羅麗 許斌兵 江繼端 張敏 王珺

(1.遂寧市中心醫(yī)院麻醉科，四川 遂寧 629000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(后簡(jiǎn)稱腰麻)主要通過(guò)留置于蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管向其間斷或持續(xù)注射局麻或鎮(zhèn)痛藥物維持脊椎麻醉的方法，其操作簡(jiǎn)單、起效快、作用完善、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)和高危孕婦分娩鎮(zhèn)痛。布比卡因常用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，但其心肌毒性、中樞毒性局限了其臨床應(yīng)用。左布比卡因?yàn)椴急瓤ㄒ虻腟型特異性構(gòu)體，是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，具有麻醉時(shí)間長(zhǎng)、效果確切等優(yōu)勢(shì)，且與布比卡因相比，心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性更低[1]。國(guó)外研究指出，左布比卡因在婦科手術(shù)中有較好的麻醉效果，適合剖宮產(chǎn)中使用[2]。麻醉藥物的濃度及劑量是影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯平面的高低重要因素[3]，然而，剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中左布比卡因用藥劑量尚未達(dá)成統(tǒng)一。因此，本文對(duì)比0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg在剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻中的應(yīng)用效果，探討剖宮產(chǎn)術(shù)中左布比卡因適宜用藥劑量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2015年12月醫(yī)院擇期子宮下段剖宮產(chǎn)患者63例為研究對(duì)象，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B、C 3組，每組各21例。A組年齡21～37歲，平均(27.51±2.85)歲，體重52～82kg，平均(65.29±3.05)kg。B組年齡23～36歲，平均(28.10±2.51)歲，體重53～85kg，平均(67.15±3.10)kg。C組年齡21～36歲，平均(28.04±2.37)歲，體重54～83kg，平均(67.02±3.19)kg。3組患者年齡、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)、單胎，足月分娩。②無(wú)腰麻禁忌證。③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬了解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。②穿刺部位感染。③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期合并疾病、胎盤前置、胎兒窘迫等；④合并代謝性疾病、精神系統(tǒng)疾患、未控制的高血壓。⑤脊柱外傷史。⑥過(guò)敏體質(zhì)、凝血功能障礙。⑦腰麻效果達(dá)不到手術(shù)要求。

1.2 方法 3組患者入手術(shù)室后均檢測(cè)血氧飽和度、心率、血壓等，建立靜脈通道，給予500ml林格氏液輸注，20min內(nèi)輸注完畢。取側(cè)臥位，選取L2～3或L3～4間隙穿刺，穿刺成功后均蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%左布比卡因，A組劑量10mg，B組12.5mg，C組15mg，給藥速率為1ml/5s，用藥完畢并翻身平臥。采用針刺法確定感覺(jué)阻滯平面，如阻滯平面未達(dá)到T8水平，硬膜外分次追加注射2%利多卡因維持阻滯平面。麻醉期間如收縮壓<90mmHg或低于基礎(chǔ)值的25%，靜脈注射麻黃堿；如心率<55次/min靜脈注射阿托品0.25～0.5mg。3組患者術(shù)后均給予芬太尼1mg+布托啡諾5mg+托烷司瓊5mg鎮(zhèn)痛泵靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄3組患者最高阻滯平面、達(dá)到阻滯平面時(shí)間。②記錄麻醉前(T0)、麻醉1min(T1)、5min(T2)、10min(T3)、15min(T4)、30min(T5)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化。③統(tǒng)計(jì)3組患者鎮(zhèn)痛不全、肌松不全、牽扯反應(yīng)的發(fā)生率，評(píng)估麻醉效果。④記錄3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)，兩兩組間比較行2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(四分位數(shù)間距)(M(Q1,Q3))表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)定的方差檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)的組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組的時(shí)間差異采用LSD-t比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較 B、C組最高阻滯平面高于A組，達(dá)到阻滯平面時(shí)間短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組達(dá)到阻滯平面時(shí)間與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

Table1Comparisonofindexesofanestheticeffectsinthethreegroups

組別n最高阻滯平面(T)達(dá)到阻滯平面時(shí)間(min)A組21T8.20±1.03 12.05±2.08 B組21T7.03±1.09①10.05±2.10①C組21T6.81±1.06①9.68±1.57①F-2.8513.064P-0.0170.012

注：與A組比較，①P<0.05

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 3組不同時(shí)間點(diǎn)HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與T0點(diǎn)比較，3組T3、T4點(diǎn)MAP均下降，且C組下降較A組、B組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組、B組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

Table2ComparisonofMAPandHRinthreegroupsatdifferenttimepoints

組別n時(shí)間點(diǎn)MAP(mmHg)HR(次/min)A組21T082.59±8.3782.26±12.35T182.04±7.1579.15±12.97T280.35±7.2677.34±13.58T374.24±6.05①76.71±14.25T470.15±8.14①75.94±13.05T581.28±5.2676.72±12.09B組21T082.26±8.9881.85±13.28T181.96±7.0579.86±13.57T279.28±7.6478.66±14.05T372.94±6.13①76.15±12.85T469.58±7.58①75.64±13.26T579.69±6.3477.87±13.57C組21T081.95±8.3480.05±14.69T178.52±7.6479.14±11.85T276.15±5.2877.57±12.72T366.68±5.34①②③75.57±13.94T466.28±6.29①②③75.22±14.36T580.94±7.6878.68±13.37

注：與T0點(diǎn)比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05；與B組比較，③P<0.05

2.3 3組患者麻醉效果比較 A組鎮(zhèn)痛不全、肌松不全、牽扯反應(yīng)略高于B、C組，但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者麻醉效果比較[n(×10-2)] Table 3 Comparison of anesthetic effects in the three groups

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組低血壓發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組低血壓發(fā)生率低，與A組、C組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表43組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(×10-2)]

Table4Comparisonoftheincidenceofadversereactionsinthethreegroups

組別n低血壓惡心嘔吐心動(dòng)過(guò)緩呼吸抑制A組215(23.81)①1(4.76)0(0.00)0(0.00)B組213(14.29) 1(4.76)0(0.00)0(0.00)C組218(38.10)①2(9.52)1(4.76)0(0.00)Z6.0090.5342.032-P0.0490.7660.362-

注：與A組、C組比較，①P<0.05

3 討論

理想的剖宮產(chǎn)阻滯麻醉，既可有效阻滯手術(shù)切口區(qū)域神經(jīng)，又能阻滯腹腔和盆腔操作所牽扯的神經(jīng)，減輕剖宮產(chǎn)術(shù)中疼痛。腰麻屬于椎管內(nèi)麻醉的一種，因其具有神經(jīng)阻滯完善、術(shù)中對(duì)腹部牽拉泛小、肌松滿意等特點(diǎn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用較為廣泛[4]。

布比卡因是臨床常用的麻醉藥物，但其存在心肌毒性、中樞毒性，大劑量應(yīng)用會(huì)增加心血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且神經(jīng)毒性難以逆轉(zhuǎn)，局限了其臨床應(yīng)用。目前，許多歐美國(guó)內(nèi)已經(jīng)禁止0.75%布比卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉[5]。藥理學(xué)研究表明，酰胺類局麻藥物的藥代動(dòng)力性和毒性存在鏡像體選擇性，布比卡因主要包括R(+)型鏡像體和S(-)型鏡像體，其中毒性主要來(lái)源于前者，而后者在人體內(nèi)分布廣、機(jī)體毒性小[6]。左布比卡因是一種新型長(zhǎng)效的酰胺類局麻藥物，是布比卡因S(-)型鏡像體，神經(jīng)毒性明顯較布比卡因減小，可用于婦科分娩鎮(zhèn)痛[7]。劉凱等[8]以擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，A組給予0.5%左布比卡因10mg，B組給予0.5%布比卡因10mg，發(fā)現(xiàn)兩組麻醉情況、血流動(dòng)力學(xué)比較無(wú)差異(P>0.05)，提出左布比卡因在用于剖宮產(chǎn)腰麻中安全有效。研究顯示[9]，相同劑量的左布比卡因和布比卡因有相似的麻醉效果。

目前，臨床已肯定左布比卡因在腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[10-12]，然而，關(guān)于腰麻中左布比卡因的用藥劑量尚未達(dá)成統(tǒng)一?；诋a(chǎn)婦的特殊生理變化，蛛網(wǎng)膜下腔壓力明顯升高，麻醉平面易擴(kuò)散，臨床可通過(guò)控制左布比卡因劑量決定麻醉阻滯平面的高低[13]。本研究中，比較剖宮產(chǎn)術(shù)中0.5%左布比卡因10mg、12.5mg、15mg腰麻的效果，發(fā)現(xiàn)B組、C組麻醉阻滯平面高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組鎮(zhèn)痛不全、肌松不全、牽扯反應(yīng)的發(fā)生率略高于B組、C組(P<0.05)，結(jié)果說(shuō)明0.5%左布比卡因12.5mg、15mg在剖宮產(chǎn)術(shù)中均可獲得較為滿意效果。秦學(xué)斌等[14]比較不同劑量的0.75%左布比卡因在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)0.75%左布比卡因10mg可獲得滿意的麻醉效果，本研究結(jié)果與其一致。但A組、B組、C組鎮(zhèn)痛不全、肌松不全、牽扯反應(yīng)的發(fā)生率尚未形成統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與納入樣本量少有關(guān)。

低血壓是椎管內(nèi)麻醉，尤其是腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要繼發(fā)于交感神經(jīng)阻滯的動(dòng)脈、靜脈、微動(dòng)脈舒張，易致產(chǎn)婦惡心嘔吐、胎盤早剝、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒中樞神經(jīng)損傷等，增加產(chǎn)婦和胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。因此，臨床應(yīng)重視對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的防治。國(guó)內(nèi)研究表明，低血壓發(fā)生與麻醉劑量有一定關(guān)系，臨床可通過(guò)減少左布比卡因的用藥劑量，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。本組研究中，3組均出現(xiàn)低血壓，可見(jiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用左布比卡因腰麻不可完全避免的出現(xiàn)血壓下降；但C組麻醉期間MAP波動(dòng)更加明顯，且低血壓發(fā)生率更高，與A組、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果說(shuō)明0.5%左布比卡10mg、12.5mg腰麻可減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。Sardi等[19]指出，與0.5%左布比卡因6mg相比，0.5%左布比卡因10mg 用于剖宮產(chǎn)復(fù)合麻醉可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率略升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。El-Hamid等[20]指出，左布比卡因用藥劑量與低血壓發(fā)生率有一定相關(guān)性，應(yīng)在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上盡量減少用藥劑量。

4 結(jié)論

本文結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻時(shí)應(yīng)用0.5%左布比卡因12.5mg既可取得滿意的麻醉效果，又能減少麻醉血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低術(shù)中低血壓發(fā)生率。但有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大范圍、多中心、前瞻性研究。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Yasumura R, Kobayashi Y, Ochiai R. A comparison of plasma levobupivacaine concentrations following transversus abdominis plane block and rectus sheath block[J]. Anaesthesia, 2016, 71(5):544-549.

[2]Wang Y, Ma M Y, Wang Y P,etal. Application of Ropivacaine and Levobupivacaine in Epidural Anesthesia for Gynecological Surgery[J]. Journal of Reproductive Medicine, 2015, 60(11-12):491.

[3]Sola C, Menace C, Rochette A,etal. Ultrasound-guided tranversus abdominis plane block for herniorrhaphy in children: what is the optimal dose of levobupivacaine[J]. European Journal of Anaesthesiology, 2015, 32(5):327.

[4]Sumikura H, Niwa H, Sato M,etal. Rethinking general anesthesia for cesarean section[J]. Journal of Anesthesia, 2016, 30(2):268.

[5]陳金榮.布比卡因聯(lián)合阿片類藥物對(duì)剖宮產(chǎn)腰麻的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(1):63-65.

[6]Kishore N, Payal Y S, Kumar N,etal. In Spinal Anaesthesia for Cesarean Section the Temperature of Bupivacaine Affects the Onset of Shivering but Not the Incidence: A Randomized Control Trial[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2016, 10(1):18.

[7]Ok S H, Kim W H, Yu J,etal. Effects of Acidification and Alkalinization on the Lipid Emulsion-Mediated Reversal of Toxic Dose Levobupivacaine-Induced Vasodilation in the Isolated Rat Aorta.[J]. International Journal of Medical Sciences, 2016, 13(1):68.

[8]張景山,李飛.布比卡因與左布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果比較[J].河北醫(yī)學(xué),2016,22(7):1152-1155.

[9]Sathyanarayana L A, Heggeri V M, Simha P P,etal. Comparison of Epidural Bupivacaine, Levobupivacaine and Dexmedetomidine in Patients Undergoing Vascular Surgery[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2016, 10(1):13.

[10] Vishal U, Harsha S, Christopher P,etal. Intrathecal hyperbaric versus isobaric bupivacaine for adult non-caesarean-section surgery: systematic review protocol[J]. Bmj Open, 2016, 6(5):010885.

[11] Duggal R, Kapoor R, Moyal G. A comparison of intrathecal levobupivacaine with hyperbaric bupivacaine for elective cesarean section: A prospective randomized double-blind study[J]. 2015, 5(2):78.

[12] Demircioglu R I, Gozdemir M, Usta B,etal. Comparison of intrathecal plain articaine and levobupivacaine with fentanyl for Caesarean section[J]. Clinical & Investigative Medicine Medecine Clinique Et Experimentale, 2016, 39(6):27516.

[13] 孫維國(guó),周立平,李永樂(lè),等.右美托咪定混合地佐辛和左布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(7):811-814.

[14] 秦學(xué)斌,廖芝玲,林高翔,等.左布比卡因與布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(7):556-558.

[15] 路喻清,李欣,楊遠(yuǎn)東,等.小劑量去氧腎上腺素預(yù)防剖宮產(chǎn)患者腰—硬聯(lián)合麻醉后低血壓效果觀察[J].山東醫(yī)藥, 2015,55(16):38-40.

[16] 郭榮,李九會(huì),李壽,等.灌注指數(shù)用于預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉后低血壓的可行性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2016,26(22):84-87.

[17] 陳秋宇.預(yù)注小劑量腎上腺素對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓及母嬰安全性的影響[J].中國(guó)藥房,2015,26(9):1202-1204.

[18] 肖飛,劉林,徐文平,等.鞘內(nèi)注射硫酸鎂對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)時(shí)布比卡因半數(shù)有效劑量的影響[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2016,36(5):357-361.

[19] Levobupivacaine in Spinal Anesthesia for Caesarean Section[J]. Open Journal of Anesthesiology, 2014, 4(12):318-323.

[20] El-Hamid A A, Elrabeie M I, Afifi E,etal. A comparison of different doses of spinal levobupivacaine combined with S-ketamine and clonidine for elective cesarean section: a prospective, randomized, and double-blind study[J]. Ain Shams Journal of Anesthesiology, 2015, 8(3):420.