劉虹 黃家俊 吳建平

(內(nèi)江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 內(nèi)江 641000)

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment, MCI)是指老年人認(rèn)知水平處于正常衰老和癡呆之間的一種臨界或中間狀態(tài)，表現(xiàn)出輕度認(rèn)知障礙癥候群[1-2]。遺忘型輕度認(rèn)知障礙(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)患者在MCI基礎(chǔ)上表現(xiàn)出記憶力損害，以累及的認(rèn)知域數(shù)量不同，又分為只累及記憶力的單純記憶損害型以及還包括其他認(rèn)知域損害的多認(rèn)知域損害型。腦血管儲(chǔ)備又稱腦血管反應(yīng)性，是指在各種影響血管運(yùn)動(dòng)因素的作用下，通過(guò)自身的舒張或收縮作用，顱內(nèi)微小血管參與調(diào)節(jié)腦血流量的代償能力，其主要反映腦微小血管的功能，維持腦組織正常灌注作用[3]。既往研究通過(guò)TCD檢測(cè)BHI進(jìn)行腦血管反應(yīng)性評(píng)價(jià)，但主要用于研究缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制的研究，對(duì)認(rèn)知功能障礙相關(guān)疾病的報(bào)道較少。有報(bào)道稱隨著年齡的增長(zhǎng)腦血管反應(yīng)性逐漸減弱，這與癡呆患病率的發(fā)病趨勢(shì)相同，因此推測(cè)腦血管反應(yīng)性的減退與認(rèn)知功能損害具有密切的聯(lián)系。本文探究老年遺忘型輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能特征及與腦血管儲(chǔ)備的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月～2017年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科就診的30例遺忘型輕度認(rèn)知障礙(aMCI)患者、30例非癡呆血管性認(rèn)知損害(VCIND)患者以30例正常體檢人群，分別設(shè)為aMCI組、VCIND組及對(duì)照組。正常體檢人群均按年齡、性別、文化水平進(jìn)行匹配。本探究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書(shū)；3組患者年齡、性別、受教育年限等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，3組一般情況，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目aMCI(n=30)VCIND(n=30)對(duì)照組(n=30)F/2P年齡67.65±4.6566.98±4.5466.65±4.120.390.675性別(女)14(46.67)15(50.00)15(50.00)0.0780.975受教育年限8.78±2.328.66±2.138.43±2.180.180.832SPB(mmHg)137.76±13.43①141.56±10.56①130.45±9.457.530.001DBP(mmHg)81.43±6.54①81.46±6.34①75.45±5.439.590.000GLU(mmol/L)5.78±0.76①6.04±0.80①5.12±0.5613.220.000TG(mmol/L)2.32±0.34①②2.45±0.38①1.93±0.3218.190.000TC(mmol/L)5.66±0.87①②6.02±1.01①5.06±0.689.450.000HDL-C(mmol/L)0.84±0.14①0.85±0.16①1.13±0.2226.060.000LDL-C(mmol/L)3.95±0.64①②4.17±0.87①3.02±0.5423.000.000

注：與對(duì)照組比較,①P<0.05；與VCIND組比較，②P<0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) aMCI：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組寫(xiě)作組，中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)共同頒布的《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南：輕度認(rèn)知障礙的診斷和治療》[4]以及RC Petersen[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①總體認(rèn)知功能正常。②患者自覺(jué)有記憶減退，或家屬、醫(yī)師認(rèn)為患者有記憶障礙，病程>3個(gè)月。③生活及社會(huì)功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④總體衰退量表(global deterioration scale,GDS)評(píng)定為2-3級(jí)。⑤臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)，評(píng)分為0.5。⑥WHO老年成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)(neuropsychological test battery,NTB)的聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)均值≤-1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(根據(jù)全國(guó)常模，按不同年齡、文化程度的均值)。⑧不符合DSM-IV癡呆的標(biāo)準(zhǔn)。⑨Hachinski缺血指數(shù)<4分。VCIND：參照血管性認(rèn)知功能損害專(zhuān)家共識(shí)組《血管性認(rèn)知功能損害專(zhuān)家的共識(shí)》[6]：①總體認(rèn)知功能正常。②患者自覺(jué)有記憶減退，或家屬、醫(yī)師認(rèn)為患者有記憶障礙，病程>3個(gè)月。③生活及社會(huì)功能降低，日常生活能力量表(activitis of daily living,ADL)得分≤18分。④總體衰退量表(global deterioration scale,GDS)評(píng)定為2～3級(jí)。⑤臨床癡呆評(píng)定量表(clinical dementia rating,CDR)，評(píng)分為0.5。⑥WHO老年成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)(neuropsychological test battery,NTB)的聽(tīng)覺(jué)詞匯學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)均值≤-1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(根據(jù)全國(guó)常模，按不同年齡、文化程度的均值)。⑦不符合DSM-IV癡呆的標(biāo)準(zhǔn)。⑧Hachinski缺血指數(shù)≥7分。對(duì)照組：無(wú)其他認(rèn)知功能減退、明顯記憶力下降主訴；無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病或引起認(rèn)知障礙的系統(tǒng)性疾?。籑oCA評(píng)分≥26分；MMSE評(píng)分≥24分。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；受教育年限≥6年。②符合aMCI或VCIND或?qū)φ战M的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阿爾茨海默病性癡呆及其他類(lèi)型癡呆。②其他神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、腦外傷、癲癇、腫瘤、感染所致的認(rèn)知障礙。③內(nèi)分泌代謝疾病所致的認(rèn)知障礙。④?chē)?yán)重的心血管、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病所致的認(rèn)知障礙。⑤酒精、吸毒、精神活性藥物所致的認(rèn)知障礙。⑥其他物理、化學(xué)因素所致的認(rèn)知障礙或癡呆。

1.4 方法 所有患者入組后均行常規(guī)身體檢查，包括血糖、血脂、血壓、頭顱CT或頭顱MRI等，并詢問(wèn)病史。隨后進(jìn)行TCD檢測(cè)，采用Multi-Dop?X系列臺(tái)式經(jīng)顱多普勒系統(tǒng)(德國(guó)，DWL)探測(cè)顱內(nèi)血流情況并記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(milddle cerebral artery,MCA)的平均血流速度(MBFV)及MBFV變化趨勢(shì)，所有操作由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的TCD醫(yī)師完成。

1.4.1 屏氣試驗(yàn) 試驗(yàn)期間避聲、避光，患者躺于舒適的操作床上。試驗(yàn)前要求待測(cè)試人員24小時(shí)內(nèi)不要飲用酒精、咖啡和吸煙。屏氣試驗(yàn)前對(duì)受試者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。屏氣試驗(yàn)參照李林文文獻(xiàn)[7]，患者取仰臥位，監(jiān)測(cè)血管選取雙側(cè)MCA。受試者雙側(cè)顳窗均勻涂抹適量耦合劑，2MHz脈沖波探頭分別放置于兩側(cè)，在50～55cm深度獲取MCA近端，即M1段，的理想血流信號(hào)， Spenser頭部監(jiān)護(hù)架對(duì)兩側(cè)探頭進(jìn)行固定，待受試者呼吸平靜時(shí)記錄雙側(cè)MCA的MBFV，約4min后囑咐被檢測(cè)者完成1次正常吸氣后屏住呼吸，持續(xù)15～30秒，對(duì)雙側(cè)MCA的MBFV進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，屏氣結(jié)束對(duì)屏氣持續(xù)時(shí)間以及雙側(cè)MCA的MBFV的最大值進(jìn)行記錄。休息3～4min后，恢復(fù)正常呼吸后再次重復(fù)整個(gè)操作程序。以BHI=(屏氣后平均血流速度-靜息狀態(tài)平均血流速度)×100÷(靜息狀態(tài)平均血流速度×屏氣秒數(shù))計(jì)算相對(duì)應(yīng)的BHI，取2次屏氣試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果的平均值。

1.4.2 認(rèn)知功能檢查 參照老年人認(rèn)知功能智力狀態(tài)簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)量表(MMSE)[8]]，評(píng)價(jià)項(xiàng)目共5個(gè)方面：①定向力：包括詢問(wèn)患者生日、居住地等，共10分。②記憶力：告知患者三樣與生活相關(guān)的物品并囑咐其記住以此檢查記憶力情況，共3分。③注意力與計(jì)算能力：連續(xù)運(yùn)算“100-7”5次，依次得出答案。④回憶能力：回憶項(xiàng)目②中三樣物品，共計(jì)3分。⑤語(yǔ)言能力：包括復(fù)述能力、命名能力、三步命令、閱讀能力、結(jié)構(gòu)能力、書(shū)寫(xiě)能力，共9分。總分30，因本文納入對(duì)象受教育年限均>6年，以24作為認(rèn)知功能臨界值。

1.4.3 蒙特利爾認(rèn)知(MoCA)[9]評(píng)分 包括記憶功能、注意與集中、言語(yǔ)、執(zhí)行功能、定向力、視結(jié)構(gòu)功能、計(jì)算、抽象思維等8個(gè)維度，總標(biāo)準(zhǔn)以各因子轉(zhuǎn)換分為準(zhǔn)，共計(jì)30 分，分值越低表明認(rèn)知功能越差。

1.4.4 記憶損害情況 參照香港大學(xué)臨床心理研究所、安徽醫(yī)科大學(xué)認(rèn)聯(lián)合編制的神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)中記憶的測(cè)查板塊，選擇15個(gè)中午高頻詞語(yǔ)，記憶時(shí)間2min，第一遍為即刻回憶評(píng)分，15min后第二遍為延時(shí)回憶評(píng)分，回憶1個(gè)記1分，其余為0分；加入15個(gè)新高頻詞語(yǔ)，15min后做原有及新加入判斷，回憶1個(gè)記1分，其余為0分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者記憶損害比較 aMCI組與VCIND即刻回憶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；aMCI組延時(shí)回憶、延時(shí)再認(rèn)評(píng)分均顯著低于VCIND組與對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者記憶損害比較 Table 2 Comparison of the three groups of memory impairment

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與VCIND組比較，②P<0.05

2.2 3組患者M(jìn)BFV、BHI比較 對(duì)照組MBFV、BHI均顯著高于aMCI組與VCIND組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；aMCI組與VCIND組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 3組患者M(jìn)MSE、MoCA評(píng)分比較 對(duì)照組MoCA評(píng)分均顯著高于aMCI組與VCIND組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；aMCI組與VCIND組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組MMSE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

Table3ComparisonofMBFVandBHIinthethreegroups

組別nMBFV(cm/s)BHIaMCI3060.13±2.65①0.68±0.22①VCIND3060.21±2.78①0.70±0.25①對(duì)照組3062.03±3.230.90±0.34F/4.136.24P/0.01940.0029

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

Table4ComparisonofMMSEandMoCAscoresinthethreegroups

組別nMMSEMoCAaMCI3027.04±0.3419.87±2.21①VCIND3027.10±0.3520.37±2.12①對(duì)照組3028.76±0.2321.58±2.39F/0.324.61P/0.7650.0125

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.4 BHI與MMSE、MoCA評(píng)分的相關(guān)性分析 BHI與MMSE、MoCA評(píng)分分別為0.85與0.564，均呈正相關(guān)，具有明顯的線性關(guān)系(P<0.05)，即證明BHI隨認(rèn)知功能下降而降低，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 BHI與MoCA評(píng)分的線性關(guān)系 Figure 1 Linear relationship between BHI and MoCA score

圖2 BHI與MMSE評(píng)分的線性關(guān)系 Figure 2 Linear relationship between BHI and MMSE score

3 討論

腦血管儲(chǔ)備又稱腦血管反應(yīng)性，是評(píng)價(jià)腦血管儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)。多種病理改變均能對(duì)腦血管反應(yīng)性帶來(lái)?yè)p害。有報(bào)道[10]已經(jīng)證實(shí)腦血管反應(yīng)性損害是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。后來(lái)有研究者通過(guò)TCD屏氣試驗(yàn)對(duì)缺血性腦卒中患者腦血管反應(yīng)性的觀察也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)屏氣指數(shù)(BHI)降低是出現(xiàn)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人體顱內(nèi)小血管對(duì)血液中CO2分壓敏感性較高，當(dāng)CO2分壓上升時(shí)CO2易穿透血腦屏障，降低顱內(nèi)小血管周?chē)乃釅A度(PH)，細(xì)胞膜表現(xiàn)出超極化，使血管阻力降低，顱內(nèi)大血管血流量顯著上升，以顱內(nèi)大血管的血流流速升高，因大血管管徑幾乎維持不變，血管內(nèi)通過(guò)的血液流速與血流量成正比關(guān)系，因此TCD對(duì)血流速度的檢測(cè)可以反映腦灌注。本研究進(jìn)行的TCD屏氣試驗(yàn)在受檢者屏氣后形成CO2潴留，血液中的CO2濃度上升，短時(shí)間出現(xiàn)一個(gè)高碳酸血癥環(huán)境，顱內(nèi)微小血管受激發(fā)舒張，顱內(nèi)大血管血液流速改變，腦血流在屏氣前后的變化反映了腦血管反應(yīng)性的能力。但因無(wú)法準(zhǔn)確控制屏氣時(shí)間，采用表示單位時(shí)間內(nèi)平均血流速度的BHI能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性。國(guó)外者Asgari S等[11]人通過(guò)腹膜平衡試驗(yàn)(peritoneal equilibration test, PET)與TCD分別測(cè)量腦血流速度變化，發(fā)現(xiàn)兩種方式對(duì)腦血流量測(cè)定的結(jié)果基本保持一致，進(jìn)一步表明BHI是能可靠反映腦血管反應(yīng)性即腦血管儲(chǔ)備的重要指標(biāo)。

本探究在受檢人員入組后進(jìn)行了常規(guī)體檢，檢查結(jié)果顯示相較于正常人群，aMCI與VCIND患者血脂、血糖、血壓均表現(xiàn)出異常，提示認(rèn)知功能減退可能與多種血管危險(xiǎn)因素有關(guān)。李飛[12]在一項(xiàng)在對(duì)正常老年人向MCI轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血脂、高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素的是認(rèn)知功能的下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這也與本探究觀點(diǎn)相一致。就aMCI患者特征而言，本探究結(jié)果顯示aMCI主要表現(xiàn)為延時(shí)回憶、延時(shí)再認(rèn)損害，兩者均為客觀的記憶測(cè)試，是診斷aMCI的關(guān)鍵，某些記憶成分的損害先于其他認(rèn)知水平下降。BHI的大小是對(duì)腦血管反應(yīng)性強(qiáng)弱的反應(yīng)，而維持血管反應(yīng)性穩(wěn)定的重要因素為顱內(nèi)微小血管功能。本探究發(fā)現(xiàn)，aMCI和VCIND組患者BHI較正常人群BHI小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，aMCI組與VCIND組MBFV較對(duì)照組低。說(shuō)明aMCI和VCIND患者腦血管反應(yīng)性下降，表現(xiàn)出異常的顱內(nèi)微小血管舒張功能，腦血管儲(chǔ)備能力降低[13]。一項(xiàng)對(duì)AD、VD患者的研究發(fā)現(xiàn)， AD、VD患者較正常人群比較腦小血管的舒張功能明顯減退，同時(shí)AD與VD患者的大腦中動(dòng)脈的MBFV較對(duì)照組低，證實(shí)癡呆患者血管儲(chǔ)備能力處于明顯受損狀態(tài)[14]。本探究結(jié)果中aMCI和VCIND患者較既往研究AD、VD患者較明顯要高，說(shuō)明輕度認(rèn)知功能障礙患者的腦血管反應(yīng)性損害程度較癡呆患者輕，雖然腦微小血管舒張能力降低，增加了小血管阻力，但腦血流量降低，相對(duì)于AD、VD患者靜息狀態(tài)下腦血液流速相對(duì)正常，表明腦血管反應(yīng)性雖有減弱，但衰退程度較低，MBFV降幅相對(duì)較少[15]。觀察組我們發(fā)現(xiàn)aMCI和VCIND組組間比較BHI、MBFV均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明非癡呆血管性認(rèn)知損害與老年人認(rèn)知水平正常下降時(shí)顱內(nèi)微小血管舒張功能異常導(dǎo)致腦血管反應(yīng)性降低的機(jī)制類(lèi)似[16]。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示BHI與MMSE、MoCA評(píng)分均呈正相關(guān)，具有明顯的線性關(guān)系，即證明BHI隨認(rèn)知功能下降而降低，但從線性關(guān)系圖可看出相較于MMSE，BHI與MoCA的相關(guān)性更強(qiáng)。這與既往[17]研究結(jié)果相一致。一項(xiàng)對(duì)AD患者認(rèn)知功能的相關(guān)性研究結(jié)果顯示AD患者認(rèn)知功能降低與BHI降低呈明顯的線性關(guān)系，提示BHI可能作為老年癡呆癥認(rèn)知功能的一項(xiàng)預(yù)測(cè)因子[18]。MMSE是臨床上用于認(rèn)知功能評(píng)定的量表之一[19]，從線性關(guān)系圖可看出相較于MMSE，BHI與MoCA的相關(guān)性更強(qiáng)，這與MMSE對(duì)認(rèn)知功能減退的敏感性有關(guān)，孔伶俐等[20]認(rèn)為MMSE對(duì)MCI的敏感性相對(duì)降低，大多數(shù)研究者對(duì)aMCI患者進(jìn)行MMSE測(cè)試都表現(xiàn)出MMSE正常，這也與本研究3組MMSE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)結(jié)果相一致。本探究未對(duì)MBFV與MMSE、MoCA進(jìn)行相關(guān)性分析，因?yàn)镸BFV主要反映顱內(nèi)大血管某一時(shí)刻穩(wěn)定的血液流速，對(duì)腦血管儲(chǔ)備早期變化反應(yīng)較低，較MBFV，BHI能更早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常，BHI是反映腦血管儲(chǔ)備的重要指標(biāo)。

4 結(jié)論

本文資料顯示，aMCI主要表現(xiàn)為延時(shí)回憶、延時(shí)再認(rèn)損害，腦血管儲(chǔ)備受損可能與aMCI患者輕度認(rèn)知障礙有關(guān)，采用TCD檢測(cè)MBFV 無(wú)法辨別aMCI與VCIND，BHI對(duì)aMCI患者腦微小血管病變的早期診斷具有重要意義。

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