劉玨，朱玉連，杜亮，朱秉，徐一鳴，田茹錦

復雜的軀體活動是完成高級行為技能的先決條件，而軀干控制則是進行復雜軀體活動的先決條件[1-3]。在腦卒中偏癱患者早期康復治療中往往較重視肢體的運動功能訓練，而忽略早期的軀干控制訓練，近年來較多的報道證實軀干控制訓練促進腦卒中后遺癥期患者的功能恢復[4-10]，但是對于早期患者強化軀干訓練對其功能的影響還未見報道。本研究旨在通過利用PNF技術(shù)中的軀干模式強化訓練來觀察對早期腦卒中患者功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月～2016年11月間華山醫(yī)院康復醫(yī)學科及各分中心門診或住院符合納入標準的腦卒中偏癱患者44例。入選標準：經(jīng)CT或MRI確診為初次發(fā)病的腦出血或腦梗死患者，且經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科和腦外科臨床處理，生命體征平穩(wěn)，排除其他疾病因素；發(fā)病3個月之內(nèi)，年齡40～70歲，意識清醒，服從指導，簡易精神量表MMSE≥23分；達到靜態(tài)坐位平衡；本人愿簽署“知情同意書”。排除標準：伴發(fā)嚴重心肺功能不全、肝腎功能不全、惡性腫瘤、惡性進行性高血壓及嚴重認知功能障礙者?；颊唠S機分為2組各22例。①對照組(常規(guī)訓練組)：其中1例因再發(fā)腦梗退出，1例因為跌倒致骨折退出；最后完成實驗的為20例，其中男13例，女7例；年齡(59.05±5.87)歲；病程(78.00±9.79)d；腦梗死16例，腦出血4例；病變部位左8例，右12例。②觀察組(軀干強化組)：男14例，女8例；年齡(58.50±7.75)歲；病程(77.95±10.02)d；腦梗死16例，腦出血6例；病變部位左8例，右14例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受臨床常規(guī)的藥物治療和常規(guī)的康復治療即規(guī)范化綜合性腦卒中的康復治療方案的訓練，均接受規(guī)范化綜合性腦卒中的康復治療方案的訓練30min/d[11]；針灸治療20min/d；上、下肢肌電生物反饋療法各20min/d，氣壓治療20min/d。對照組另外增加規(guī)范化綜合性腦卒中康復治療方案治療30min；觀察組增加以神經(jīng)肌肉本體感覺促進術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)為主的軀干模式強化訓練30min。2組患者訓練時間共計60min。每天1次，每周5次，持續(xù)4周。遵循PNF治療技術(shù)原則，動作由易到難，循序漸進，以患者不出現(xiàn)明顯的疲勞感為宜。在PNF軀干模式訓練方法中選取4～6個技術(shù)進行強化，其中包括[12-13]：①斜劈：患者坐位或仰臥位，利用雙側(cè)不對稱性上肢伸展伴頸部屈曲使軀干屈曲；治療師也可應用斜劈幫助患者進行墊上訓練，促進其向前翻或從仰臥位到坐位。②上抬：患者仰臥位，俯臥位或坐位均可完成上抬動作，利用雙側(cè)不對稱性上肢屈曲伴頸部伸展使軀干伸展；治療師也可應用上抬幫助患者向后翻身或從聳拉著的姿勢坐直。③雙下肢屈曲伴屈膝模式：此動作用于促進患者軀干下部肌肉的屈曲。通過患者下肢和軀干下部肌肉的持續(xù)性靜態(tài)收縮，以訓練其頸部和軀干上部肌肉的屈曲。并且此動作可以很好地解決當患者的上肢肌力過弱，以致于難以完成軀干上部肌肉訓練的困難。當患者的頸部和軀干上部有疼痛時，這樣的組合運動也是十分有用的。④雙下肢伸展伴伸膝模式：與上述動作作用相反，用于促進患者軀干下部肌肉的伸展。為了進行頸部和軀干上部肌肉的伸展訓練，對患者下肢和軀干下部肌肉使用持續(xù)性靜態(tài)收縮。⑤軀干的屈曲偏轉(zhuǎn)模式：治療師幫助患者通過雙腿屈曲模式伴充分的髖部旋轉(zhuǎn)，通過股骨牽引鎖住患者的軀干屈肌，并利用髖部旋轉(zhuǎn)控制軀干的側(cè)彎。⑥軀干的屈曲伴伸展偏轉(zhuǎn)模式：治療師可在延長或縮短的下肢模式活動范圍內(nèi)進行此動作的訓練，在延長范圍通過股骨牽引固定患者的軀干伸肌，并利用髖部旋轉(zhuǎn)控制軀干的側(cè)彎。

1.3 評定標準 由專人對所有病例在治療前以及治療后4周進行相應功能評定。①軀干損傷量表(Trunk Impairment Scale, TIS)：評定軀干活動能力[14]。TIS分為靜態(tài)坐位平衡(滿分7分)、動態(tài)坐位平衡(滿分10分)和協(xié)調(diào)(滿分6分)3個部分?？偡譃?3分。靜態(tài)坐位平衡用來測試患者能否在沒有軀干移動或沒有輔助的情況下進行交叉腿坐。動態(tài)坐位平衡要求患者從床上抬起偏癱側(cè)的骨盆(通過軀干的側(cè)屈)并回到起始坐位，觀察運動中是否存在代償。協(xié)調(diào)測試則用于評估患者軀干的旋轉(zhuǎn)是否對稱。②Fugl-Meyer運動功能評分法(Fugl-Meyer Assessment, FMA)評定其運動功能。其評分項目總共有50項，每項最高得分為2分，完成不充分為1分，不能完成或無法完成均為0分，總分100分，得分越高表示運動功能越好。FMA其可分為2個部分，上肢部分(Upper Limb，F(xiàn)MA-UL)和下肢部分(Lower Limb，F(xiàn)MA-LL)其上肢部分共33項總66分；下肢評估部分，共有17項，總分為34分。③Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評定日常生活活動能力(ADL)。評定包括大小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移等10項內(nèi)容，總分為100分，得分越高，日常生活自理能力越強。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者TIS、FMA上下肢運動功能及BI評分均較治療前明顯提高(均P<0.01)，觀察組TIS、FMA-LL、BI評分均高于對照組(P<0.05，0.01)，F(xiàn)MA-UL運動功能評分2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.05，cP<0.01

3 討論

軀干不僅是身體的中心，也是支持四肢運動和重心調(diào)節(jié)的基礎，沒有一個穩(wěn)定的中心，肢體只能以粗大模式進行運動。腦卒中患者軀干功能下降，往往不能為肢體提供穩(wěn)定的支持基礎，患者上下肢只能以痙攣的協(xié)同作用方式運動。當患者肢體運動時，為代償喪失的軀干穩(wěn)定功能，而加重肢體遠側(cè)的痙攣[15],因此評價和干預軀干控制對腦卒中早期康復是相當重要的[16]。從運動生理學的角度來分析，軀干的運動，主要是受皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束和橋網(wǎng)狀脊髓束的調(diào)控來完成動作。皮質(zhì)網(wǎng)狀脊髓束作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)最大的路徑，約有1800萬根纖維下行。此下行纖維與上行纖維主要用來調(diào)整姿勢張力、支持軀干的抗重力活動、輔助步行等[17]。此路徑在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通過突觸與橋網(wǎng)狀脊髓束相連接，而橋網(wǎng)狀脊髓束以同側(cè)下行的非交叉纖維為主，約占80%，用于調(diào)整軀干(豎脊肌、骨盆)及上下肢近端的姿勢[18]。因此，在偏癱的急性期至亞急性期對腦卒中患者進行軀干及骨盆的抗重力姿勢的糾正，以及促進正常模式的形成是非常必要的[19]，另一方面，從軀干屈伸肌的運動學角度以及生物力學特征分析，作為腰椎生理性前凸和平衡的主要穩(wěn)定系統(tǒng)，軀干肌的運動相互配合用來完成幾乎所有的肢體活動[20]，因此軀干控制能力對整個肢體各個功能的恢復都具有重要意義[3]。

通過本次研究結(jié)果,我們認為，這可能與正常軀干肌的活動方式有關，主要包括：①對抗重力的活動，如從臥位到坐位；②防止作用于身體的重力或其他外力所造成的活動，如維持坐位平衡；③控制重力方向上的運動速度，如做彎腰拾物動作時需控制速度以達到目標。軀干肌的活動幾乎參與到人體運動和日常生活活動的所有方面[21]。因此強化對軀干訓練，必然有助于提升患者的日常生活活動能力。同時，軀干強化組下肢的運動功能改善更明顯。PNF技術(shù)通過視覺、聽覺、觸覺等各個感覺系統(tǒng)的共同配合來完成訓練的動作，通過醫(yī)患之間的配合使患者親自體會和觀察到自己的進步和發(fā)展，并通過循序漸進地提高動作難易度，以獲得更好的療效，也在一定程度上增強了患者的自信，更大地激發(fā)了患者的潛能，且課題所選擇的PNF軀干模式強化訓練較多集中在下核心的訓練，可能也是下肢運動功能的恢復較常規(guī)康復治療技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢的原因。

本研究中，以PNF軀干模式強化訓練組和常規(guī)訓練組經(jīng)過4周的干預，在改善腦卒中偏癱患者的上肢功能上并未顯示出組間統(tǒng)計學差異，但從整體來看，軀干強化訓練組與常規(guī)訓練組相比，在上肢Fugl-Meyer運動功能評分上提高幅度更大，前者平均提升了15.32分，而后者近提高了8.15分。我們認為PNF軀干模式強化訓練中，所有動作都不是僅僅訓練軀干，而是把軀干運動與雙側(cè)的、對稱或不對稱的上肢或下肢運動及頸部運動相結(jié)合，充分利用了本體感覺刺激、視覺刺激，不但增強了軀干功能．而且增強了軀干與相關肢體運動和感覺功能的協(xié)調(diào)性[21-23]，從而最終提高了早期腦卒中患者的日常生活活動能力。因此本研究也證實了先前的研究結(jié)論：軀干強化訓練對腦卒中患者的ADL具有明顯的促進作用[24-25]。

由于PNF技術(shù)是一項較為復雜的康復治療技術(shù)，目前國內(nèi)外對其單一療法的研究仍在摸索階段[26-28]。如臨床應用的最佳時間、頻率、療程，最佳模式等仍需要大量臨床研究。PNF軀干模式不同于其他上、下肢普通模式,對治療師的體能和技術(shù)要求更高，需要治療師有更大的身體幅度。同時PNF技術(shù)還需要患者能夠完全地理解治療師的口令及動作要求，這些都增加了包括本研究在內(nèi)類似研究的難度，同時選擇發(fā)病3個月以內(nèi)的早期腦卒中偏癱患者也增加了篩選病例的難度，導致樣本量的不足。但以PNF軀干模式為主的軀干強化訓練方法在本研究中已證實能夠有效改善腦卒中患者軀干活動能力以及下肢運動功能和日常生活活動能力，對于早期腦卒中肢體運動功能障礙的患者早期運用PNF軀干模式強化訓練可促進患者功能的恢復。

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