葉 盈，辛大君，鮮 莉，傅 靜，張 婷

（西南醫(yī)科大學(xué):1護(hù)理學(xué)院；2國(guó)際教育學(xué)院 四川瀘州646000；3四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院）

2015年，根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，在我國(guó)城市和農(nóng)村的惡性腫瘤死亡率均位列第一。預(yù)感性悲傷的含義是當(dāng)人意識(shí)到有可能會(huì)失去一些有價(jià)值或意義的事物時(shí)，在自己既往觀念發(fā)生變化的過(guò)程中，所產(chǎn)生的反應(yīng)以及行為[1]。而對(duì)于癌癥患者而言，預(yù)感性的悲傷主要是在死亡真正降臨之前，就早已感知死亡發(fā)生后的一種悲傷的反應(yīng)[2]。預(yù)感性悲傷是患者確診癌癥時(shí)開(kāi)始，直到癌癥晚期階段最為嚴(yán)重[3]。悲傷有正常和病態(tài)之分，如果癌癥患者正常的悲傷反應(yīng)隨著疾病的發(fā)生與發(fā)展一直持續(xù)，或者更為嚴(yán)重，就可能會(huì)轉(zhuǎn)化為病態(tài)悲傷反應(yīng)。已有研究顯示，病態(tài)的悲傷反應(yīng)不利于癌癥患者疾病的康復(fù)，同時(shí)，悲傷反應(yīng)也不利于癌癥患者的疼痛控制，增加了癌癥患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[4]。醫(yī)護(hù)人員需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及干預(yù)病態(tài)的悲傷反應(yīng)，評(píng)估預(yù)感性悲傷反應(yīng)的程度是識(shí)別和干預(yù)其的前提和基礎(chǔ)。但通過(guò)對(duì)我國(guó)文獻(xiàn)的查閱，筆者發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)尚沒(méi)有針對(duì)癌癥患者的關(guān)于評(píng)估預(yù)感性悲傷反應(yīng)的專業(yè)心理測(cè)量量表。而晚期癌癥患者預(yù)感性悲傷量表（Preparatory Grief in Advanced Cancer Patients，PGAC)最初起源于希臘[5]，2005年，Mystakidou通過(guò)大樣本的研究，將PGAC量表與其它量表分析比較表明，該量表的因子分析、內(nèi)部一致性、內(nèi)容效度以及有效性較好，可以用來(lái)評(píng)估研究對(duì)象的預(yù)感性悲傷反應(yīng)程度[6]。通過(guò)該量表對(duì)患者的悲傷反應(yīng)心理的評(píng)估后，可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果來(lái)鑒別需要心理支持或者干預(yù)的癌癥患者。因此，本研究旨在對(duì)PGAC漢化與評(píng)價(jià)，為我國(guó)癌癥患者預(yù)感性悲傷評(píng)估提供一個(gè)可靠并且有效的測(cè)量工具。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣，于2015年7～9月在四川省3所三級(jí)甲等醫(yī)院中抽取400名晚期癌癥患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為癌癥晚期的患者(III期，IV期)；②能配合研究調(diào)查；③年齡≥18歲；④自愿參與本研究；⑤具有一定的閱讀理解及溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非癌癥晚期患者；②對(duì)診斷不知曉的患者；③拒絕合作的癌癥患者；④意識(shí)不清晰，或者伴有精神方面的疾病，認(rèn)知方面有障礙，以及還患有比較嚴(yán)重相關(guān)疾病的癌癥患者；⑤年齡未滿18歲的患者。采用訪談式問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)答疑，現(xiàn)場(chǎng)回收問(wèn)卷。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表主要包括研究對(duì)象的基本資料和患病相關(guān)信息以及身體的不舒適癥狀、癌痛程度、家庭支持情況、家庭成員有無(wú)惡性腫瘤的相關(guān)病史情況等。

1.2.2 PGAC量表

PGAC量表共有31個(gè)條目，7個(gè)維度。該量表的計(jì)分方法為四分法，同意為3分，不同意為0分，最后所得到的分?jǐn)?shù)值的高低，表明調(diào)查對(duì)象所承受的悲傷反應(yīng)程度。有研究證實(shí)了PGAC量表Cronbach’s α系數(shù)是0.838，各維度Cronbach’s α系數(shù)是0.823～0.864[7]。

1.2.3 HADS量表

醫(yī)院患者焦慮抑郁自評(píng)量表（Hospital Anxiety And Depression Scale)[7-8]由zigmond AS等人于上世紀(jì)80年代研究形成，該表主要應(yīng)用于評(píng)估伴有軀體疾病的患者的焦慮、抑郁等情緒的程度，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，其已被廣泛的應(yīng)用于對(duì)臨床的患者的評(píng)估過(guò)程中。其由14個(gè)條目組成，該量表在評(píng)估住院患者時(shí)有較好的信效度，量表的臨床敏感性較好，適合對(duì)危重、老年及癌癥患者的評(píng)價(jià)，且量表本身內(nèi)容簡(jiǎn)潔易懂，相對(duì)無(wú)較為敏感以及私密的問(wèn)題，完成起來(lái)比較容易。

1.3 量表的漢化

通過(guò)文獻(xiàn)檢索，得到了PGAC量表的原英文版，同時(shí)，也得到了量表的制作者M(jìn)ystakidou的知情同意。采取Brislin翻譯方法，對(duì)其展開(kāi)翻譯-回譯-文化調(diào)試和預(yù)調(diào)查[9]。步驟如下：

1.3.1 翻譯

翻譯由3名專家組成。護(hù)理學(xué)教授1名，英語(yǔ)翻譯專業(yè)博士1名，心理學(xué)教授1名。3名專家先將PGAC量表分別進(jìn)行翻譯，然后將翻譯后的量表通過(guò)專家們的集體討論修訂，最終確定為中文版翻譯稿PGAC1。

1.3.2 回譯

分別由護(hù)理學(xué)專家（1名）和英語(yǔ)專業(yè)同步翻譯專家（1名）將PGAC1翻譯成英文，專家在此之前并未見(jiàn)過(guò)本量表的英文版，得到回譯過(guò)后的量表后，課題組將其所有條目與原英文量表進(jìn)行比對(duì)，出現(xiàn)差異較大的條目，由專家組討論修改后，得出最終的回譯版的英文量表，該量表與原英文版量表盡量接近，該量表為PGAC2。

1.3.3 文化調(diào)試

漢化后的PGAC量表要更適于我國(guó)的文化背景，有10名與本課題研究方向相關(guān)的專家或人員與課題組成員，針對(duì)跨文化調(diào)試的問(wèn)題，進(jìn)行討論。專家組包括心理學(xué)專家（1名），腫瘤科專家（2名），統(tǒng)計(jì)學(xué)專家（1名），臨床一線醫(yī)生（2名），腫瘤科臨床護(hù)士（2名），晚期癌癥患者（2名）。將PGAC2逐一條目進(jìn)行討論，有異議的進(jìn)行修改，匯總后，形成了PGAC3。

1.3.4 預(yù)調(diào)查

選取25例滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的癌癥晚期患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查的情況，如問(wèn)卷各個(gè)條目的理解情況，完成情況，意見(jiàn)與建議等。再次調(diào)整或者適當(dāng)?shù)男薷腜GAC3，最終形成終稿PGAC。

1.4 數(shù)據(jù)的錄入與分析

數(shù)據(jù)的錄入、分析運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 21.0。兩名研究者共同核對(duì)錄入數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示。采用分布考察法等多種方法來(lái)對(duì)中文版的PGAC量表進(jìn)行分析。采用相關(guān)分析、因子分析等分析方法來(lái)對(duì)量表的效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Cronbach’sα系數(shù)、分半系數(shù)對(duì)量表的信度檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

其發(fā)放問(wèn)卷400份，回收有效問(wèn)卷388份，有效回收率97%。調(diào)查對(duì)象一般人口學(xué)特征：患者年齡18～86（54.08±12.10）歲，男192例（49.5%），女194例（50.5%）；文化程度：大專及以上80例（20.6%），高中（含中專）77例（19.8%），初中及以下231例(59．6%)；腫瘤類型：肺癌104例(26.8%)，淋巴瘤67例（17.3%），胃癌26例（6.7%），宮頸癌51例（13.1%），卵巢癌19例（4.9%），鼻咽癌18例（4.6%），直腸癌18例（4.6%），肝癌16例（4.1%），食管癌14例（3.6%），乳腺癌10例（2.6%），骨腫瘤9例（2.3%），結(jié)腸癌9例（2.3%），腦腫瘤7例（1.8%），喉癌5例（1.3%），胸腺瘤3例（0.8%），陰道癌3例（0.8%），小腸癌3例（0.8%），白血病1例（0.3%），舌癌1例（0.3%），其他4例（1.0%）。得知癌癥診斷到參與本次調(diào)查的時(shí)間：≤1月者31例（8%），1～6月者163例（42%），6～12月者96例（24.7%），超過(guò)1年的患者98例（25.3%）。

2.2 量表效度分析

2.2.1 結(jié)構(gòu)效度

2.2.1.1 探索性因子分析法

研究結(jié)果顯示，PGAC量表的KMO值為0.918，Bartletfs球形檢驗(yàn)χ2=5 724.783(P ＜ 0.001)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以運(yùn)用因子分析。對(duì)各條目采用主成分分析法提取公因子，在沒(méi)有限制因子個(gè)數(shù)的條件下，提取因子。研究顯示，該研究生成特征值＞1的因子共7個(gè)，解釋了62.864%的變異。碎石檢驗(yàn)法發(fā)現(xiàn)從第7個(gè)因子后，分析結(jié)果的坡度變小。最終選擇了7個(gè)因子進(jìn)行主成分分析。本次分析選用的7個(gè)因子，其特征值＞1。且該條目所在因子，為載荷系數(shù)最大的因子。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 探索性因子分析正交旋轉(zhuǎn)后的結(jié)構(gòu)矩陣

2.2.1.2 相關(guān)性分析法

本研究通過(guò)相關(guān)性分析來(lái)檢驗(yàn)問(wèn)卷內(nèi)部一致性，相關(guān)性分析包括各因子與條目，因子與總量表，因子間。結(jié)果顯示，漢化版PGAC量表各條目與因子間的相關(guān)系數(shù)為0.465～0.907，各因子與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.042～0.930，各因子間相關(guān)系數(shù)為0.017～0.673。其中因子7與其它因子之間的相關(guān)系數(shù)在0.017～0.200，因子6與其它因子間的相關(guān)系數(shù)值在0.096～0.268。結(jié)果見(jiàn)表2、表3。

表2 各條目與各因子間的相關(guān)分析

2.2.2 內(nèi)容效度

經(jīng)過(guò)10名專家對(duì)中文版PGAC量表的內(nèi)容的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示PGAC量表的CVI值為0.916。

2.2.3 校標(biāo)效度

將HADS量表的分?jǐn)?shù)作為校標(biāo)，與漢化版PGAC量表的分?jǐn)?shù)運(yùn)用校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的Pearson相關(guān)分析，得到PGAC量表得分與HADS量表得分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.132（P=0.012＜ 0.05），與HADS量表的維度分?jǐn)?shù)的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.115（P=0.026＜0.05）、0.120（P=0.022 ＜ 0.05），由此表明，PGAC量表的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度良好。

2.3 量表信度分析

本研究運(yùn)用Cronbach’sα系數(shù)、分半信度對(duì)PGAC中文版問(wèn)卷進(jìn)行信度分析。研究結(jié)果顯示，本量表Cronbach’sα系數(shù)0.919，分半信度0.842，因子7的Cronbach’sα系數(shù)、分半信度均最低，除因子7，本量表的信度較好。結(jié)果見(jiàn)表4。

2.4 條目的區(qū)分度

本研究根據(jù)下列四種方法來(lái)評(píng)價(jià)條目區(qū)分度。①條目分布考察法：應(yīng)用頻數(shù)分析，針對(duì)本次研究調(diào)查中所回收的PGAC量表的31個(gè)條目進(jìn)行分析，分析結(jié)果表明，沒(méi)有出現(xiàn)呈偏態(tài)分布的條目，所以，通過(guò)條目分布考察法，沒(méi)有條目可以刪除。②變異系數(shù)法：由研究結(jié)果表明，本量表的每個(gè)條目的CV值＞15%，得出運(yùn)用此法，無(wú)條目被刪除。③條目的決斷值（CR值）：本研究計(jì)算出所回收的各有效問(wèn)卷的總分，然后按照所計(jì)算出總得分的高低順序進(jìn)行排序，高分組為得分較高的前27%，低分組為得分較低的后27%，分別為其賦值1、2，用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究結(jié)果顯示，高分組與低分組的分值之差較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，量表中的所有條目都能反應(yīng)被調(diào)查對(duì)象的悲傷反應(yīng)情緒，所以通過(guò)條目決斷值無(wú)條目需要被刪除。④條目與總分的相關(guān)系數(shù)：研究結(jié)果顯示，各條目的得分與量表的總分的相關(guān)系數(shù)范圍在0.071～0.730之間，由上表可知，相關(guān)系數(shù)小于0.30的條目分別是條目16、條目18、條目28，條目21，條目22。根據(jù)條目與量表之間的相關(guān)系數(shù)大于0.30就得以保留的方法，由此得出，刪除以上相關(guān)系數(shù)小于0.30的條目，以保證本量表的科學(xué)性。

表3 各因子之間、各因子與總量表間的相關(guān)性分析

表4 PGAC量表Cronbach's α系數(shù)和分半信度結(jié)果

3 討 論

因國(guó)內(nèi)外的社會(huì)背景以及文化背景的不同，經(jīng)過(guò)本次的研究所得出的最終漢化版的PGAC量表包含了26個(gè)條目，有較好的信效度，可以用于心理學(xué)評(píng)估。中文版PGAC量表為自評(píng)式，較適宜于評(píng)價(jià)自身有關(guān)于悲傷方面的反應(yīng)。本量表在問(wèn)卷調(diào)查過(guò)程中，對(duì)于問(wèn)卷中的條目，調(diào)查對(duì)象能夠自行理解或者通過(guò)研究者的解釋后理解，如實(shí)作答，本量表的完成需要10～15 min，自評(píng)的時(shí)間較為適中，在臨床工作中切實(shí)可行。

3.1 效度評(píng)價(jià)

本研究分別通過(guò)以下幾種效度評(píng)價(jià)方法對(duì)中文版PGAC量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.1.1 結(jié)構(gòu)效度

①因子分析法：由探索性因子分析的結(jié)果可以看出，本研究所提取的7個(gè)因子分別從以下幾個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)研究對(duì)象的預(yù)感性悲傷反應(yīng)。因子1主要評(píng)估的是研究對(duì)象患癌后所出現(xiàn)的消極情緒，包括抑郁、沮喪等；因子2則是評(píng)估癌癥患者對(duì)死亡的認(rèn)知；因子3包含的是癌癥患者患病以來(lái)對(duì)自我的感知如身體變化、生活能力等；因子4描述的是癌癥患者患癌事件后在靈性需求上的自我觀念；因子5表達(dá)的是癌癥患者對(duì)周圍的人或者事物興趣程度的變化；因子6代表的是癌癥患者的心愿；因子7評(píng)估的是癌癥患者對(duì)治療疾病的信心以及對(duì)自己的評(píng)價(jià)和對(duì)未來(lái)的希望感。7個(gè)因子從多方面多角度的去評(píng)估癌癥患者的預(yù)感性悲傷反應(yīng)，較為全面具體。②相關(guān)性分析：由結(jié)果可以看出，漢化版PGAC量表的相關(guān)性良好。只有因子6和因子7的相關(guān)系數(shù)不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，所以刪除因子6與因子7，使得本表更適宜于對(duì)我國(guó)的癌癥患者預(yù)感性悲傷的評(píng)估。

3.1.2 內(nèi)容效度

中文版PGAC量表通過(guò)較為科學(xué)的漢化的過(guò)程，整個(gè)研究小組多次合作討論修改后，分別得出PGAC1、PGAC2、PGAC3，在PGAC3的基礎(chǔ)上再次修訂才得出PGAC量表的終稿。所以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析算出CVI為0.916，由此可以得出本量表內(nèi)容效度符合要求。

3.1.3 校標(biāo)效度

本研究以HADS量表為校標(biāo)與漢化版PGAC量表運(yùn)用校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的Pearson相關(guān)分析，結(jié)果表明其校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度較好。

3.2 信度評(píng)價(jià)

本研究顯示，中文版PGAC量表的Cronbach's a系數(shù)為0.919，因子的Cronbach'sα系數(shù)為0.533～0.926，因子7的Cronbach's a系數(shù)低于0.60；漢化版PGAC量表的分半信度是0.842，因子的分半信度是0.462～0.940，從結(jié)果可以看出，因子7的分半信度是最低的。所以，將因子7刪除后，漢化版的PGAC量表的信度符合要求且較好。

4 結(jié) 論

PGAC量表是相比較下便利而實(shí)用且可應(yīng)用于臨床的心理測(cè)驗(yàn)工具。面對(duì)癌癥這類危及生命的重大的應(yīng)激事件，隨著病情的進(jìn)展，心理負(fù)擔(dān)隨之加重[10]，適度的悲傷情緒普遍存在，為人之常情，而本量表的意義就在于便于臨床工作者及時(shí)篩查和識(shí)別出病態(tài)的悲傷反應(yīng)，并根據(jù)患者自身情況和量表的各條目得分，分析出其主要的心理問(wèn)題，臨床醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)高度重視和關(guān)注病人悲傷反應(yīng)程度，針對(duì)病態(tài)的悲傷反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施，減輕患者因悲傷而引起的焦慮、抑郁情緒，有效的預(yù)防和減少癌癥患者極端行為的發(fā)生，有利于臨床一線工作中更好的對(duì)癌癥患者的診療與心理方面的早期干預(yù)。

不足之處：本研究?jī)H選取四川省的3所三甲醫(yī)院的癌癥晚期患者為研究對(duì)象，但我國(guó)人口基數(shù)大，不同地區(qū)文化背景存在差異性，所以在今后的研究中，取樣的廣度和深度還需要進(jìn)一步延展。我們希望在今后的研究中，可以將不同級(jí)別醫(yī)院、社區(qū)及不同地區(qū)、不同民族的癌癥患者納入進(jìn)來(lái)，做進(jìn)一步的探討研究，最終形成能夠更好的應(yīng)用于評(píng)估我國(guó)癌癥患者預(yù)感性悲傷程度的中文版PGAC量表。

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