相比TP，MPD以女性、彌漫性、不規(guī)則胸膜增厚、不均勻強(qiáng)化、伴縱隔胸膜增厚及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大更多見。在本組病例中，肺癌是最常見的原發(fā)病灶，原發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)對于MPD的診斷具有重大意義。

MPM是一種少見的胸膜原發(fā)性腫瘤，多數(shù)起源于胸膜，少數(shù)起源于心包膜，其致死率高，發(fā)病與石棉接觸相關(guān)[4，10]。有文獻(xiàn)[11]報道，胸膜環(huán)形增厚、腫塊樣增厚在MPM的發(fā)生率高于MPD。本組統(tǒng)計學(xué)分析表明，MPM組腫塊樣胸膜增厚發(fā)生率最高，但胸膜環(huán)形增厚在MPD與MPM之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本組數(shù)據(jù)樣本量較小有關(guān)。本組17例MPM病例中，以中老年多見，多呈中重度、結(jié)節(jié)樣及腫塊樣增厚、不均勻強(qiáng)化。相比MPD，MPM以腫塊樣胸膜增 厚，不均勻強(qiáng)化更常見。腫塊樣胸膜增厚在MPM與TP之間及MPM與MPD之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示胸膜腫塊樣增厚可作為MPM與TP、MPD的鑒別依據(jù)。3組間最大胸膜厚度為MPM組＞MPD組＞TP組，胸膜最大厚度對于3者鑒別診斷有一定價值。

綜上所述，患者年齡、性別、最大胸膜厚度、病變范圍、病變形態(tài)、病變樣式、強(qiáng)化模式、縱隔胸膜增厚、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大對于TP、MPD、MPM的鑒別具有一定意義，但胸膜活檢仍是確診的關(guān)鍵。

[1] METINTAS M, UCGUN I, ELBEK O, et al. Computed tomography features in malignant pleural mesothelioma and other commonly seen pleural diseases[J]. Eur J Radiol,2002, 41(1): 1-9.

[2] YILMAZ U, POLAT G, SAHIN N, et al. CT in differential diagnosis of benign and malignant pleural disease[J]. Monaldi Arch Chest Dis, 2005, 63(1): 17-22.

[3] 陳聰, 傅鋼澤, 陳永華, 等. 肺腺癌浸潤前病變的C T診斷評價[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016, 46(10): 738-742.

[4] YILMAZ U M, UTKANER G, YALNIZ E, et al. Computed tomographic findings of environmental asbestos-related malignant pleural mesothelioma[J]. Respirology, 1998, 3(1):33-38.

[5] 謝曉霞, 張晨瑤, 蘇保民. 結(jié)核性胸膜炎的C T表現(xiàn)及診斷價值[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué), 2005, 29(2): 100-101.

[6] 孫磊明, 戴元榮. 胸膜結(jié)核瘤六例分析[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2007, 37(5): 506-507.

[7] YILMAZ M U, KUMCUOGLU Z, UTKANER G, et al.Computed tomography findings of tuberculous pleurisy[J].Int J Tuberc Lung Dis, 1998, 2(2): 164-167.

[8] 諶力群, 韓凱濱, 潘恒, 等. 胸膜轉(zhuǎn)移瘤的C T診斷價值[J].影像診斷與介入放射學(xué), 2007, 16(3): 121-122.

[9] 丁長青, 丁愛蘭, 王文生. C T對胸膜彌漫性結(jié)節(jié)病變的診斷價值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009, 18(13): 1532-1533.

[10] 葉民, 葉彩兒, 余苔痕, 等. 胸膜間皮瘤11例C T表現(xiàn)分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 23(9): 1364-1365.

[11] KIM Y K, KIM J S, LEE K W, et al. Multidetector CT findings and differential diagnoses of malignant pleural mesothelioma and metastatic pleural diseases in Korea[J]. Korean J Radiol, 2016, 17(4): 545-553.