吳超 ， 江起庭

（1.南京高新醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210000；2.南京邦德骨科醫(yī)院 手足外科，江蘇 南京 210018；3.巢湖紫晨手外科醫(yī)院 手外科中心，安徽 巢湖 238000）

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理的疼痛，若未能在初始狀態(tài)下被充分控制，可能發(fā)展為慢性疼痛[1]。手外科手術(shù)圍手術(shù)期疼痛的預(yù)防和控制對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)功能恢復(fù)更是至關(guān)重要的，良好的鎮(zhèn)痛不僅可減輕或防止患者因疼痛產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)，還有利于患肢功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。

氟比洛芬酯是一種新型的以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射用非甾體類抗炎藥。能選擇性地聚集在手術(shù)切口、腫瘤部位和血管損傷部位，迅速釋放氟比洛芬乙酸乙酯，后者被血中酯酶水解成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬。氟比洛芬能夠抑制前列腺素的合成，從而達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的作用[2]。由于氟比洛芬酯具有靶向性，且無(wú)呼吸抑制等阿片相關(guān)不良反應(yīng)，因此在圍手術(shù)期疼痛管理中被廣泛應(yīng)用，且療效確切。近兩三年來(lái)，有關(guān)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛研究較多，涉及骨科、腹腔鏡、胸腔鏡等手術(shù)，但所得結(jié)果并不一致[3，4]。故本文主要是研究氟比洛芬酯預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)手外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年2月-2015年12月?lián)衿谛腥砺樽硐率滞饪剖中g(shù)治療的患者100例，按照是否采用氟比洛芬酯預(yù)防性鎮(zhèn)痛將其分為為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于85歲；擇期行全身麻醉下骨科手術(shù)；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；知情并同意參加研究；術(shù)前教育后能夠配合疼痛評(píng)估。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴有嚴(yán)重心理問(wèn)題、精神病史者；⑵有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者，如：心血管疾病，重度高血壓，肝、腎功能不全，消化道潰瘍病史，支氣管哮喘，凝血功能障礙等；⑶慢性疼痛病史、吸毒史、藥物依賴者；⑷對(duì)鎮(zhèn)痛藥物任何一種成分過(guò)敏者；⑸24 h內(nèi)使用其他鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前1周內(nèi)曾使用或正使用喹諾酮類抗生素者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

實(shí)驗(yàn)組在切皮前15 min緩慢靜脈注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 20041508）50 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL；對(duì)照組予0.9%氯化鈉溶液100 mL。

術(shù)中給予鹽酸羅哌卡因注射液（瑞典阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H 20100105）150 mg+嗎啡注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 21022436）5 mg+鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H 31021062）0.3 mL+0.9%氯化鈉溶液，將上述藥物配制成100 mL混合液，靜脈滴注。

表2 兩組靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分

術(shù)后兩組患者均接受骨科常規(guī)治療及護(hù)理，于術(shù)后第1天晨起分別予氟比洛芬酯注射液100mg，bid，持續(xù)3 d。使用鹽酸哌替啶作為爆發(fā)痛（VAS＞7）解救藥物，一次25～50 mg。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估患者手術(shù)結(jié)束后6 h，24 h，48 h和72 h靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下疼痛?；顒?dòng)狀態(tài)下疼痛包括深呼吸、翻身、咳嗽等非強(qiáng)迫性康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛及換藥等操作性疼痛。VAS評(píng)分量表是一條長(zhǎng)10 cm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。觀察并記錄患者72 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況；記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況；記錄患者對(duì)此次手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。滿意度共分為5分：1分代表非常不滿意；2分代表不滿意；3分代表一般滿意；4分代表滿意；5分代表非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 12.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料采用交叉分組下的頻數(shù)分析統(tǒng)計(jì)百分比，采用多因素方差分析比較差異，經(jīng)Mauchly球型檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，滿足球形檢驗(yàn)條件。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況對(duì)疼痛的影響

本研究共納入100例患者，男49例，女51例，年齡（43.3±19.5）歲，最大83歲，最小12歲。兩組患者基線情況見(jiàn)表1。性別和住院時(shí)長(zhǎng)組間差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），年齡與體重組間差異有顯著性（P＜0.05）。但經(jīng)多因素方差分析顯示，性別、年齡、住院天數(shù)及手術(shù)類型對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分無(wú)影響（P＞0.05）（表 1）。

2.2 兩組患者疼痛程度的比較

表 1 兩組基線情況（±s）

表 1 兩組基線情況（±s）

實(shí)驗(yàn)組（n=50） 對(duì)照組（n=50） P值年齡（y） 49.7±16.6 36.8±20.3 0.0008性別（男/女） 34/16 33/17 0.832體重（kg） 67.5±12.8 57.0±13.0 0.0057住院時(shí)長(zhǎng)（d） 19.4±22.8 30.7±36.3 0.0721

兩組術(shù)后72 h內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均值及標(biāo)準(zhǔn)差見(jiàn)表2。從表2結(jié)果可見(jiàn)，在術(shù)后 6 h，24 h，48 h，72 h，無(wú)論是靜息狀態(tài)還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，實(shí)驗(yàn)組的VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，即氟比洛芬酯預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果是肯定的，且對(duì)于活動(dòng)性疼痛的效果優(yōu)于靜息痛。

3.3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

補(bǔ)救鎮(zhèn)痛具體情況見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后僅有4例接受了哌替啶補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，而對(duì)照組有22例需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)組哌替啶使用率顯著低于對(duì)照組，分別為 8%和 44%（P＜0.01）（表 3）。

表3 兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生惡心2例，占4%；對(duì)照組發(fā)生惡心9例，占18%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生嘔吐1例，占2%；對(duì)照組發(fā)生嘔吐15例，占30%，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。由于對(duì)照組術(shù)后哌替啶使用率高于實(shí)驗(yàn)組，故對(duì)照組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高于實(shí)驗(yàn)組。所有病例均未出現(xiàn)上消化道并發(fā)癥（上消化道穿孔、梗阻或出血）和心血管事件。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（n，%）

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者對(duì)此次圍手術(shù)期疼痛管理的滿意度見(jiàn)表5。實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分為4.06±0.10；對(duì)照組滿意度評(píng)分為3.16±0.15。實(shí)驗(yàn)組滿意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）(表 5)。

表5 兩組滿意度比較（n，%）

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)在圍手術(shù)期疼痛管理中大多數(shù)仍采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，雖然疼痛控制良好，但阿片相關(guān)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘等十分常見(jiàn)，在一定程度上延長(zhǎng)了住院時(shí)間。現(xiàn)行指南[5]建議多模式鎮(zhèn)痛是為了在一定程度上減輕阿片的消耗量，加速康復(fù)外科（ERAS）推薦術(shù)前使用NSADI藥物起到預(yù)防性鎮(zhèn)痛目的[6]。隨著人們對(duì)加速康復(fù)外科的認(rèn)識(shí)不斷深入，預(yù)防性鎮(zhèn)痛的觀念也逐漸被醫(yī)生接受。與超前鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)在切皮前給予鎮(zhèn)痛措施以降低手術(shù)帶來(lái)的炎性反應(yīng)，提高痛閾值的觀念不同的是，預(yù)防性鎮(zhèn)痛強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛的治療時(shí)間由術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)化成持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的在于最大程度地減少術(shù)中或術(shù)后敏化。而實(shí)現(xiàn)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵點(diǎn)一是能夠減少疼痛評(píng)分和/或減少麻醉藥的使用劑量；二是鎮(zhèn)痛應(yīng)貫穿傷害性刺激的全過(guò)程（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），僅局限于疼痛產(chǎn)生之前的一個(gè)短時(shí)間的干預(yù)，不能達(dá)到這一目的[7]。

本研究選擇氟比洛芬酯作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛的藥物原因有三：一是氟比洛芬酯具有靶向性，能夠迅速聚集到組織損傷處，促進(jìn)包裹藥物的吸收，能夠滿足切皮前迅速鎮(zhèn)痛的目的；二是氟比洛芬酯具有搶先性，通過(guò)抑制外周和中樞前列腺素的生物合成，減弱有害刺激引起的外周和中樞敏化，提高痛閾，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[2]；三是氟比洛芬酯安全性高，用藥后24 h代謝產(chǎn)物約50%從尿液中排除，無(wú)體內(nèi)蓄積[8]。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯注射液的起效時(shí)間為15 min，因此本研究選擇于切皮前15 min給予鎮(zhèn)痛措施，以阻滯外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，減低組織的疼痛敏感性，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥遞質(zhì)的釋放。氟比洛芬酯的半衰期為5.8 h，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)8 h以上，因此患者術(shù)后6 h疼痛評(píng)分可清楚地反映出術(shù)前予氟比洛芬酯的鎮(zhèn)痛效果。此外，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇持續(xù)3 d予以氟比洛芬酯，也是為了鎮(zhèn)痛能夠完全覆蓋整個(gè)術(shù)后的鎮(zhèn)痛時(shí)間。

實(shí)施超前鎮(zhèn)痛必須要求麻醉效果良好，如手術(shù)過(guò)程中麻醉不全或麻醉藥的劑量不足均有可能無(wú)法阻止中樞敏化的形成，而達(dá)不到超前鎮(zhèn)痛的要求[9]。但如果在術(shù)中應(yīng)用大量的阿片、非阿片類藥物，則無(wú)法排除術(shù)中用藥單獨(dú)評(píng)價(jià)超前鎮(zhèn)痛藥物。本研究?jī)山M為平行組，且在術(shù)后麻醉時(shí)未選擇持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼，而是選擇了羅哌卡因、嗎啡混合液麻醉，也是為了避免瑞芬太尼導(dǎo)致的痛覺(jué)過(guò)敏使術(shù)后6 h疼痛評(píng)估產(chǎn)生偏差[10]。此外，本研究的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案未選擇常規(guī)的芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛泵也是基于此原因。研究發(fā)現(xiàn)在大鼠中氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛的作用呈劑量依賴關(guān)系[11]。本研究已明確氟比洛芬酯在患者當(dāng)中具有明確的預(yù)防鎮(zhèn)痛效果，但在人體中的效果是否如同大鼠一樣也成劑量依賴性，則需進(jìn)一步的研究。

氟比洛芬酯預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效顯著，可顯著降低手外科手術(shù)術(shù)后疼痛評(píng)分，提高患者滿意度，且降低術(shù)后并發(fā)癥。

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