羅杰鴻 劉錦光 申源生

[摘要]目的 分析及探討臨床應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后發(fā)生血小板減少癥的危險(xiǎn)因素及對(duì)近期預(yù)后的影響。方法 選取我院2014年3月～2016年3月的108例接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療患者，根據(jù)是否發(fā)生血小板減少癥分為血小板減少組（74例）及非血小板減少組（34例），回顧性分析入選患者的血小板情況及臨床特點(diǎn)。結(jié)果 74例患者（68.5%，74/108）發(fā)生血小板減少癥，血小板減少程度隨球囊反搏時(shí)間延長(zhǎng)而加重。多因素Logistic回歸分析顯示，基線血小板計(jì)數(shù)是本研究中唯一具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素（P<0.01），兩組的死亡率及30 d再住院率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 血小板減少癥的程度與球囊反搏應(yīng)用時(shí)間相關(guān)，較低的基線血小板計(jì)數(shù)是發(fā)生血小板減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血小板減少癥不影響疾病的近期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；血小板減少癥；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（a）-0017-04

Clinical analysis of the risk factors and short-term prognosis of thrombocytopenia among patients undergoing intra-aortic balloon pump counterpulsation

LUO Jie-hong LIU Jin-guang SHEN Yuan-sheng

Department of Cardiology，Huizhou Municipal Central Hospital in Guangdong Province，Huizhou 516001，China

[Abstract]Objective To analyze and explore the risk factors of thrombocytopenia and its influence on the short-term prognosis in patients undergoing intra-aortic balloon pump （IABP） counterpulsation.Methods 108 patients who received IABP in our hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into the thrombocytopenia group （74 cases） and the non thrombocytopenia group （34 cases） according to whether thrombocytopenia occurred.The platelet and clinical features of the selected patients were analyzed retrospectively.Results Thrombocytopenia occurred in 74 patients （68.5%，74/108），and the degree of thrombocytopenia increased with the duration of IABP support.Multi factor Logistic regression analysis showed that baseline platelet count was the only influential factor in this study （P<0.01），and there was no significant difference between the two groups in mortality and 30 days re-admission rate （P>0.05）.Conclusion The degree of thrombocytopenia is related to the duration of IABP support.Lower baseline platelet count is independent risk factor for thrombocytopenia，which is not affect the short-term prognosis.

[Key words]Intra-aortic balloon pump；Thrombocytopenia；Risk factors；Prognosis

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra-aortic balloon pump，IABP）自1968年首次報(bào)道應(yīng)用于救治急性心肌梗死合并心源性休克的患者以來，已經(jīng)在心血管危重患者的搶救中發(fā)揮了非常重要的作用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于心源性休克、高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、缺血相關(guān)的難治性室性心律失常、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等臨床情況，取得了較好的臨床療效。IABP帶來的并發(fā)癥及不良反應(yīng)也不容忽視，血小板減少癥是常見的并發(fā)癥之一，其國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率、影響因素及對(duì)預(yù)后影響的結(jié)果差異較大[1-7]。本研究通過回顧性分析患者應(yīng)用IABP后血小板減少的臨床特點(diǎn)，探討IABP后發(fā)生血小板減少癥的危險(xiǎn)因素及對(duì)患者近期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年3月惠州市中心人民醫(yī)院心血管內(nèi)科的108例植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次成功放置IABP；②年齡>18歲的成年男性或女性；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重肝腎疾患；②既往存在血小板減少癥及凝血功能異常；③放置前紅細(xì)胞壓積<30%；④體外循環(huán)手術(shù)。所有治療的患者常規(guī)給予阿司匹林（Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20130078）100 mg/d，氯吡格雷（杭州賽諾菲安萬特民生有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20040006）75 mg/d，依諾肝素鈉[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090095]0.4 ml每天2次皮下注射，其中31例患者應(yīng)用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041165]治療，同時(shí)臨床醫(yī)師根據(jù)患者的臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定IABP治療的時(shí)間。根據(jù)是否發(fā)生血小板減少癥分為血小板減少組（74例）及非血小板減少組（34例）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并已取得患者及家屬知情同意。

1.2方法

主動(dòng)脈球囊內(nèi)反搏泵植入：根據(jù)患者身高選擇相應(yīng)球囊（30～40 CC），經(jīng)股動(dòng)脈植入8 F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘植入IABP球囊導(dǎo)管行IABP治療，經(jīng)導(dǎo)管機(jī)透視或床邊X線機(jī)確定球囊位置。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析108例IABP植入患者的臨床特點(diǎn)，收集IABP植入前后血小板計(jì)數(shù)變化情況，血小板計(jì)數(shù)采樣的時(shí)間間隔決定于經(jīng)治醫(yī)師，但至少每天1次?；€血小板計(jì)數(shù)（第0天）被定義為IABP開始治療前最后的血小板計(jì)數(shù)（均在前24 h內(nèi)），并同時(shí)監(jiān)測(cè)其他血細(xì)胞指標(biāo)，通過監(jiān)測(cè)血小板減少的情況分析與并發(fā)癥、死亡率等的關(guān)系。

血小板減少癥定義：血小板計(jì)數(shù)<150×109/L，或較基礎(chǔ)值下降>50%；嚴(yán)重出血的定義：顱內(nèi)出血或臨床上明顯的出血，血紅蛋白降低≥3 g/dl及需要輸血或手術(shù)干預(yù)；嚴(yán)重腎功能不全定義：腎功能不全需要透析治療；發(fā)熱定義：體溫>38℃。

GRACE評(píng)分及CRUSADE評(píng)分：目前公認(rèn)的針對(duì)急性冠脈綜合征患者有效的評(píng)分系統(tǒng)，GRACE評(píng)分主要針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度及預(yù)后的評(píng)估，>144分認(rèn)為屬于高?；颊撸珻RUSADE評(píng)分主要用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，>40分認(rèn)為具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響血小板減少的因素采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般特點(diǎn)

在接受IABP治療的患者中，平均年齡（65.17±9.47）歲，男性比例較高，占81例（75.0%），總體的IABP應(yīng)用平均時(shí)間為（4.79±3.68） d（表1）。

2.2血小板計(jì)數(shù)情況

在接受IABP治療的患者中，總體基線血小板計(jì)數(shù)平均值為（203.49±56.35）×109/L，血小板減少組的基線血小板與非血小板減少組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表1）。植入IABP后共74例患者出現(xiàn)血小板減少，占68.5%。發(fā)生血小板減少患者的血小板最低值的發(fā)生時(shí)間隨IABP應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)而延后，移除IABP后血小板計(jì)數(shù)迅速上升（圖1、表2）。

2.3臨床結(jié)果

單因素分析顯示，在接受IABP治療的患者中，血小板減少組的嚴(yán)重腎功能不全的發(fā)生率高于非血小板減少組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但其他實(shí)驗(yàn)室檢查及并發(fā)癥等方面，包括左室射血分?jǐn)?shù)、大出血、發(fā)熱及使用呼吸機(jī)輔助呼吸等，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在院內(nèi)死亡及自動(dòng)出院方面，血小板減少組20例（27%），非血小板減少組11例（32%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.570>0.05），在30 d再住院率方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（11.1% vs. 4.3%，P=0.344>0.05）。

在常用評(píng)分系統(tǒng)的比較方面，血小板減少組和非血小板減少組按GRACE評(píng)分>144分的高?；颊哌M(jìn)行分組，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（97.3% vs. 94.1%，P=0.67>0.05），在CRUSADE評(píng)分>40分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（67.6% vs. 79.4%，P=0.21>0.05）（表1）。

2.4多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，以主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后是否發(fā)生血小板減少癥為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示僅基線血小板計(jì)數(shù)是發(fā)生血小板減少癥的重要影響因素（表3）。

3討論

3.1 IABP應(yīng)用后血小板減少癥的發(fā)生率

IABP應(yīng)用后血小板減少的發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道差異較大，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率較高，發(fā)生率為43%～82%，大部分>50%[1-3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為4.8%～52.5%[4-5]，除了可能與研究對(duì)象、IABP應(yīng)用時(shí)間甚至種族等因素相關(guān)外，與診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異也有較大關(guān)系，國(guó)外文獻(xiàn)基本均以血小板計(jì)數(shù)<150×109/L，或較基礎(chǔ)值下降>50%作為血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3，6]，國(guó)內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)較不統(tǒng)一，大多以血小板計(jì)數(shù)<100×109/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，部分以IABP應(yīng)用3 d內(nèi)血小板計(jì)數(shù)減少25%以上作為標(biāo)準(zhǔn)[4-5，7-8]，導(dǎo)致對(duì)結(jié)果的判斷差異較大。本研究以國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)的對(duì)比，同時(shí)提高對(duì)血小板減少的警惕。采用國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究的血小板減少癥發(fā)生率為68.5%，若以國(guó)內(nèi)普遍的血小板計(jì)數(shù)<100×109/L為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率下降至37.0%[9]。

3.2血小板減少規(guī)律

既往研究顯示，IABP植入后血小板計(jì)數(shù)即開始下降，并出現(xiàn)先下降后逐漸提高的規(guī)律，即使下降也不嚴(yán)重[1-2]。Roy等[2]發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)在植入后第4天達(dá)到最低值，后逐漸緩慢升高，并在第8天恢復(fù)到基礎(chǔ)值，但以上研究中IABP均短期內(nèi)去除，未剔除去除IABP后對(duì)血小板上升的影響。國(guó)內(nèi)部分研究[5]認(rèn)為，在應(yīng)用IABP過程中血小板計(jì)數(shù)也呈現(xiàn)先下降后提高的規(guī)律，但研究樣本偏小。本研究發(fā)現(xiàn)IABP應(yīng)用后一旦出現(xiàn)中度以上血小板下降（<100×109/L），若不移除IABP或補(bǔ)充血小板，血小板計(jì)數(shù)無法恢復(fù)，這其中差別的原因未明確。

3.3血小板減少癥危險(xiǎn)因素的分析

血小板在凝血過程中具有非常重要的作用，減少后勢(shì)必會(huì)引起凝血功能障礙。李江等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈球囊反搏后血小板減少引起總出血發(fā)生率及不明顯出血發(fā)生率增加，卻未增加大出血發(fā)生率，本研究結(jié)果與之相似，提示血小板減少本身并未增加嚴(yán)重出血的并發(fā)癥。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏時(shí)使用的許多藥物都可能造成血小板減少，在本研究血小板減少癥亞組分析中，在出現(xiàn)血小板減少后是否繼續(xù)使用低分子肝素?zé)o顯著性差異，提示低分子肝素對(duì)血小板減少影響不大，既往研究也認(rèn)為IABP中出現(xiàn)的血小板減少與肝素類應(yīng)用無關(guān)[2-3，6，11]；而替羅非班相關(guān)的血小板減少在RESTORE研究和PRISM-PLUS研究中所報(bào)道的發(fā)生率分別為1.1%和1.9%[12]，國(guó)內(nèi)外均有嚴(yán)重血小板減少病例報(bào)道[13-15]。在本研究中，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是否聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非和其他相關(guān)研究類似[13，16-17]，血小板減少發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（74.2% vs. 66.2%，P=0.42>0.05）。既往意見一般認(rèn)為IABP球囊的機(jī)械損傷為IABP應(yīng)用后血小板減少的主要原因[4，6]，本研究的多因素Logistic回歸分析提示僅基線血小板計(jì)數(shù)在眾多影響因素中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01），提示IABP后發(fā)生血小板減少癥可能與患者自身生理病理狀態(tài)相關(guān)，但具體原因不明確。有研究顯示，基線血小板計(jì)數(shù)減少可增加PCI患者的MACE事件[18]，提示基線血小板計(jì)數(shù)較高的患者，可能由于較理想的血小板數(shù)量及功能，血小板減少癥的發(fā)生率較低。綜合分析本研究結(jié)果，較低的基線血小板計(jì)數(shù)是發(fā)生血小板減少癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.4血小板減少癥與近期預(yù)后的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，接受IABP治療的患者，血小板減少組的院內(nèi)死亡及自動(dòng)出院率、30 d內(nèi)再住院率與非血小板減少組相比，兩者無顯著性差異，提示血小板減少癥的發(fā)生不影響近期預(yù)后。本研究為單中心、回顧性研究，研究對(duì)象缺乏冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等外科患者，而針對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)應(yīng)用IABP的研究則提示血小板減少可增加終點(diǎn)事件及死亡率，因此本研究結(jié)果可能有一定的局限性。另外，對(duì)應(yīng)用IABP后的長(zhǎng)期終點(diǎn)事件及預(yù)后未進(jìn)行深入分析及長(zhǎng)期隨訪，因有研究[9]提示IABP應(yīng)用后血小板減少癥患者長(zhǎng)期的缺血事件明顯增加，但與血小板減少癥還是IABP本身應(yīng)用有關(guān)則無明確結(jié)論，這需要在今后的隨訪及研究中進(jìn)一步跟蹤及研究。

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（收稿日期：2017-08-31 本文編輯：祁海文）