項(xiàng)穎 王寶梅 劉永宏 陳紹華 何娟馮丹來海歐 姬利 蔡萍 劉莉蓉 宋長(zhǎng)江曾明禮夏輝 祁占寧 王颯

(1.延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院,陜西 咸陽 712000；3.樂山市老年病?？漆t(yī)院,四川 樂山 614000)

約有54%的腦卒中和47%的缺血性心臟病由血壓升高引起[1]。高血壓作為腦卒中和冠心病的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]，三者之間相互作用，相互影響，共同促進(jìn)病情的發(fā)展[4]。本研究對(duì)發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)，旨在探討該類患者血壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性，尋求心腦均無缺血事件的合適血壓范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 納入2017年2月～10月本院神經(jīng)內(nèi)科收治發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者59例，其中男性34例，女性25例，年齡43～84歲，平均(64.27±9.44)歲。收集基本資料：空腹血糖(Glu)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血尿酸(UA)、血同型半胱氨酸(HCY)出現(xiàn)異常的例數(shù)(見表1)。對(duì)59例患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電、血壓同步監(jiān)測(cè)，共收集2171次血壓值，剔除95次不合格血壓值，最終收集2076次有效血壓值。根據(jù)血壓水平分類和定義[5]以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有效參數(shù)范圍[6]劃分亞組：A組：70～120/40～80mmHg;B組：120～140/80～90mmHg;C組：140～160/90～100mmHg;D組：160～180/100～110mmHg;E組：180～260/110～150mmHg。對(duì)缺血事件進(jìn)行分類：心臟缺血事件、腦缺血事件、心腦缺血事件及心腦均無缺血事件。將有效血壓值及其對(duì)應(yīng)的缺血事件作為研究對(duì)象。

表1 各項(xiàng)基本資料中異常的例數(shù) Table 1 The number of exceptions in the basic data

1.1.2 相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦梗死：符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7];冠心病：符合2012年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)冠心病診療指南[8]；高血壓：符合世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會(huì)高血壓管理指南[9]。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合急性腦梗死、冠心病和高血壓病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]。②首次發(fā)病或既往卒中后未留下明顯后遺癥，即病前改良的Ranking量表(Modified Rankin Scale，m RS)評(píng)分≤1分。③年齡≥18歲。④發(fā)病48小時(shí)內(nèi)入院。⑤頭顱CT/MRI表現(xiàn)有與臨床定位一致的責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲。②無癥狀的靜止性腦梗死、腦梗死伴發(fā)腦出血、瘤卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。③嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等心血管系統(tǒng)疾病。④繼發(fā)性高血壓。⑤糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌代謝性疾病。⑥有感染病史(肺部感染、泌尿系感染等)、消化道大出血、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病者。⑦昏迷或躁動(dòng)不安，不能配合血壓監(jiān)測(cè)；首次測(cè)血壓收縮壓(SBP)≥220mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥120mmHg，需溶栓或降壓治療的病例，血壓過低需要升壓治療的病例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 59例患者入院后進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電、血壓同步監(jiān)測(cè)，采用無錫中健CB-2302-A記錄盒(動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀)，記錄時(shí)間均為上午08:00～09:00至次日上午08:00～09:00。使用方法：選擇合適袖帶輕縛于患者健康側(cè)上臂，袖帶下緣距肘窩2cm，松緊恰能容納2橫指為度。按照12導(dǎo)聯(lián)10電極片貼放位置圖，用導(dǎo)線將記錄盒和胸壁進(jìn)行連接，行24小時(shí)連續(xù)記錄，結(jié)果進(jìn)行電腦回放分析。參數(shù)設(shè)定[6]：血壓設(shè)定分白天06:00-22:00和夜間22:00～06:00兩個(gè)時(shí)段，有效測(cè)量范圍為收縮壓(SBP)70～260mmHg、舒張壓(DBP)40～150mmHg和脈壓差20～50mmHg，白天每30 min自動(dòng)測(cè)量一次，夜間每60 min自動(dòng)測(cè)量一次，血壓測(cè)量值有效次數(shù)需達(dá)到應(yīng)測(cè)次數(shù)的85%以上。檢查前囑患者在檢查過程中避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒吸煙、飲咖啡濃茶等，以減少這些因素對(duì)觀察指標(biāo)的影響[10]。

1.2.2 心臟缺血事件的定義 參照2012年美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)冠心病診療指南[8]，制定心臟缺血癥狀調(diào)查表，囑患者在動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)期間，如實(shí)填寫上述調(diào)查表，記錄每次出現(xiàn)心臟缺血癥狀時(shí)的發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及主要癥狀?；乜磩?dòng)態(tài)心電血壓記錄，相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段有與癥狀相一致的心電圖心肌缺血變化[11]及血壓值波動(dòng)，記為心臟缺血事件。

1.2.3 腦缺血事件的定義 參照2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]，制定神經(jīng)功能缺損癥狀調(diào)查表，囑患者在動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)期間，如實(shí)填寫上述調(diào)查表，記錄每次出現(xiàn)原有癥狀加重或有新發(fā)癥狀時(shí)的發(fā)病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及主要癥狀，并由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[12]對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)分?；乜磩?dòng)態(tài)心電血壓記錄，相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段有與癥狀相一致的血壓值波動(dòng)及NIHSS評(píng)分變化[13-14](監(jiān)測(cè)前后NIHSS評(píng)分增加2分以上)或影像學(xué)上有與臨床定位一致的責(zé)任病灶[13-14]，記為腦缺血事件。

1.2.4 心腦缺血事件的定義 同時(shí)符合心臟缺血事件和腦缺血事件的定義。

1.2.5 心腦均無缺血事件的定義 無心臟缺血事件和腦缺血事件的發(fā)生。

1.2.6 觀察指標(biāo) 觀察四類缺血事件在不同血壓亞組中的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性

2.1.1 心腦缺血事件在不同收縮壓分組中分布情況的比較 在心臟缺血事件中，E組與A、B、C、D組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A、B組與C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、B、E組與C、D組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，C、D組與A、B、E組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2不同收縮壓分組中心腦缺血事件分布情況

Table2Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentsystolicbloodpressuregroups

收縮壓(mmHg)心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血 A:70～12073 112 101 94 B:120～14085 107 102 118 C:140～16096 82 28 285 D:160～180103 63 29 238 E:180～260128 68 104 60 226.29627.8897.1924.179P<0.01<0.01<0.010.041

2.1.2 收縮壓與心腦缺血事件發(fā)生率之間的關(guān)系 心臟缺血事件的發(fā)生率隨著收縮壓的升高而升高，在70～120mmHg時(shí)發(fā)生率最低，在180～260mmHg時(shí)發(fā)生率最高；腦缺血事件的發(fā)生率隨著收縮壓的升高先降低后升高，在70～120mmHg時(shí)發(fā)生率最高，在160～180mmHg時(shí)發(fā)生率最低，在180～260mmHg時(shí)又逐漸升高；心腦缺血事件的發(fā)生率也隨著收縮壓的升高先降低后升高，在140～180mmHg時(shí)發(fā)生率較低，在70～140mmHg和180～260mmHg時(shí)發(fā)生率較高；心腦均無缺血事件的發(fā)生率隨著收縮壓的升高先升高后降低，在140～180mmHg時(shí)發(fā)生率較高，在70～140mmHg和180～260mmHg時(shí)發(fā)生率較低，見圖1。

圖1 不同收縮壓分組中心腦缺血事件的發(fā)生率(×10-2) Figure 1 Incidence of heart and brain ischemic events in different systolic pressure groups

2.2 舒張壓變化與心腦缺血事件的相關(guān)性

2.2.1 心腦缺血事件在不同舒張壓分組中分布情況的比較 在心臟缺血事件中，D、E組與A、B、C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在腦缺血事件中，A組與B、C、D、E組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在心腦缺血事件中，A、D、E組與B、C組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在心腦均無缺血事件中，B、C組與A、D、E組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.2.2 舒張壓與心腦缺血事件發(fā)生率之間的關(guān)系 心臟缺血事件的發(fā)生率隨著舒張壓的升高先緩慢降低后迅速升高，在80～100mmHg時(shí)發(fā)生率較低，在40～80mmHg和100～150mmHg時(shí)發(fā)生率較高；腦缺血事件的發(fā)生率隨著舒張壓的升高先降低后升高，在40～80mmHg時(shí)發(fā)生率最高，在100～110mmHg時(shí)發(fā)生率最低，在110～150mmHg時(shí)又逐漸升高；心腦缺血事件的發(fā)生率也隨著舒張壓的升高先降低后升高，在40～80mmHg和100～150mmHg時(shí)發(fā)生率較高，在80～100mmHg時(shí)發(fā)生率較低；心腦均無缺血事件的發(fā)生率隨著舒張壓的升高先升高后降低，在80～100mmHg時(shí)發(fā)生率較高，在40～80mmHg和100～150mmHg時(shí)發(fā)生率較低，見圖2。

表3不同舒張壓分組中心腦缺血事件分布情況

Table3Distributionofheartandbrainischemiaeventsindifferentdiastolicbloodpressuregroups

舒張壓(mmHg)心臟缺血腦缺血心腦缺血心腦均無缺血A:40～8084 118 106 121 B:80～9069 87 37 258 C:90～10073 79 49 240 D:100～110107 61 96 124 E:110～150121 76 101 69 234.1358.01711.57228.473P<0.01<0.01<0.01<0.01

圖2 不同舒張壓分組中心腦缺血事件的發(fā)生率(×10-2 ) Figure 2 Incidence of heart and brain ischemic events in different diastolic pressure groups

3 討論

腦梗死急性期血壓的升高是機(jī)體應(yīng)激代償?shù)慕Y(jié)果，是對(duì)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損的病理生理反應(yīng)，腦循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損后壞死組織周圍缺血半暗帶區(qū)的血液灌注壓取決于血壓變化，動(dòng)脈血壓升高可改善這個(gè)敏感區(qū)的血流量，從而改善神經(jīng)功能的恢復(fù)。一般來說在腦梗死急性期若無其他合并癥是不降壓的，但是對(duì)于發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者來說，過高的血壓又可能誘發(fā)冠心病的發(fā)作，為了避免急性心血管事件的發(fā)生，適度降壓是能獲益的[15]。有研究顯示[16]：收縮壓每降低10mmHg或舒張壓每降低5mmHg，可使冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降22%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降41%。盡管降壓可以減少腦卒中和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于如何降壓、血壓降至多少及維持何種水平能使心腦獲益最大，目前尚無定論。

本研究對(duì)納入的59例發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)，將收集到的血壓和心電圖資料與患者病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定出院時(shí)的血壓和心電圖基線資料進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)期間不同分類的心腦缺血事件在各血壓分組中的分布情況，研究該類患者血壓波動(dòng)與心腦缺血事件的相關(guān)性，尋找心腦均無缺血事件發(fā)生的合適血壓范圍。

收縮壓與心臟缺血事件之間的關(guān)系 心臟缺血事件發(fā)生率與收縮壓呈線性關(guān)系，隨著收縮壓的不斷升高，心臟缺血事件發(fā)生率隨之升高。收縮壓在180～260mmHg心臟缺血事件最多，這可能與過高的血壓會(huì)增加心肌耗氧量、增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[17]，為了避免或減少心臟缺血事件的發(fā)生，收縮壓以<180mmHg適宜。

收縮壓與腦缺血事件之間的關(guān)系 腦缺血事件發(fā)生率與收縮壓呈類“U型”曲線關(guān)系，隨著收縮壓的增高，腦缺血事件發(fā)生率先降低后回升。收縮壓70～120mmHg和120～140mmHg腦缺血事件較多，腦梗死急性期適當(dāng)維持較高水平的收縮壓可以改善缺血半暗帶區(qū)血液供應(yīng)，減少腦缺血事件的發(fā)生，建議收縮壓維持在140mmHg以上[18]。

收縮壓與心腦缺血事件之間的關(guān)系 心腦缺血事件發(fā)生率與收縮壓呈“U型”曲線關(guān)系，心腦缺血事件發(fā)生率在70～140mmHg和180～260mmHg時(shí)較高，在140～180mmHg時(shí)較低。心腦缺血事件主要集中在收縮壓：70～120mmHg、120～140mmHg和180～260mmHg，即收縮壓<140mmHg和≥180mmHg時(shí)引起心腦損害的機(jī)率相對(duì)較大，不利于病情穩(wěn)定[19]。

收縮壓與心腦均無缺血事件之間的關(guān)系 心腦均無缺血事件與收縮壓呈“倒U型”曲線關(guān)系，心腦均無缺血事件發(fā)生率在140～180mmHg時(shí)較高，在70～140mmHg和180～260mmHg時(shí)較低。心腦均無缺血事件在140～160mmHg和160～180mmHg，對(duì)于發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者，有效地減少心腦缺血事件的發(fā)生，收縮壓不能過低或過高，建議維持在140～180mmHg，本研究結(jié)果與國內(nèi)外研究者[18-20]的發(fā)現(xiàn)基本一致。

舒張壓與心臟缺血事件之間的關(guān)系 心臟缺血事件發(fā)生率與舒張壓呈非典型“J型”曲線關(guān)系[21-22]，其發(fā)生率在舒張壓40～80mmHg稍高，在80～90mmHg和90～100mmHg降低，在舒張壓100～110mmHg和110～150mmHg明顯升高,即舒張壓≥100mmHg時(shí)心臟缺血事件明顯增多。

舒張壓與腦缺血事件之間的關(guān)系 腦缺血事件發(fā)生率與舒張壓呈類“U型”曲線關(guān)系，隨著舒張壓的升高，腦缺血事件的發(fā)生率先降低后升高，舒張壓100～110mmHg是其轉(zhuǎn)折點(diǎn)。舒張壓<80mmHg時(shí)腦缺血事件最多[19-20]。

舒張壓與心腦缺血事件之間的關(guān)系 心腦缺血事件發(fā)生率與舒張壓呈“U型”曲線關(guān)系，心腦缺血事件主要集中40～80mmHg、100～110mmHg和110～150mmHg，當(dāng)舒張壓<80mmHg和>100mmHg時(shí)，心腦缺血事件顯著增多，心腦同時(shí)受損的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。

舒張壓與心腦均無缺血事件之間的關(guān)系 心腦均無缺血事件與舒張壓呈“倒U型”曲線關(guān)系， 心腦均無缺血事件主要在80～90mmHg和90～100mmHg，對(duì)于發(fā)生急性腦梗死的高血壓合并冠心病患者，將舒張壓控制在80～100mmHg，引起心腦損害的機(jī)率相對(duì)較小，獲益較大[23-25]。

發(fā)生急性腦梗死高血壓合并冠心病患者，為兼顧其心腦功能，需要將血壓調(diào)整至安全范圍，在降壓過程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，避免過低、過快[26]。由于本研究樣本量有限，僅為橫斷面觀察，缺乏縱向比較和長(zhǎng)期隨訪對(duì)比，并且受血壓個(gè)體差異性的影響，結(jié)論可能具有一定的局限性。

4 結(jié)論

高血壓合并冠心病患者發(fā)生急性腦梗死后，血壓的變化對(duì)心腦缺血事件的發(fā)生有影響；心腦均無缺血事件的適宜血壓范圍是140～180/80～100mmHg；心腦均無缺血事件的發(fā)生率與血壓呈“倒U型”曲線關(guān)系。上述研究結(jié)果不僅為高血壓合并冠心病發(fā)生急性腦梗死患者的血壓合理調(diào)控提供臨床依據(jù)，也為該類疾病的防治奠定一定基礎(chǔ)。

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