賀偉 周新華 李芳 呂巖 周震 李成海 陳步東

硬化性肺細(xì)胞瘤(pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP)是肺內(nèi)少見的良性腫瘤，是一種肺泡來源的腫瘤,由類似于Ⅱ型肺泡細(xì)胞的立方形表面細(xì)胞和基質(zhì)圓形細(xì)胞的雙分子層表面細(xì)胞組成。1980年WHO 將其命名為肺硬化性血管瘤,2015年WHO適時將其歸類為“腺瘤”,重新命名為硬化性肺細(xì)胞瘤[1]。手術(shù)切除為確診和治療PSP的主要方法，術(shù)前準(zhǔn)確診斷可避免擴大手術(shù)范圍和淋巴結(jié)清掃[2]。發(fā)現(xiàn)及診斷本病主要依靠影像學(xué)檢查，但術(shù)前影像誤診率較高[2-4], 可誤診為結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、肺癌及曲霉菌病等。本研究收集 2012—2017年經(jīng)手術(shù)病理證實的33例PSP患者的CT資料,結(jié)合病理回顧性分析其影像學(xué)征象,提高對該病的CT表現(xiàn)特點的認(rèn)識，為提高早期正確診斷率，提高與結(jié)核球等病變的鑒別診斷能力，指導(dǎo)正確的治療方案提供幫助。

資料和方法

一、研究對象

收集2012—2017年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的33例PSP患者, 女30例(90.9%),男3例(9.1%)。中位年齡54歲，年齡范圍24～84歲，其中40～60歲女性占大多數(shù)，有24例(72.7%)。20例(60.6%)患者無明顯癥狀；2例有肩背部疼痛或胸痛，2例胸悶氣短，4例有痰中帶血或咯血，5例有咳嗽、咳痰。

術(shù)前CT診斷：4例(12.1%)診斷為惡性病變；29例(87.9%)診斷為良性病變，其中有7例考慮有硬化性肺細(xì)胞瘤的可能，5例診斷為錯構(gòu)瘤，3例診斷為巨淋巴結(jié)增生癥，2例診斷為結(jié)核球可能性大，12例未能確定為何種良性病變，其中尚有8例考慮不除外惡性病變。

二、檢查方法

使用美國GE LightSpeed 64排VCT儀及64排Optima CT680儀，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進(jìn)行掃描，層厚5 mm，層間距5 mm；螺距1.375∶1，重建視野33 cm，管電壓120 kV，自動管電流(LightSpeed 64層VCT儀80～350 mA或Optima CT680儀100～300 mA)，噪聲指數(shù) 11.57。所有患者均行CT平掃并重建為層厚1.25 mm的薄層肺窗圖像，采用肺重建算法。其中29例患者行CT增強掃描，使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺，350 mg I/ml)100 ml, 用高壓注射器以2.5/s～3.0 ml/s的流率靜脈推注后30 s及60 s行動脈期、延時雙期掃描。所有圖像均在圖像存儲與傳輸系統(tǒng) (PACS)上觀察。

三、CT掃描評價內(nèi)容

由2位工作10年以上的放射科醫(yī)師一起讀片，逐一記錄患者CT掃描所見的病變數(shù)目、大小、發(fā)病部位、邊緣及形態(tài)，以及CT平掃的密度、增強掃描的強化方式和最大強化凈值及伴隨征象，有分歧意見經(jīng)討論達(dá)成共識，以診斷意見一致的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)來判定每例患者的CT表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為多發(fā)病灶者以最大病灶作為記錄；密度均勻與不均勻的判斷，以不包括鈣化以外的部分判斷；最大強化凈值定義為增強掃描的CT值與平掃CT值的差值；伴隨征象定義如下：“血管貼邊征”為增強掃描時病灶周圍呈現(xiàn)明顯強化的曲線樣血管影或斷面血管影；“空氣新月征”定義為病灶周圍新月形或半月形的無肺紋理區(qū)域；“暈征”定義為病灶周圍環(huán)形或半環(huán)形的磨玻璃樣密度區(qū)域；“尾征”定義為病灶邊緣尾狀突起,多位于病灶靠近肺門一側(cè)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、CT平掃表現(xiàn)

1.病灶數(shù)目、大?。?0例(90.9%)患者為單發(fā)病灶(圖1～4), 3例(9.1%)為多發(fā)病灶(圖5～8)。所有病灶平均大小(最大長徑)約(2.73±1.32) cm，范圍在0.8～6.5 cm。病灶≤3 cm者有20例(60.6%)，>3 cm者有13例(39.4%)。

2.邊緣和形態(tài)：30例(90.9%)患者病灶表現(xiàn)為類圓形(圖1～4)，3例(9.1%)患者病灶表現(xiàn)為不規(guī)則形(圖5)。病灶邊緣光整者有27例(81.8%),邊緣欠規(guī)則者有2例(6.1%)，病灶可見分葉者有4例(12.1%)。

3.發(fā)病部位：按照六分葉，病灶位于右上葉、右中葉、右下葉、左上葉、左上葉舌段、左肺下葉、跨葉者分別有5例(15.2%)、3例(9.1%)、6例(18.2%)、2例(6.1%)、5例(15.2%)、10例(30.3%)、2例(6.1%)。病灶位于雙肺下葉者最多，共計有16例(48.5%)；病灶位于近肺門的中心型有11例(33.3%)，周圍型有22例(66.7%)(外周胸膜下4例、葉間胸膜附近6例、縱隔胸膜旁7例、肺野中部5例)。

4.平掃密度：平掃密度為(33.72±14.87) HU，范圍在10～62 HU。密度均勻16例(48.5%)，不均勻17例(51.5%)。內(nèi)部見鈣化10例(30.3%)(圖8)，囊變5例(15.2%)(圖8)。

5.縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大：29例(87.9%)患者未見淋巴結(jié)腫大；4例(12.1%)患者見淋巴結(jié)腫大。

二、CT增強掃描表現(xiàn)

29例患者中，以不均勻強化多見，有19例(65.5%)(圖3，7)，均勻強化者有10例(34.5%)；動脈期、延時掃描平均CT值分別為(60.4±14.5) HU、(80.9±28.6) HU，最高CT值可達(dá)151 HU。病灶明顯強化者(最大強化凈值超過20 HU)有26例(89.7%)，平均最大強化凈值為(48.9±26.5) HU。典型病例見圖1～4。

與平掃相比，增強掃描動脈期最大強化凈值>30 HU者有15例(45.5%)，<30 HU者有14例(42.4%)。延時掃描26例(78.8%)見持續(xù)性強化，且病灶趨于更加均勻(圖4)；與平掃相比，延時期最大強化凈值>40 HU者有15例(45.5%)[其中超過60 HU者8例(24.2%)]，<40 HU者14例(42.4%)，僅3例(9.1%)患者延時掃描未見繼續(xù)強化。

將病灶長徑以2 cm、2.5 cm及3 cm為界限，分別比較三組(≤2 cm組與>2 cm組，≤2.5 cm組與>2.5 cm組，≤3 cm組與>3 cm組)病灶平掃密度、CT增強掃描的強化方式、動脈期及延時掃描的最大強化凈值、延時掃描強化的發(fā)生率，結(jié)果顯示，≤2 cm組及>2 cm組動脈期最大強化凈值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三、CT掃描發(fā)現(xiàn)的伴隨征象

33例平掃患者，PSP尚見一些伴隨征象：見尾征者5例(15.2%)(圖9)；見暈征者8例(24.2%)；見空氣新月征者5例(15.2%)；其中4例(12.1%)為空氣新月征和暈征同時存在(圖10)。而29例行CT增強掃描的患者中，伴隨血管貼邊征21例(72.4%)(圖11)；假包膜征1例(3.0%)。

四、CT表現(xiàn)與病理改變對照分析

所有患者的病理結(jié)果均符合特征性的2種細(xì)胞(圓形細(xì)胞與表面細(xì)胞)和4種組織結(jié)構(gòu)(乳頭狀結(jié)構(gòu)、出血區(qū)、實性區(qū)、硬化性結(jié)構(gòu))，30例患者病理改變以2種以上病理組織結(jié)構(gòu)為主，僅3例患者見4種組織結(jié)構(gòu)，所有患者淋巴結(jié)均未見受累。其中1例患者同時并發(fā)肺內(nèi)不典型增生。免疫組織化學(xué)檢查顯示，圓形細(xì)胞表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1,TTF-1)、上皮膜抗原 (epithelial membrane antigen,EMA)、波形蛋白(vimen-tin)，基本不表達(dá)肌酸激酶(creatine kinase,CK)；表面細(xì)胞表達(dá)TTF-1、EMA、vimentin和CK。

選取10例患者(動脈期最大強化凈值≥30 HU及<30 HU者各5例)與病理改變行對照分析，動脈期最大強化凈值≥30 HU者主要以出血區(qū)(圖12)及乳頭狀區(qū)結(jié)構(gòu)為主；<30 HU者病灶較大，病理結(jié)構(gòu)多樣，硬化區(qū)及實性區(qū)成分較多。

討 論

一、硬化性肺細(xì)胞瘤的臨床及CT表現(xiàn)特點

本研究顯示，PSP好發(fā)于中老年女性，且年齡在40～60歲；約60.6%的患者無臨床癥狀。這些臨床特點與文獻(xiàn)[2-3，5]報道相似，盡管性別、年齡及患者臨床癥狀的出現(xiàn)率等數(shù)據(jù)不完全一致，但總趨勢一致。本組中9例患者見咯血、咳嗽等呼吸道癥狀，需要與結(jié)核病等其他疾病進(jìn)行鑒別。PSP病理冰凍切片診斷準(zhǔn)確率低，易誤診為腺癌和類癌。因此，肺結(jié)節(jié)性病變冰凍切片檢查時，應(yīng)該盡量地進(jìn)行多部位取材，尤其在腫瘤與肺組織交界處，能看到更多的腫瘤結(jié)構(gòu)，可以減少誤診。借助免疫組織化學(xué)檢查，常可確診[6]。盡管被認(rèn)為是良性腫瘤，但已有少量文獻(xiàn)報道PSP伴胸膜[7]、胃播散[8]和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9-10]。PSP可同時伴發(fā)其他惡性腫瘤[11]，本研究中有1例伴有非典型腺瘤樣增生。

二、硬化性肺細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特點分析

PSP大多數(shù)為單發(fā)、境界清楚、光整的軟組織密度結(jié)節(jié)；66.7%的患者為周圍型，其中鄰近胸膜周圍者為51.5%；發(fā)病部位最多見于雙肺下葉(48.5%)，其次為左肺上葉舌葉及右肺上葉(15.2%)，與文獻(xiàn) [2,11,12]等研究相似。

表1 不同病灶長徑組的CT掃描結(jié)果分析 [例數(shù)(構(gòu)成比，%)]

注統(tǒng)計學(xué)檢驗采用Fisher精確概率法

圖1～4 患者，女，53歲。圖1為肺窗，顯示左肺上葉舌段長徑3 cm的類圓形結(jié)節(jié)，境界清楚，光滑；圖2為縱隔窗，顯示結(jié)節(jié)平掃密度較均勻，CT值為19 HU；圖3為增強掃描，顯示動脈期病灶明顯強化，密度不均勻，平均CT值為82 HU，動脈期最大強化凈值為63 HU；圖4為延時掃描，顯示病灶呈持續(xù)性強化，CT值為93 HU，且病灶密度更加均勻，靜脈期最大強化凈值為74 HU 圖5～7 患者，女，52歲。圖5為肺窗，顯示左肺下葉基底段心緣旁腫塊，大小約5 cm×4 cm，邊緣局部不規(guī)則，雙肺尚見多發(fā)的、境界清楚較光滑的結(jié)節(jié)影。圖6為平掃縱隔窗，顯示左下肺腫塊影密度不均勻，平掃CT值約34 HU。圖7為增強掃描動脈期，顯示左下肺腫塊不均勻強化，CT值平均約60 HU，最大強化凈值為26 HU(<30 HU) 圖8 患者，女，38歲。左肺下葉背段結(jié)節(jié)，境界清楚、欠光滑，內(nèi)見鈣化及囊變 圖9 患者，男，29歲。肺窗，顯示右肺上葉腫塊影，靠近肺門側(cè)見“尾征” 圖10 患者，女，47歲。肺窗，顯示左上肺舌段支氣管遠(yuǎn)端見一長徑約2.6 cm的結(jié)節(jié)影，境界清楚，邊緣欠光滑，病灶外上方見空氣新月征，病灶下方及遠(yuǎn)側(cè)見磨玻璃樣密度影 圖11 患者，男，29歲。右肺上葉近肺門部見4 cm×3 cm的腫塊影，境界清楚，光滑，增強掃描見“血管貼邊征” 圖12 圖1～4患者的病理切片圖(HE ×40)，顯示其病理出血區(qū)結(jié)構(gòu)，見腫瘤組織出血，大量紅細(xì)胞堆積在殘存肺泡腔內(nèi)，形成血管瘤樣結(jié)構(gòu)

通過本組患者觀察CT掃描所見病灶的密度及強化特點為：平掃密度不均勻略多于密度均勻者，增強掃描不均勻強化者較均勻強化者常見；顯著強化為增強掃描的特點，與文獻(xiàn)[13-14]報道的結(jié)果一致。本組患者CT掃描顯示，明顯強化患者可達(dá)89.7%，延時掃描60 s最大強化凈值可大于40 HU甚至超過60 HU，大多數(shù)病灶延時掃描呈持續(xù)性強化，最高CT值可達(dá)151 HU，呈血管樣強化，故延遲強化也是PSP的增強掃描的特點[15]。

有研究顯示，病理組織結(jié)構(gòu)成分的差異可能是病灶CT增強掃描特點差異的原因，PSP的主要結(jié)構(gòu)—出血區(qū)(海綿狀血管瘤樣)和乳頭狀區(qū)可能是動脈期強化明顯的組織病理學(xué)基礎(chǔ)，而實性區(qū)及硬化區(qū)是可能延時強化和不均勻強化的病理學(xué)基礎(chǔ)[14-15]。研究認(rèn)為長徑<3 cm的病灶多以血管瘤樣及乳頭樣結(jié)構(gòu)為主，動脈期呈較均勻強化，靜脈期少量實性區(qū)及硬化區(qū)進(jìn)一步強化可呈漸進(jìn)性強化。而隨著病灶的增大，實性區(qū)及硬化區(qū)增多且分布不均，使病灶呈不均勻花斑樣強化；靜脈期時，實性區(qū)及硬化區(qū)亦逐漸強化，整體強化趨向均勻，呈漸進(jìn)性強化。表1可以看出，隨著病灶的增大，平掃密度不均勻及增強掃描不均勻強化的發(fā)生率越高；無論病灶大小，大多數(shù)患者均呈現(xiàn)延時強化，與文獻(xiàn)[14-15]的研究結(jié)果相似。但分別比較三組不同大小的患者的強化方式，延時掃描的最大強化凈值、延時強化的發(fā)生率，差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義；不過病灶長徑≤2 cm組動脈期強化凈值大于30 HU者發(fā)生率明顯多于>2 cm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明以病灶長徑2 cm為界可能是動脈期明顯強化的一個界限值，有待于今后擴大樣本并與病理一一對照分析做進(jìn)一步研究。

血管貼邊征、尾征、暈征、空氣新月征均是PSP的特異性征象[12-13, 15-16]，但發(fā)生率各文獻(xiàn)報道有一定差異。本研究顯示，血管貼邊征是最常見的伴隨征象，達(dá)72.4%，為PSP良性生長、推擠、壓迫周圍血管所致[11]，該征象在中央型PSP較常見，但要注意在其他良性腫瘤亦可見到。而尾征、暈征、空氣新月征的發(fā)生率均低于30%，尾征均見于中心型患者，其發(fā)生與PSP對肺門血管有生長趨向性有關(guān)[17]?！皶炚鳌蹦壳罢J(rèn)為為病灶周緣出血有關(guān)[15]；空氣新月征其病理基礎(chǔ)目前尚有爭議，有文獻(xiàn)認(rèn)為是支氣管周圍的肺泡間質(zhì)細(xì)胞的增生和透明樣變導(dǎo)致遠(yuǎn)端空氣間隙的擴張所致[11]。本研究中尚見4例“暈征”及空氣新月征同時出現(xiàn)，該征象較具特征性[16]，但十分少見。上述這些征象對PSP診斷的提示均有重要的意義。

本研究中有3例(9.1%)的患者為多發(fā)性病灶，與文獻(xiàn)[12]所報道的多發(fā)病灶的發(fā)病率基本一致(8.9%)，至于多發(fā)病灶的產(chǎn)生機理未見相關(guān)文獻(xiàn)報道，亦見一些文獻(xiàn)把多發(fā)病灶看作是最大病灶的轉(zhuǎn)移。Shin等[18]報道1例位于右肺中葉的多發(fā)簇集樣排列結(jié)節(jié)周圍伴有磨玻璃樣密度影，該征象較罕見，本研究中未見此表現(xiàn)，筆者認(rèn)為這種表現(xiàn)亦需要與繼發(fā)性肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。

三、硬化性肺細(xì)胞瘤與良性病變的鑒別診斷

本組患者顯示，盡管多數(shù)病灶術(shù)前診斷為良性病變(87,9%，29/33)，但是正確診斷率不高，完全正確診斷率僅為21.2%(7/33)。根據(jù)其CT表現(xiàn)，可誤診為肺結(jié)核、錯構(gòu)瘤、巨淋巴結(jié)增生癥、淋巴結(jié)結(jié)核、肺曲霉菌感染等良性病變。關(guān)于PSP與其他疾病的CT鑒別診斷的研究，文獻(xiàn)報道少見。

本組患者顯示，PSP病灶多境界清楚、光滑，最常見部位為下葉，30.3%的患者出現(xiàn)鈣化，與姚紅霞[15]的報道相似，并且可出現(xiàn)囊變(圖8)，所以可能誤診為結(jié)核瘤和錯構(gòu)瘤。胡新如和譚利華[19]的研究顯示，該病顯微鏡下鈣化發(fā)生率達(dá)65%，但CT檢查僅有30%發(fā)現(xiàn)鈣化。提示其鈣化并不少見，其鈣化可能是一漸進(jìn)性過程，CT的鈣化發(fā)現(xiàn)率可能與病灶檢出時腫瘤的生長時間、大小等有關(guān)。結(jié)核球以年輕人多見，是結(jié)核分枝桿菌感染所致，臨床癥狀多見咳嗽、發(fā)熱及結(jié)核中毒癥狀，病灶好發(fā)于下葉背段及上葉尖后段，病灶周圍常常伴有衛(wèi)星灶及索條影，增強掃描及延時掃描多表現(xiàn)為無強化或邊緣強化；而PSP以40～60歲的中年女性多見，是少見的良性腫瘤，多數(shù)無呼吸道癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)，病灶周圍一般沒有衛(wèi)星灶，大多數(shù)患者CT增強掃描呈顯著強化且見延時強化，兩者有明顯差別。而錯構(gòu)瘤，除爆米花樣鈣化外，內(nèi)部出現(xiàn)脂肪亦是其典型特點，其強化程度常常低于PSP，且PSP中囊變的密度高于脂肪密度，強化多較錯構(gòu)瘤明顯，這是兩者的鑒別點。由此可見，伴有鈣化的、境界清楚光滑的球形結(jié)節(jié)，除了考慮錯構(gòu)瘤和結(jié)核球以外，PSP也是需要考慮的鑒別診斷。

本組患者中3例PSP表現(xiàn)為肺門部腫塊，由于其明顯強化，密度不均勻，可伴有鈣化及壞死，可能誤診為淋巴結(jié)結(jié)核及巨淋巴增殖癥。感染癥狀、增強掃描病灶內(nèi)見大片狀或分房樣無強化的壞死區(qū)、較大腫塊且多為多發(fā)淋巴結(jié)腫大融合而成、境界多模糊、常同時伴有多發(fā)的淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)及其他部位的結(jié)核，有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷；而李多等[20]的研究提示，肺門部的巨淋巴增生癥的影像表現(xiàn)與PSP相似，可伴有斑點狀鈣化，增強掃描強化明顯，可發(fā)生于任何年齡，單中心型20歲多見，故兩者的鑒別需要病理學(xué)的檢查。正確地認(rèn)識PSP的CT特點、擴大鑒別診斷的思維是影像科醫(yī)師需要做到的。

病灶周圍伴磨玻璃樣密度影及空氣新月征，且可以出現(xiàn)咯血，容易誤診為曲霉菌感染。但曲霉菌感染臨床多伴有呼吸道癥狀，并可見發(fā)熱等感染征象，實驗室檢查可能提示為真菌感染，CT掃描結(jié)節(jié)強化值沒有PSP高，病灶周圍的磨玻璃樣密度影多完全環(huán)繞于結(jié)節(jié)周圍；如果出現(xiàn)曲菌球，可出現(xiàn)空氣新月征，空氣新月征位于病灶內(nèi)，其內(nèi)結(jié)節(jié)不強化；而PSP病灶周圍的磨玻璃樣密度影多位于結(jié)節(jié)周圍的一側(cè)，很少完全環(huán)繞于結(jié)節(jié)周圍，空氣新月征位于病灶外，未見發(fā)熱等感染癥狀等能夠幫助鑒別。

綜上所述, PSP好發(fā)于40～60歲中年女性，CT上常表現(xiàn)為單發(fā)的邊緣規(guī)整的周圍型軟組織密度結(jié)節(jié)，大多數(shù)增強掃描表現(xiàn)為明顯強化及延遲強化，多伴有血管貼邊征，患者很少伴有淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部可見鈣化，可伴有尾征、暈征、空氣新月征，這些CT表現(xiàn)特征有一定的特異性，對診斷的提示有著重要的意義，并且有助于與結(jié)核球等疾病進(jìn)行鑒別診斷。

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