闞翠娥

(江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院,江蘇 淮安 223002)

感染性休克(SS)是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，病情危重、病程進(jìn)展快，若未早期識(shí)別和干預(yù)，可發(fā)展到多器官功能障礙綜合征(MODS)，增加患者臨床死亡的風(fēng)險(xiǎn)。盡管臨床可通過(guò)常規(guī)方法治療以改善患者癥狀，但部分患者在治療過(guò)程中缺乏理想的護(hù)理方法，致使患者臨床預(yù)后多不良[1]。綜合性護(hù)理是一種新型護(hù)理服務(wù)方案，并廣泛應(yīng)用于臨床，在對(duì)促進(jìn)患者早期恢復(fù)、降低臨床病死率中發(fā)揮了重要作用。2015年2月—2017年2月，本院對(duì)ICU收治的78例感染性休克患者開展綜合性護(hù)理干預(yù)，并取得了滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時(shí)期我院ICU病房收治的156例感染性休克患者，均符合《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥引起的低血壓，即收縮壓(SBP)<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓(MAP)<70 mmHg，或SBP下降超過(guò)40 mmHg，同時(shí)在充分液體復(fù)蘇情況下(20～30 mL/kg液體沖擊)仍存在組織低灌注，或乳酸>4 mmol/L；患者臨床表現(xiàn)為煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細(xì)速，表淺靜脈萎陷，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷、發(fā)紺，尿量明顯減少；年齡18～80歲；所有患者及家屬對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除休克晚期、凝血功能障礙者，妊娠期或哺乳期者，合并嚴(yán)重心肝腎等重要障礙功能障礙者，嚴(yán)重心臟疾病、顱內(nèi)病變等其他疾病引起的休克者，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法治愈者，嚴(yán)重創(chuàng)傷、需急診手術(shù)介入者，有中心靜脈置管禁忌者，腦死亡狀態(tài)者，入住ICU<48 h者。按照隨機(jī)平行分組法將患者分為2組：觀察組78例，男48例，女30例；年齡22～78(53.6±3.4)歲；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎16例，潰瘍穿孔14例，重癥胰腺炎15例，大面積燒傷合并感染18例，急性梗阻性化膿性膽囊炎10例，其他5例。對(duì)照組78例，男48例，女30例；年齡22～78(53.6±3.4)歲；基礎(chǔ)疾?。褐匕Y肺炎14例，潰瘍穿孔15例，重癥胰腺炎16例，大面積燒傷合并感染14例，急性梗阻性化膿性膽囊炎11例，其他8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法 針對(duì)病因和抗休克治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，如加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、觀察生命體征改變、記錄24 h出入量，同時(shí)建立2條靜脈通道，行深靜脈穿刺置管，及早實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇，并告知患者該癥臨床預(yù)后、相關(guān)治療方法及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)。觀察組在此基礎(chǔ)上開展綜合性護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1心理護(hù)理 感染性休克患者突然發(fā)病后會(huì)產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等較大的心理波動(dòng)，且入住ICU，常因擔(dān)心病情加重，且與外界隔離，家屬探視受限，會(huì)產(chǎn)生自我評(píng)價(jià)過(guò)低、孤獨(dú)感等心理負(fù)擔(dān)。對(duì)此，護(hù)理人員需主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，告知患者進(jìn)入ICU病室的必要性和安全性，并在交流過(guò)程中了解患者的動(dòng)態(tài)心理變化，并給予人文關(guān)懷，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)信任感，減輕ICU病室的孤獨(dú)感，同時(shí)，向患者耐心解釋病情，及時(shí)解答患者的顧慮和疑問(wèn)，滿足患者正當(dāng)?shù)淖o(hù)理需求，并為患者舉例治療成功的案例，以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者內(nèi)心的負(fù)性情緒，使患者全身心地積極配合相關(guān)治療和護(hù)理工作。

1.2.2機(jī)械通氣護(hù)理 對(duì)感染性休克患者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)，根據(jù)患者病情優(yōu)選呼氣末正壓通氣模式，并使用密閉吸痰管吸痰，保持連續(xù)性呼吸，以利于血壓、血氧飽和度處于穩(wěn)定狀態(tài)；在吸痰過(guò)程中，為預(yù)防患者出現(xiàn)躁動(dòng)而引發(fā)墜床等不良事件，可在吸痰前做好保護(hù)性約束措施；調(diào)節(jié)病床床頭高度20°～30°，下肢抬高15°～20°，以增加回心血量，改善腦血流量，有助于減輕組織缺氧；及時(shí)更換呼吸管理，以防止廢物淤積引起呼吸道感染；密切關(guān)注患者生命體征改變，若發(fā)生異常者立即進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，清除呼吸道分泌物，并及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.3藥物護(hù)理 血管活性藥物是感染性休克的重要治療手段之一，可有效改善血流動(dòng)力學(xué)，逆轉(zhuǎn)器官功能損害，并可有效預(yù)防MODS的發(fā)生，但患者存在全身循環(huán)系統(tǒng)障礙，用藥后可能引起血壓波動(dòng)。護(hù)理人員在給藥時(shí)，應(yīng)使用微量注射泵經(jīng)中心靜脈中的一個(gè)單獨(dú)靜脈通道持續(xù)給藥，先從低濃度、慢速度開始給藥，再逐漸增加劑量，每間隔5 min監(jiān)測(cè)1次血壓，待血壓平穩(wěn)后每間隔30 min監(jiān)測(cè)1次，并嚴(yán)格控制給藥劑量及滴速，調(diào)整藥物劑量時(shí)需逐步增減，以免血壓大幅波動(dòng)。同時(shí)詳細(xì)記錄患者用藥情況，若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，需立即通知醫(yī)生處理；此外，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合理的抗生素，并注意給藥配伍禁忌。

1.2.4控制感染的護(hù)理 對(duì)感染性休克患者需盡快明確感染病原體，可在抗生素應(yīng)用之前留取血、尿標(biāo)本送檢，同時(shí)在膿毒癥明確診斷1 h內(nèi)，遵醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合靜脈應(yīng)用廣譜、高效抗生素，以早期控制感染；ICU感染性休克患者開展導(dǎo)尿、氣管插管、中心靜脈置管等操作中，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作制度，同時(shí)加強(qiáng)ICU病房管理，以預(yù)防感染的發(fā)生。

1.2.5營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 感染性休克患者復(fù)蘇早期，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定，且多合并嚴(yán)重代謝酸中毒，此時(shí)不宜開展?fàn)I養(yǎng)支持，然而當(dāng)患者休克糾正、病情穩(wěn)定后，則需予以營(yíng)養(yǎng)支持，以改善代謝紊亂，預(yù)防低蛋白血癥。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)30～35 kcal/(kg·d)，若不能進(jìn)食，可選擇胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以維持機(jī)體所需熱量及營(yíng)養(yǎng)攝入量。

1.3觀察指標(biāo) ①經(jīng)護(hù)理2周后，記錄2組MODS發(fā)生率和病死率。②記錄2組ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、主要臨床癥狀及體征消失時(shí)間，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白水平(CRP)。③采用抑郁自評(píng)量表(SDS)和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)定2組護(hù)理前后不良心理狀態(tài)[4]，2個(gè)量表均各含有20個(gè)項(xiàng)目，均采用4級(jí)評(píng)分，中國(guó)常模標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25，其中SDS分界值為53分，SAS分界值為50分。分值越低，患者的心理狀態(tài)越好。④于出院前，對(duì)生存患者及死亡患者的親屬進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，對(duì)比2組對(duì)護(hù)理滿意情況。參照我院自制《護(hù)理滿意度調(diào)查表》評(píng)估護(hù)理滿意度[3]，共有5個(gè)維度，分別為護(hù)理技能水平、服務(wù)態(tài)度、臨床預(yù)后質(zhì)量、心理疏導(dǎo)服務(wù)、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，每個(gè)維度20分，滿分為100分，其中非常滿意為100～80分，滿意為79～60分，一般為59～40分，不滿意為低于40分?？倽M意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床預(yù)后情況 觀察組MODS發(fā)生率和病死率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組不良預(yù)后發(fā)生情況 例(%)

2.22組臨床護(hù)理指標(biāo)比較 觀察組ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、癥狀體征消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組護(hù)理后的CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組心理狀態(tài)比較 2組干預(yù)后的SAS、SDS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組臨床護(hù)理指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3 2組干預(yù)前后心理狀態(tài)比較分)

注：①與干預(yù)前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

感染性休克是ICU常見(jiàn)危癥之一，隨著病情進(jìn)展一旦發(fā)生MODS，病死率可高達(dá)60%以上，盡管目前臨床對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制及抗菌、恢復(fù)組織血液灌注等治療的相關(guān)研究報(bào)道較多，但在ICU臨床治療感染性休克患者的過(guò)程中，其MODS發(fā)生率、病死率仍居高不下[5-6]。因此，如何降低ICU感染性休克患者M(jìn)ODS發(fā)生率、病死率則成為ICU病室醫(yī)護(hù)人員共同研究的課題。

大量臨床研究證實(shí)，ICU護(hù)理人員的護(hù)理水平對(duì)降低感染性休克病死率，改善臨床預(yù)后具有重要意義[7-8]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療理念和技術(shù)的發(fā)展，綜合性護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者生理、心理、社會(huì)等各方面的需求，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，通過(guò)多種護(hù)理措施配合，并注重護(hù)理的針對(duì)性和個(gè)性化，將單純以治療為中心的護(hù)理模式轉(zhuǎn)向?yàn)橐曰颊邽橹行?，繼而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意度[9-10]。本研究中，對(duì)ICU感染性休克患者開展綜合性護(hù)理干預(yù)，分別從心理、機(jī)械通氣、用藥、控制感染等方面開展護(hù)理服務(wù)，通過(guò)患者提供心理支持，以改善患者的心理狀態(tài)，正確認(rèn)識(shí)感染性休克，解除思想顧慮，提高治療、護(hù)理的依從性[11]；且可保證機(jī)械通氣質(zhì)量，以提高整體治療效果[12]；并加大對(duì)患者用藥護(hù)理，有助于保障血壓穩(wěn)定，以利于充分發(fā)揮血管活性藥物的作用，繼而利于積極控制休克進(jìn)展和MODS的發(fā)生[13]；同時(shí)，通過(guò)積極控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，以減少治療中的不良因素，進(jìn)而對(duì)促進(jìn)改善臨床癥狀，縮短ICU時(shí)間，改善臨床預(yù)后質(zhì)量提供有利條件[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組MODS發(fā)生率、病死率和血清CRP水平、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，護(hù)理總滿意率明顯高于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)護(hù)理，對(duì)ICU感染性休克患者開展綜合護(hù)理干預(yù)有助于進(jìn)一步減少M(fèi)ODS和死亡的發(fā)生， 對(duì)改善患者臨床癥狀及心理狀態(tài)有積極作用，有利于患者病情的恢復(fù)，還可提高患者的滿意度，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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