羅孝全 何家全 陳兵 付安輝 馮浩 唐輝

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

顱腦外傷常伴有高發(fā)病率及病死率，給患者及家庭帶來災(zāi)難性的后果，有研究報(bào)道，顱腦外傷是45歲以下成年人殘疾和死亡的首要原因，手術(shù)是清除顱內(nèi)出血、挽救患者生命的重要治療方式，顱腦外傷患者常遺留嚴(yán)重后遺癥[1-2]。顱內(nèi)再出血是顱腦外傷患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，直接影響預(yù)后，或威脅患者生命安全，因此，減少術(shù)后顱內(nèi)再出血一直是神經(jīng)外科臨床研究熱點(diǎn)話題。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)靜的重要性得以重視，鎮(zhèn)痛可控制患者焦慮、躁動(dòng)、疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，便于醫(yī)療護(hù)理操作，更能有效地提供腦保護(hù)作用[3]。本研究對(duì)2015年2月～2017年1月收治的131例顱腦外傷患者術(shù)后使用丙泊酚鎮(zhèn)靜的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2015年2月～2017年1月共收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的顱腦外傷患者131例為研究對(duì)象，其中男82例，女49例，平均年齡(43.01±12.26)歲，按治療方法不同分為對(duì)照組(62例)和觀察組(69例)，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。兩組患者性別、年齡、出血部位、出血量、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①自受傷起，48 h內(nèi)就診者。②所有患者均符合顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT掃描證實(shí)創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。③開顱手術(shù)并術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)病情瀕危，生命體征不平穩(wěn)，無手術(shù)適應(yīng)癥者。②因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、高血壓腦出血、腫瘤卒中等其他原因?qū)е鲁霈F(xiàn)躁動(dòng)疼痛者。③嚴(yán)重心腦血管病及肝、腎、肺等臟器功能不全者。④凝血機(jī)制障礙者。⑤血壓低于90/60 mmHg者。⑥妊娠及哺乳期婦女。⑦隨訪期間失訪者。

1.3 治療方法 患者入院后積極完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)，24 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)，采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)(強(qiáng)生公司，美國)放置于手術(shù)側(cè)硬膜下行ICP監(jiān)測。對(duì)照組術(shù)后給予重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、降低顱內(nèi)壓、補(bǔ)液等常規(guī)治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030115，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.6～2.5 mg/(kg·h)持續(xù)鎮(zhèn)靜8～12 h。鎮(zhèn)靜要求為安靜不躁動(dòng)即可，血壓控制不佳時(shí)靜脈給予硝普鈉控制收縮壓160 mmHg以下。術(shù)后患者有病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱 CT，無明顯病情變化則12 h內(nèi)完成常規(guī)復(fù)查，術(shù)后CT顯示原出血部位血腫量增加>20 ml或血腫體積增加>原血腫體積的50%，判定為術(shù)后再出血[4]。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者入院時(shí)出血部位、出血量及GCS評(píng)分。②分別記錄兩組患者術(shù)后1、2、4、8 h的HR、SBP、DBP、SpO2、SAS、ICP等指標(biāo)，行組間差異性分析。③比較兩組患者術(shù)后再出血率、病死率及術(shù)后6個(gè)月時(shí)GOS。

2 結(jié)果

2.1 Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)、顱內(nèi)壓(ICP)比較 觀察組患者SAS、ICP在術(shù)后1、2、4、8 h各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)SAS評(píng)分及ICP比較 Table 2 Comparison of hemodynamics, SAS score and ICP between the two groups

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者的HR、SBP、DBP術(shù)后1 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后2 、4 、8 h上述指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SpO2在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者再出血率、病死率及GOS評(píng)分比較 觀察組再出血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組病死率低于對(duì)照組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后六個(gè)月GOS評(píng)分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3兩組患者再出血與病死率及GOS評(píng)分比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonoftherateofrebleeding,mortalityandGOSscorebetweenthetwogroups

變量對(duì)照組(n=62)觀察組(n=69)2/zP再出血12(19.35)5(7.25)4.2400.039 同側(cè)4(33.33)2(40.00) 對(duì)側(cè)5(41.67)2(40.00) 遠(yuǎn)隔部位3(25.00)1(20.00)死亡9(14.52)6(8.70)1.0910.296GOS評(píng)分(分)4.379<0.001 518(29.03)48(69.57) 419(30.65)11(15.94) 313(20.97)3(4.35) 23(4.84)1(1.45) 19(14.52)6(8.70)

3 討論

顱腦外傷術(shù)后再出血可產(chǎn)繼發(fā)腦水腫，產(chǎn)生二次腦損害，導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙、腦缺血、腦缺氧等病理變化。術(shù)中止血不徹底、血管損傷、術(shù)后高血壓、凝血功能異常、多部位顱骨骨折、躁動(dòng)等均為術(shù)后再出血高危因素[5-6]。顱腦外傷患者術(shù)后常因疼痛、腦挫裂傷致精神異常、氣管插管、尿管刺激等原因而躁動(dòng)，躁動(dòng)可增加腦代謝及腦耗氧[2]，增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓，血壓升高，從而導(dǎo)致病灶周圍薄弱處再出血[7]，躁動(dòng)還干擾臨床體格檢查、診斷及治療。鎮(zhèn)靜在顱腦外傷患者的治療中存在爭議，現(xiàn)越來越多的醫(yī)生已認(rèn)識(shí)到術(shù)后鎮(zhèn)靜的重要性，鎮(zhèn)靜是顱腦外傷治療的重要組成部分[3]，可減輕疼痛、躁動(dòng)，改善低氧血癥、系統(tǒng)性高血壓、顱內(nèi)壓增高[1,8-10]，有助于促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)于改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[11]。

丙泊酚是一種烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，通過門控調(diào)制抑制谷氨酸受體的N-甲基-D-天冬氨酸亞型并具有γ-氨基丁酸的激動(dòng)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。丙泊酚能有效改善腦血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)大腦，降低ICP，降低腦氧代謝率，還能縮短拔管時(shí)間，其半衰期短，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度成劑量依賴性，作用時(shí)間短，撤藥后蘇醒迅速，便于臨床停藥進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估，因此，丙泊酚在臨床應(yīng)用中備受青睞[12-13]。多項(xiàng)研究顯示，丙泊酚能緩解鈣蛋白酶介導(dǎo)的腦衰蛋白反應(yīng)介質(zhì)蛋白-2(CRMP2)蛋白水解，減弱脂質(zhì)過氧化，減少鈣蛋白酶活化，同時(shí)還能抑制IL-1β、IL-6和TNF-ɑ等相關(guān)細(xì)胞因子，降低神經(jīng)功能損害炎癥反應(yīng)，為顱腦外傷后提供強(qiáng)大的神經(jīng)保護(hù)作用[14-17]。但長時(shí)間(48 h)、大劑量(4 mg/kg·h)應(yīng)用丙泊酚可導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，如丙泊酚輸注綜合征、潛在感染可能、升高血清脂肪酶、淀粉酶。超大劑量(36或72 mg/(kg·h)的丙泊酚可能會(huì)阻止早期損傷后的修復(fù)過程，增加病死率[18-20]。因此，臨床使用時(shí)應(yīng)注意盡可能避免大劑量長期使用。本研究丙泊酚使用劑量為0.6～2.5 mg/(kg·h)，均能達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜要求，且使用時(shí)間在8～12 h，無明顯不良反應(yīng)。

本研究選擇術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測下短時(shí)間持續(xù)淺鎮(zhèn)靜方式，在患者顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后停用丙泊酚，能迅速蘇醒，其優(yōu)點(diǎn)是既避免患者術(shù)后劇烈躁動(dòng)、血壓波動(dòng)，有效降低顱內(nèi)壓及再出血率，又能避免長時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑導(dǎo)致拔管時(shí)間延長、ICU滯留時(shí)間延長、增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，符合神經(jīng)重癥專家提出的在顱腦損傷患者治療中，以控制躁動(dòng)為主要目的鎮(zhèn)靜宜維持較淺的鎮(zhèn)靜深度[3]。臨床上部分醫(yī)生選擇每日中斷鎮(zhèn)靜策略( DIS)，但有研究顯示每日中斷鎮(zhèn)靜藥物后患者應(yīng)激激素明顯升高，且多數(shù)患者顱內(nèi)壓明顯升高，顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和腦代謝指標(biāo)發(fā)生明顯不良變化[3]。術(shù)后鎮(zhèn)靜配合顱內(nèi)壓監(jiān)測，能客觀直接發(fā)現(xiàn)再出血，及時(shí)采取措施，防止錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下程序化鎮(zhèn)靜更有利于改善重癥顱腦外傷預(yù)后，縮短治療時(shí)間，降低患者肺部感染以及再出血[22，23]。

顱腦外傷患者術(shù)后躁動(dòng)可明顯引起心率、血壓、顱內(nèi)壓的波動(dòng)，本研究顯示鎮(zhèn)靜組患者上述指標(biāo)均優(yōu)于觀察組，觀察組病死率低于對(duì)照組，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示丙泊酚在改善病死率方面無明顯優(yōu)勢，還需多中心大樣本研究證實(shí)。從患者術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分可以看出，觀察組達(dá)到恢復(fù)良好或輕度殘疾者明顯多于觀察組，最終預(yù)后好于對(duì)照組，提示丙泊酚鎮(zhèn)靜可改善腦血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)大腦，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

4 結(jié)論

顱腦外傷術(shù)后再出血多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，尤其是6小時(shí)內(nèi)，顱腦外傷患者術(shù)后在顱內(nèi)壓監(jiān)測下實(shí)施短時(shí)間丙泊酚鎮(zhèn)靜治療可減少患者躁動(dòng)，便于血壓控制、降低顱內(nèi)壓，能顯著降低術(shù)后再出血發(fā)生率，雖不能改善病死率，但能明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Gu JW, Yang T, Kuang YQ,etal. Comparison of the safety and efficacy of propofol with midazolam for sedation of patients with severe traumatic brain injury: a meta-analysis[J]. J Crit Care, 2014, 29(2): 287-290.

[2]Godoy DA, Tolosa K, Lubillo-Montenegro S,etal. Cooperative sedation: An option for the management of agitation in moderate traumatic brain injury[J]. Med Intensiva, 2017, 41(3): 193-196.

[3]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)，神經(jīng)重癥專家委員會(huì). 重癥腦損傷患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療專家共識(shí)[J]. 中國腦血管病雜志，2014，11(1)：48-55.

[4]Fujii Y, Tanaka R, Takeuchi S,etal. Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J]. J Neurosurg, 1994, 80(1): 51-57.

[5]張勇，楊玉元，蔣小文，等. 重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性出血31例患者的臨床觀察[J]. 甘肅醫(yī)藥，2015，34(6)：450-451.

[6]黃國兵，陳飛軍，劉穎. 顱腦損傷老年患者術(shù)后顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)因素研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(25)：3371-3373.

[7]李翔，黃耀武，沈華，等. 重型顱腦損傷術(shù)后再出血的臨床分析[J]. 江蘇醫(yī)藥，2017，43(16)：1203-1204.

[8]Woldegerima N, Rosenblatt K, Mintz CD. Neurotoxic Properties of Propofol Sedation Following Traumatic Brain Injury[J]. Crit Care Med, 2016, 44(2): 455-456.

[9]王巍，胡東東，王玲，等. 不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)輕中度顱腦損傷鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12(06)：464-466.

[10] 邱世明. 丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼在重型顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 臨床合理用藥雜，2017，10(7)：54-55.

[11] 賀蘭蘭. 鎮(zhèn)靜治療對(duì)顱腦外傷高顱壓患者預(yù)后的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南，2016，14(18)：28-29.

[12] 書國偉，費(fèi)智敏，蔡佩浩，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性重度顱腦外傷治療中的應(yīng)用[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，33(9)：1276-1280.

[13] Huang Q, Xu H, Xiao QS. Clinical research of different analgesia methods on perianesthetic pain of patients with moderate and severe craniocerebral injury who have emergency operation[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2017, 21(3): 88-92.

[14] Yu Y, Jian MY, Wang YZ,etal. Propofol ameliorates calpain-induced collapsin response mediator protein-2 proteolysis in traumatic brain injury in rats[J]. Chin Med J (Engl), 2015, 128(7): 919-927.

[15] Liu F, Chen MR, Liu J,etal. Propofol administration improves neurological function associated with inhibition of pro-inflammatory cytokines in adult rats after traumatic brain injury[J]. Neuropeptides, 2016, 58: 1-6.

[16] 丁忠陽，張家明，黃國榮，等. 丙泊酚對(duì)急性重型顱腦損傷患者的腦保護(hù)作用及機(jī)制探討[J]. 中國藥業(yè)，2015，24(24)：34-35.

[17] 葛明月，王勝，代志剛，等. 丙泊酚麻醉對(duì)顱腦損傷手術(shù)患者腦保護(hù)作用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(34)：44-50.

[18] Thal SC, Timaru-Kast R, Wilde F,etal. Propofol impairs neurogenesis and neurologic recovery and increases mortality rate in adult rats after traumatic brain injury[J]. Crit Care Med, 2014, 42(1): 129-141.

[19] Coburn M, Pandharipande PP, Sanders RD. Are we offtrack using propofol for sedation after traumatic brain injury[J]. Crit Care Med, 2014, 42(1): 211-212.

[20] 李征. 不同計(jì)量丙泊酚靜脈麻醉對(duì)急性重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2017，24(8)：904-905.

[21] 譙飛，范潤金，張逵，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在閉合性重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2015，27(6)：888-890.

[22] 杜鵬，木依提，欒新平，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)下程序化鎮(zhèn)靜在重癥顱腦損傷治療中的作用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，40(5)：725-728.