黃素芹 仇劉璐 姚育楠 朱小穎

（南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇南京210023）

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，我國公立醫(yī)院綜合改革制度得以實施，其中“藥品零差率”這一措施迫使醫(yī)院在運行機制上要發(fā)生重大調整，即從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉變?yōu)椤耙苑震B(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院要謀求長遠發(fā)展，必須轉變醫(yī)院服務模式，中醫(yī)事業(yè)面臨著新的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)。

本研究選取江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院及甘肅省第二人民醫(yī)院這3家具有不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式的中醫(yī)類醫(yī)院進行患者認可度調查，以了解患者對醫(yī)院中醫(yī)藥服務的認可度，并從中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有中醫(yī)服務模式的優(yōu)缺點，找出改進方向。江蘇省中醫(yī)院以中醫(yī)重點?？茷樘厣珒?yōu)勢，逐步形成了中醫(yī)多專科診療模式一體化的服務模式[1]；江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院充分利用中西醫(yī)兩者的優(yōu)勢，旨在建立一個醫(yī)、藥、教、研相結合的大型醫(yī)療教研機構；甘肅省第二人民醫(yī)院在傳統(tǒng)中西醫(yī)結合治療模式中衍生新型的整合式中醫(yī)服務模式，即在“體檢、門診、住院”3個保健就醫(yī)場所和“未病、已病、康復”3個疾病發(fā)展階段綜合運用“西醫(yī)+中醫(yī)+心理”3種診療方法，全程運用中醫(yī)的辨證論治，西醫(yī)的辨病施治和心醫(yī)的辨情施治[2]。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次研究對江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院的就診患者進行隨機抽樣調查，3家醫(yī)院調查的就診人數(shù)依次為653、326、400人。1379名調查對象中，男性515人（37.3%），女性864人（62.7%）；調查對象的平均年齡為47歲，文化水平大多在高中以上，其中大專及大專以上有552人（40.1%），高中或中專有419人（30.4%），初中有277人（20.1%），小學及以下有130人（9.4%）；參加醫(yī)療保險方面，以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人數(shù)最多，有746人（54.4%）；其次是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人，有303人（22.1%）；再次是享受農(nóng)村合作醫(yī)療保險的有158人（11.5%），未參加任何醫(yī)療保險的人數(shù)仍有66人（4.8%）。

1.2 調查方法 采用自制調查問卷進行調查，調查前對調查員進行統(tǒng)一培訓，以隨機抽樣的方式對3家醫(yī)院的就診患者進行問卷調查，共發(fā)放問卷1506份，收回問卷1379份，問卷有效率為91.6%。

1.3 統(tǒng)計學方法 調查問卷采用EpiData 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)整理與分析。主要采用描述性統(tǒng)計分析，比較3家不同醫(yī)療服務模式下，患者對中醫(yī)藥服務的利用情況、建議和選擇中醫(yī)原因的差異，針對不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)藥服務的利用情況及患者對目前中醫(yī)院普遍提供西醫(yī)服務做法的觀點進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)藥服務的利用 甘肅省第二人民醫(yī)院的就診患者對中醫(yī)的利用頻率最高，經(jīng)常選擇中醫(yī)的人數(shù)占比為52.25%，僅有一小部分患者從未選擇中醫(yī)（詳見表1）。對3組調查結果進行卡方檢驗，統(tǒng)計結果具有顯著性差異（χ2=77.475，P＜0.05），提示不同的中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)藥服務的利用度不同。

具體來看患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法項目的利用情況，不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法項目的利用情況相似，拔罐、推拿和按摩均是患者最為常用的三種中醫(yī)傳統(tǒng)療法（詳見表2）。

2.2 患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因 調查結果顯示，中醫(yī)效果好是患者選擇中醫(yī)的最主要原因（占33%），中醫(yī)藥價格便宜（占4.7%）和對醫(yī)生熟悉（占3.6%）兩者占比最低。江蘇省中醫(yī)院的就診患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因按重要性排序依次是中醫(yī)效果好（占35.4%）、中醫(yī)副作用?。ㄕ?4.2%）、一直在這里看中醫(yī)（占23.8%）；江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院該排序與江蘇省中醫(yī)院相同；甘肅省人民醫(yī)院的就診患者選擇該醫(yī)院就診的最主要原因是中醫(yī)副作用?。ㄕ?6.9%）和中醫(yī)效果好（占38.8%），一直在這里看中醫(yī)并不是主要原因（詳見表3）。

2.3 是否愿意接受該醫(yī)院提供西醫(yī)服務 在江蘇省中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院和甘肅省第二人民醫(yī)院對中醫(yī)院提供西醫(yī)服務持支持意見的患者人數(shù)最多（詳見表4）。盡管3家醫(yī)院的服務模式各不相同，但通過對調查結果進行卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院就診患者在對該問題的看法上總體上并無顯著性差異（χ2=8.565，P=0.073＞0.05），患者普遍持支持的態(tài)度，認為保證質量就行。

表1 不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)藥服務的利用 人（%）

表2 患者對中醫(yī)傳統(tǒng)療法的利用 人（%）

表3 患者選擇到該醫(yī)院看中醫(yī)的原因 人（%）

表4 患者對該醫(yī)院提供西醫(yī)服務的看法 人（%）

表5 患者對中醫(yī)藥服務的建議 人（%）

2.4 患者對中醫(yī)藥服務的建議 中醫(yī)藥療效（21.4%）、醫(yī)保報銷比例（19.9%）和將中醫(yī)藥項目納入醫(yī)保（18.8%）是患者最為關心的，3家醫(yī)院就診患者對中醫(yī)藥服務的建議相似。江蘇省中醫(yī)院就診患者對該問題的選擇比例由高到低依次是提高中醫(yī)藥療效（71.1%）、提高中醫(yī)藥服務報銷比例（67.1%）、將更多的中醫(yī)藥項目納入醫(yī)保（65.4%）；就江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院患者而言，結果相近，依次為提高中醫(yī)藥療效（62.6%）、將更多的中醫(yī)藥服務納入醫(yī)保（57.8%）、提高中醫(yī)藥服務的報銷比例（57.5%）；甘肅省第二人民醫(yī)院患者對該問題的選擇依次為提高中醫(yī)療效（72.0%）、提高中醫(yī)藥服務報銷比例（68.0%）、將更多的醫(yī)療服務納入醫(yī)保（58.5%）。此外，甘肅省第二人民醫(yī)院有45.5%的患者希望增加中醫(yī)藥服務機構和人員，明顯高于另外兩家醫(yī)院該項的選擇比例，提示甘肅省的中醫(yī)藥資源配置有待進一步改善。（詳見表5）。

3 討論

3.1 不同醫(yī)療模式下患者對中醫(yī)服務認可度均較高 無論是采用單一還是整合式醫(yī)療服務模式的醫(yī)院，前來就診的多數(shù)患者都曾接受過推拿、拔罐、按摩等中醫(yī)傳統(tǒng)療法，他們選擇中醫(yī)的原因主要是因為中醫(yī)效果好和副作用小。近幾年，醫(yī)學面臨的困難重重，促使人們不得不將優(yōu)先戰(zhàn)略從治療疾病的高科技轉移為公共衛(wèi)生戰(zhàn)略目標，即預防疾病和照料那些不能治愈的人們[3]。相比于西醫(yī)而言，中醫(yī)雖然見效慢，通常不適用于患急癥的患者，卻在慢性病防治方面獨樹一幟，其特色與優(yōu)勢并不僅在于治療疾病，更在于未病先防。中醫(yī)所強調的預防為主的原則，與現(xiàn)行的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式相適應，從降低人們患病的風險入手，在一定程度上能有效的避免大額的醫(yī)療費用支出，提高人們的生活質量。

3.2 整合式中醫(yī)醫(yī)療服務是滿足居民醫(yī)療服務需求的必然要求 3家醫(yī)院的調查對象均分別有近八成以上的人接受中醫(yī)院提供西醫(yī)服務，反映了不同中醫(yī)醫(yī)療服務模式下患者對中醫(yī)、西醫(yī)的治療方式選擇并沒有明顯的偏好傾向。相反，隨著生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務質量的要求提高，傳統(tǒng)的“以醫(yī)院為中心”的單一中醫(yī)醫(yī)療服務模式已不能滿足人們的期望，而整合式的中醫(yī)醫(yī)療服務卻可以最大限度發(fā)揮各類醫(yī)療資源優(yōu)勢，實現(xiàn)以“患者為中心”的服務目的，從而有效滿足居民的醫(yī)療服務需求。

3.3 中醫(yī)藥服務資源配置合理性有待加強 與南京市2家醫(yī)院的調查結果不同，甘肅省第二人民醫(yī)院的調查對象中有49.5%的人認為應增加該地區(qū)的中醫(yī)機構以及中醫(yī)藥服務人員。其原因應該與我國東西部經(jīng)濟發(fā)展水平差異政府支持力度有關，尤其自新醫(yī)改以來，甘肅省借勢醫(yī)改之力，大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，甘肅省第二人民醫(yī)院更是開創(chuàng)了一套獨特的“333”診療服務模式，促使患者對中醫(yī)藥的需求迅速增長，但由于當?shù)刂嗅t(yī)藥人力資源建設存在的一些挑戰(zhàn)與不足和中醫(yī)藥資源投入的增加與當?shù)鼐用裰嗅t(yī)藥服務需求的差距，制約著甘肅省中醫(yī)藥事業(yè)健康和可持續(xù)發(fā)展[4]。

4 對策與建議

4.1 提供整合式服務，發(fā)揮中醫(yī)藥特色 整合式的醫(yī)療服務可以體現(xiàn)出醫(yī)院“以病人為中心”管理模式。借鑒甘肅省第二人民醫(yī)院的整合式醫(yī)療服務模式實施經(jīng)驗，可通過將中醫(yī)、西醫(yī)、心理三者的結合，實現(xiàn)患者就診全程均能得到有效的治療。在具體管理操作上，要明確整合式模式下中醫(yī)、西醫(yī)、心醫(yī)三者的責任，如為了確保質量，中醫(yī)和心醫(yī)團隊分片包干西醫(yī)科室病床，達到3種療法覆蓋全院病床，嚴格考核隨訪，確保3種醫(yī)學團隊常規(guī)會診、聯(lián)合查房落實到每一個病人。此外，要以患者的發(fā)展要求為核心，根據(jù)患者所患具體疾病和病情嚴重程度與患者一起設計治療方案，增強患者自我決定和選擇的能力[5]。為保證整合式服務模式中能夠保持中醫(yī)藥特色，醫(yī)院應建設一批極具中醫(yī)特色的科室，并且采取措施不斷引進具有扎實的中醫(yī)藥理論基礎和技能的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師及中藥專業(yè)技術人員[6]。

4.2 政府加大對中醫(yī)藥的財政投入 近十年來，雖然政府對中醫(yī)機構財政撥款不斷攀升，2015年達到358.2億元，但與對西醫(yī)醫(yī)院的財政投入相比，對中醫(yī)機構的投入在總體上依然顯得不足，僅占醫(yī)療衛(wèi)生機構財政撥款的5.88%。為振興中醫(yī)藥事業(yè)，實現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調和可持續(xù)發(fā)展，中央和省級財政應根據(jù)中醫(yī)藥行業(yè)的特點和內在要求，做好頂層設計，完善中醫(yī)藥發(fā)展政策和機制，建立垂直領導體系[7]，逐步加大對中醫(yī)藥人才培養(yǎng)、民族醫(yī)藥、中醫(yī)藥適宜技術推廣的專項轉移支付力度。此外，還應建立政府對中醫(yī)藥投入的制度保障，明確中央政府和地方政府在繼承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)方面的責任，實現(xiàn)政府中醫(yī)藥投入的制度化，從而確?，F(xiàn)行的中醫(yī)藥投入補償政策得到全面貫徹落實。

4.3 改善中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置 在我國，經(jīng)濟發(fā)達與欠發(fā)達地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間，中醫(yī)藥事業(yè)呈現(xiàn)不均衡發(fā)展，尤其體現(xiàn)在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置上，如落后地區(qū)的中醫(yī)藥人員數(shù)量不足、結構不合理、中醫(yī)藥資源的配置比重低等。為改善中醫(yī)藥發(fā)展的不平衡情況，在中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置上應首先應加強中醫(yī)藥人才隊伍的建設，以政策推動以全科醫(yī)生為重點的社區(qū)中醫(yī)藥人才隊伍建設，推進中醫(yī)類別全科醫(yī)生、助理全科醫(yī)生培養(yǎng)[8]，其次為中醫(yī)藥發(fā)展提供必要的基礎設施建設，重點針對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，增加縣市省級醫(yī)院的建設投入，擴建床位，同時增加相關設備的購置，尤其是對發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢有重要支撐作用的常用設備，如針灸針、推拿床、艾灸儀等，所需資金由中央財政承擔大部，地方配套少部[9]。最后大力推廣中醫(yī)藥保健技術培訓，使居民掌握一些簡單的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，如拔罐、推拿等，推動中醫(yī)文化和中醫(yī)保健的普及。