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(1.Department of Ultrasound, Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Zhangzhou 363000, China； 2.Department of Clinical Medicine, Quanzhou Medical College, Quanzhou 362000, China； 3.Department of Ultrasound, the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China)

早期診斷卵巢癌是提高患者5年生存率的關(guān)鍵[1]。多項(xiàng)研究[2-3]已證實(shí)，通過婦科超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(gynecologic imaging reporting and data system, GI-RADS)及三維超聲造影(3D contrast enhanced ultrasound， 3D-CEUS)均可有效鑒別良惡性卵巢腫塊。本研究旨在探討GI-RADS及3D-CEUS聯(lián)合應(yīng)用在鑒別卵巢良惡性腫塊中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2016年7月期間于我院門診及住院治療的102例卵巢腫塊患者，年齡16～68歲，平均(32.8±12.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常規(guī)二維超聲發(fā)現(xiàn)卵巢占位，病灶表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，或表現(xiàn)為壁厚、分隔及壁上可見乳頭狀突起的囊性腫塊；②接受二維超聲聯(lián)合3D-CEUS檢查；③獲得手術(shù)病理或臨床最終隨訪診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期女性；②嚴(yán)重心臟病患者；③超聲造影劑過敏。患者對(duì)本研究所有檢查均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8三維彩色超聲顯像儀，RIC5-9-D超寬陰道探頭(頻率5.0～9.0 MHz)及RAB2-5-D腹部探頭(頻率2.0～5.0 MHz)。造影劑為SonoVue(Bracco公司)。首先行二維超聲掃查，觀察卵巢腫塊有無大乳頭狀突起物(≥7 mm)、有無中心性血流、是否合并腹腔積液，并測(cè)量病灶內(nèi)分隔或囊壁的厚度、血流阻力指數(shù)(resistance index， RI)及病灶實(shí)性成分比例。而后行3D-CEUS，將造影劑加入5 ml生理鹽水后，經(jīng)患者肘靜脈一次性團(tuán)注2.5 ml，再尾隨注入5 ml生理鹽水，切換至靜態(tài)3D-CEUS模式，機(jī)械指數(shù)(mechanical index， MI)為0.08。開啟斷層超聲成像(tomography ultrasound imaging， TUI)模式，每10 s采集1次圖像并儲(chǔ)存。

1.3 圖像分析 由1名高年資超聲醫(yī)師對(duì)卵巢腫瘤患者二維超聲及增強(qiáng)早期(20～70 s)超聲造影圖像進(jìn)行評(píng)估[4]，再由另1名年資相當(dāng)?shù)尼t(yī)師獨(dú)立評(píng)估圖像。

采用GI-RADS評(píng)估方法對(duì)卵巢腫塊進(jìn)行分類。GI-RADS惡性指征[5]：①有大乳頭狀突起物(≥7 mm)；②分隔或囊壁厚度≥3 mm；③有中心性血流；④RI<0.50；⑤病灶實(shí)性成分≥50%；⑥合并腹腔積液。

3D-CEUS惡性指征[6]：①病灶增強(qiáng)時(shí)間早于子宮肌層開始灌注(快速增強(qiáng))；②病灶增強(qiáng)水平高于子宮肌層增強(qiáng)水平(高增強(qiáng))；③病灶實(shí)性成分中造影劑分布不均勻；④病灶實(shí)性成分中血管密集、走行紆曲、雜亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以單因素χ2檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸分析獲得卵巢惡性腫塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，建立GI-RADS與3D-CEUS聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)。繪制ROC曲線，獲得鑒別診斷良惡性腫瘤的臨界值，并以病理及最終臨床隨訪診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其診斷效能。采用配對(duì)Z檢驗(yàn)比較GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS與單純應(yīng)用GI-RADS診斷卵巢惡性腫瘤的ROC曲線下面積(area under the curve， AUC)，采用χ2檢驗(yàn)比較其敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)2名醫(yī)師評(píng)估結(jié)果的一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75為一致性好，0.75>Kappa值≥0.4為一致性中等，Kappa值<0.4為一致性差。

2 結(jié)果

102例卵巢腫塊中，98例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，4例經(jīng)臨床隨訪確診；其中良性67例，包括成熟畸胎瘤15例、卵巢瘤樣病變10例、子宮內(nèi)膜異位囊腫9例、漿液性囊腺瘤13例、黏液性囊腺瘤8例、卵泡膜細(xì)胞瘤3例、卵泡膜纖維瘤3例、卵巢纖維瘤3例、卵巢甲狀腺腫2例、間質(zhì)性硬化瘤1例；惡性(含交界性腫瘤)35例，包括未成熟性卵巢畸胎瘤2例、卵巢顆粒細(xì)胞瘤3例、子宮內(nèi)膜樣癌2例、漿液性腺癌11例、黏液性腺癌5例、交界性漿液性腺瘤5例、交界性黏液性腺癌2例、卵巢鱗狀細(xì)胞癌2例、轉(zhuǎn)移性腺癌2例、卵巢惡性淋巴瘤1例。

對(duì)GI-RADS及3D-CEUS共10個(gè)惡性指征(圖1)的單因素分析結(jié)果見表1，多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。綜合單因素分析及多因素Logistic回歸分析結(jié)果，構(gòu)建GI-RADS與3D-CEUS聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)，見表3。GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊的ROC曲線見圖2，以評(píng)分4分為臨界值時(shí)診斷效能最佳，AUC值(0.969)大于單純應(yīng)用GI-RADS的AUC值(0.839)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.64，P=0.029)；診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率均高于單純應(yīng)用GI-RADS，見表4。

一致性分析結(jié)果顯示，2名醫(yī)師間GI-RADS與3D-CEUS聯(lián)合評(píng)分結(jié)果的一致性好，Kappa值為0.872。

3 討論

經(jīng)陰道二維超聲是目前臨床評(píng)估卵巢腫塊的首選方法，但其鑒別良惡性腫塊的能力仍有限。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可根據(jù)卵巢腫塊聲像圖特征判斷其良惡性；借助評(píng)分系統(tǒng)或分類系統(tǒng)有助于進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

表1 二維超聲及3D-CEUS征象單因素分析結(jié)果

注：3D-CEUS增強(qiáng)時(shí)間及增強(qiáng)水平均以子宮肌層灌注情況為參照

表2 超聲惡性指征多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 卵巢黏液性囊腺瘤聲像圖 A.二維超聲示病灶實(shí)性成分>50%，病灶內(nèi)血流不豐富； B.3D-CEUS TUI模式清晰顯示不均勻、高增強(qiáng)的乳頭狀突起(箭)，評(píng)分4分

征象標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分乳頭狀突起<7 mm或無0≥7 mm1分隔或囊壁厚度<3 mm或無0≥3 mm1中心性血流無0有1合并腹腔積液無0有1病灶實(shí)性成分比例<50%0≥50%1增強(qiáng)水平無、低、等0高1造影劑分布特征均勻0不均勻1血管走行無或規(guī)則0密集、紆曲、雜亂1

注：3D-CEUS增強(qiáng)時(shí)間及增強(qiáng)水平均以子宮肌層灌注情況為參照

表4 GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊的效能(%)

陳秋月等[5]采用GI-RADS超聲分類對(duì)999例附件腫物患者進(jìn)行診斷性試驗(yàn)，結(jié)果顯示該方法鑒別附件腫物良惡性的敏感度為99.1%，特異度為90.4%。然而GI-RADS鑒別卵巢腫瘤特異度仍顯不足，有相當(dāng)一部分以實(shí)性成分為主的囊實(shí)性或?qū)嵭月殉材[物實(shí)際為良性腫瘤[7]，而GI-RADS將其歸為惡性腫瘤，這在一定程度上限制了GI-RADS超聲分類在鑒別良惡性卵巢腫瘤中的應(yīng)用。

超聲造影主要通過明確腫塊實(shí)性成分有無活性及腫塊灌注增強(qiáng)模式來鑒別良惡性卵巢腫塊[8]。3D-CEUS在常規(guī)超聲造影基礎(chǔ)上結(jié)合三維成像的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)類似CT的三維斷層掃查，立體、實(shí)時(shí)顯示卵巢腫瘤血管構(gòu)象及微血管特征，可提高超聲對(duì)卵巢良惡性腫塊的鑒別診斷能力[9]。Xiang等[4]通過腫塊形態(tài)、壁厚、內(nèi)壁結(jié)構(gòu)、分隔、與周圍組織關(guān)系、合并腹腔積液情況及3D-CEUS模式下造影劑分布共7個(gè)指標(biāo)建立評(píng)分系統(tǒng)，獲得較好的診斷效能，但該研究選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏依據(jù)，同時(shí)僅選擇1個(gè)3D-CEUS指標(biāo)，不夠全面。本研究選取的10個(gè)超聲惡性指征，其中包括6個(gè)指征GI-RADS 及4個(gè)指征3D-CEUS；單因素χ2檢驗(yàn)及多因素Logistics回歸分析證實(shí)，大乳頭狀突起物(≥7 mm)、分隔或囊壁厚度≥3 mm、有中心性血流、病灶實(shí)性成分≥50%、合并腹腔積液、高增強(qiáng)、造影劑分布不均勻以及血管密集、走行紆曲、雜亂，共8個(gè)指標(biāo)為卵巢惡性腫塊的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為構(gòu)建GI-RADS與3D-CEUS聯(lián)合評(píng)分系統(tǒng)的依據(jù)。

圖2 GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS診斷卵巢惡性腫塊ROC曲線

本研究結(jié)果表明，GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS鑒別卵巢良惡性腫塊的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均明顯高于單純應(yīng)用GI-RADS。與單純應(yīng)用GI-RADS相比，GI-RADS聯(lián)合3D-CEUS的優(yōu)勢(shì)在于：①通過3D-CEUS可根據(jù)增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)水平、病灶實(shí)性成分中造影劑分布特征及血管走行情況判斷卵巢腫塊良惡性，且具有較高鑒別診斷價(jià)值[10]；②惡性腫瘤血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往在不同平面紆曲走行，3D-CEUS為容積成像，可顯示腫塊血管的整體灌注信息，從而克服二維超聲造影僅能從單一層面感興趣區(qū)觀察病變特征的不足，相對(duì)更為直觀、全面[11]；③大乳頭狀突起物(≥7 mm)為診斷卵巢惡性腫瘤的指征，但約20%良性卵巢腫物也可具此表現(xiàn)，使得二維超聲假陽性率較高[12]；通過3D-CEUS TUI模式可逐層顯示病灶周邊和內(nèi)部血管分布情況，不僅有利于發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部二維超聲不易檢測(cè)到的乳頭狀突起，還可顯示該乳頭狀突起的血流灌注情況[13-14]。

雖然3D-CEUS對(duì)卵巢腫塊良惡性的鑒別具有諸多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于增強(qiáng)時(shí)相和增強(qiáng)程度與周圍組織類似的腫塊，由于造影劑注入可使周圍組織中的血管也被凸顯，使得3D-CEUS對(duì)腫塊形態(tài)的分辨能力下降，而腫物形態(tài)對(duì)判斷其性質(zhì)具有重要意義[15]。因此，作為診斷卵巢腫瘤的輔助手段，3D-CEUS需聯(lián)合GI-RADS進(jìn)行全面分析，以獲得最佳效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin, 2014,64(5)：9-29.

[2] Amor F, Vaccaro H, Alcázar JL, et al. Gynecologic imaging reporting and data system: A new proposal for classifying adnexal masses on the basis of sonographic findings. J Ultrasound Med, 2009,28(3):285-291.

[3] 劉婧,陳秋月,呂國榮.超聲國際卵巢腫瘤研究組簡(jiǎn)單法則與婦科影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類診斷卵巢腫瘤的比較.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(5):739-742.

[4] Xiang H, Huang R, Cheng J, et al. Value of three-dimensional contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of small adnexal masses. Ultrasound Med Biol, 2013,39(5):761-768.

[5] 陳秋月，呂國榮.GI-RADS分類在婦科附件腫塊診斷中的應(yīng)用.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,9(6)：527-530.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)編寫組.產(chǎn)前超聲與超聲造影檢查指南.北京：人民軍醫(yī)出版社,2013：93-96.

[7] Alcázar JL, Rodriguez D. Three-dimensional power Doppler vascular sonographic sampling for predicting ovarian cancer in cystic-solid and solid vascularized masses. J Ultrasound Med, 2009,28(3):275-281.

[8] 吳瑩,彭鴻靈,趙霞.不同影像學(xué)檢查診斷卵巢腫瘤:Meta分析.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2016,32(8):1244-1249.

[9] Hu R, Xiang H, Mu Y, et al. Combination of 2- and 3-dimensional contrast-enhanced transvaginal sonography for diagnosis of small adnexal masses ovarian cancer. J Ultrasound Med, 2014,33(11):1889-1899.

[10] 楊帆,楊太珠,羅紅,等.超聲造影成像在卵巢腫物中的診斷價(jià)值.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013,44(3):424-428.

[11] Huchon C, Metzger U, Bats A, et al. Value of three-dimensional contrast-enhanced power Doppler ultrasound for characterizing adnexal masses. J Obstet Gynaecol Res, 2012,38(5):832-840.

[12] Testa AC, Timmerman D, Exacoustos C, et al. The role of CnTI-SonoVue in the diagnosis of ovarian masses with papillary projections: A preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol, 2007,29(5):512-516.

[13] Jiang ZH, Li KT, Tian JW, et a1. An overview of the development and application of the sonographic scoring system: Differentiation of malignant from benign ovarian tumors. Arch Gynecol Obstet, 2016,293(2):303-310.

[14] Ma X, Zhao Y, Zhang B， et al. Contrast-enhanced ultrasound for differential diagnosis of malignant and benign ovarian tumors: Systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015,46(3):277-283.

[15] Liu Z, Yang F, Zhang Y, et al. Conventional, Doppler and contrast-enhanced ultrasonography in differential diagnosis of ovarian masses. Cell Physiol Biochem, 2016,39(6):2398-2408.