錢煒

“醫(yī)生的工作本來(lái)是治病救人，可現(xiàn)實(shí)并非完全如此，有時(shí)候醫(yī)生已經(jīng)不得不像個(gè)會(huì)計(jì)家、謀略家，甚至是惡人一樣，與患者、與家屬、與領(lǐng)導(dǎo)、與醫(yī)保政策斗智斗勇。”

國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌一個(gè)月來(lái)，還看不到有什么大動(dòng)作，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，盡管仍有不少阻力，但國(guó)家醫(yī)保局會(huì)進(jìn)一步在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。

浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績(jī)效獎(jiǎng)金。最近半年來(lái)，因他所在的呼吸內(nèi)科醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超標(biāo)，全科的人都被扣錢，獎(jiǎng)金只能按保底金額發(fā)放。

醫(yī)保政策為何讓辛苦工作的醫(yī)生反而被扣了錢呢？

陳明紅舉了個(gè)例子：在醫(yī)保支付方式里，有一種叫“單病種付費(fèi)”，即醫(yī)保部門只按照患者該次住院的第一診斷向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。例如，患者因結(jié)腸息肉住院，結(jié)腸息肉就是“單病種”，按規(guī)定，該病種的醫(yī)保額度是4800元。如果超出這個(gè)金額，醫(yī)院就會(huì)被直接扣錢，扣的錢最終會(huì)落實(shí)到醫(yī)生頭上。

有一種治療方法是在結(jié)腸息肉的蒂部“打夾子”，讓其因缺血而自行脫落。如果有位患者患有較多的息肉——例如長(zhǎng)了10多個(gè)息肉，一個(gè)夾子的平均費(fèi)用是200元，lO個(gè)夾子就是2000元，再加上圈套器，以及后續(xù)的止血費(fèi)用，算下來(lái)，他的全部治療費(fèi)用會(huì)超過(guò)5000元。

這就給醫(yī)生出了一個(gè)難題：進(jìn)行正常治療，就要被扣錢；不按醫(yī)療方案做，又如何向病人交代呢？為此，醫(yī)生想出一個(gè)“聰明”的對(duì)策：將本來(lái)一次就能完成的手術(shù)分成兩次做——這次治療5個(gè)息肉，一個(gè)月之后再治療另外5個(gè)，這樣，每次所花的費(fèi)用就不會(huì)超標(biāo)了。

但是問(wèn)題又來(lái)了：醫(yī)保政策規(guī)定，平均同一個(gè)病人在同一家醫(yī)院每年的住院次數(shù)不能超過(guò)1.1次，如果超過(guò)了，醫(yī)保管理部門就會(huì)拒絕向醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用，被扣了錢的醫(yī)院，還是會(huì)去扣責(zé)任醫(yī)生的錢。這樣一來(lái)，醫(yī)生做得越多，自己就虧得越多。

因醫(yī)?？坼X而造成個(gè)人收入減少，成為醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保政策新一輪集體吐槽的焦點(diǎn)。與此同時(shí)，醫(yī)保資金浪費(fèi)和醫(yī)保支付壓力巨大的現(xiàn)實(shí)，也是新成立的國(guó)家醫(yī)保局所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。作為本輪國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革中最后一個(gè)亮相的機(jī)構(gòu)，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌一個(gè)月來(lái)，還看不到有什么大動(dòng)作，但業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，盡管仍有不少阻力，但國(guó)家醫(yī)保局會(huì)進(jìn)一步在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)保支付方式的改革。

“控費(fèi)”與“穿底”

廣東省某市三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師張琳琳（化名）前不久在自己的醫(yī)院住院，做了一個(gè)切除脂肪瘤的小手術(shù)。但手術(shù)稍稍有點(diǎn)麻煩的是，脂肪瘤不巧長(zhǎng)在左肩胛骨關(guān)節(jié)囊上方，無(wú)法確定是良性還是惡性，以及手術(shù)是否影響關(guān)節(jié)功能，因而需要加做一個(gè)CT檢查。在該市，這樣一個(gè)手術(shù)的醫(yī)保定額是5000元，如果多做一個(gè)CT檢查，就有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超標(biāo)。

“就算我在住院期間自費(fèi)檢查這一項(xiàng)也不行，因?yàn)閷?duì)于醫(yī)?；颊撸t(yī)保中心不光要審核醫(yī)保報(bào)銷部分，還會(huì)考察這一次治療的總費(fèi)用。對(duì)于作為患者的我來(lái)說(shuō)，如果前期花的錢多了，給醫(yī)生后續(xù)治療留的空間就不大。為了省錢，醫(yī)生有可能不敢用好藥，在縫合傷口時(shí)不敢使用無(wú)需拆的縫線，而使用便宜的普通縫線，就會(huì)在我肩膀上留下難看的疤痕。萬(wàn)一再發(fā)生術(shù)后感染，成本就更高了，醫(yī)?？隙〞?huì)超標(biāo)?！睆埩樟战忉屨f(shuō)，為避免同事被扣錢，也為了自己得到最好的治療，她就自費(fèi)在門診做了CT檢查，并在術(shù)后當(dāng)天就出了院。

身為醫(yī)生，張琳琳在成為患者時(shí)，更加能夠理解同行的處境，并能最大程度地保護(hù)自己的利益。但對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，如果不是對(duì)醫(yī)保政策有深入的了解，很難為自己做出一套細(xì)致的考量。

當(dāng)被問(wèn)及醫(yī)保政策為何要對(duì)醫(yī)生與醫(yī)院做出種種束縛時(shí)，醫(yī)生們的回答都是一“因?yàn)獒t(yī)保沒(méi)錢了！”

在網(wǎng)上搜索“醫(yī)保穿底”，確實(shí)會(huì)搜到很多新聞。例如，2016年，湖南中南大學(xué)附屬湘雅二院公開(kāi)拒收長(zhǎng)沙市的醫(yī)?；颊?，規(guī)定“長(zhǎng)沙市醫(yī)保，除危重病人外，只能提供門診就醫(yī)，暫不能辦理入院就醫(yī)”。這是因?yàn)椋L(zhǎng)沙市醫(yī)保長(zhǎng)期拖欠湘雅二院醫(yī)保結(jié)算款，醫(yī)保額度也早已超支，醫(yī)院不得已，只能拒收醫(yī)保病人。

就在去年年底，多地醫(yī)療耗材被醫(yī)院停用的消息接連傳出：貴州省兩家三甲醫(yī)院下發(fā)通知，大面積停用醫(yī)療耗材，致使正常的治療受到影響。北京安貞醫(yī)院的醫(yī)生則透露，普通外科手術(shù)大部分止血材料都停了，手術(shù)量明顯下降。

當(dāng)時(shí)，這些消息所引發(fā)的關(guān)于醫(yī)保資金虧空、醫(yī)療水平因耗材停用被迫倒退、年末醫(yī)院將不再收治病人等說(shuō)法傳得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。而實(shí)際上，這場(chǎng)風(fēng)波的主要原因在于，臨近歲末，醫(yī)院為了完成衛(wèi)生部門的年度考核目標(biāo)，而實(shí)行突擊控費(fèi)。

中國(guó)現(xiàn)行的三大醫(yī)保體系——城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）的運(yùn)行時(shí)間都不算久遠(yuǎn)。在此之前，中國(guó)實(shí)行的是針對(duì)國(guó)家公職人員與企業(yè)職工的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，而農(nóng)民能夠獲得的醫(yī)療保障是極為有限的。

1994年，江蘇鎮(zhèn)江、江西九江兩地試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革；而新農(nóng)合則始于2003年；2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始建立，至此，中國(guó)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)才全部完善。

伴隨著全民醫(yī)保的建立，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)開(kāi)始爆炸性增長(zhǎng)。據(jù)中山大學(xué)政治與公共事務(wù)管理學(xué)院教授劉軍強(qiáng)與中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院副教授劉凱等人的統(tǒng)計(jì)，從1978年起，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用花了28年才達(dá)到1萬(wàn)億元的規(guī)模。然而，第二個(gè)萬(wàn)億僅用了4年時(shí)間，第三個(gè)萬(wàn)億則不到3年。1978年～2013年的35年間，衛(wèi)生費(fèi)用年均增長(zhǎng)率超過(guò)17.6%，遠(yuǎn)高于經(jīng)濟(jì)和居民收入的增速。按照這一趨勢(shì)，衛(wèi)生總費(fèi)用將在2020年達(dá)到10萬(wàn)億元，在2030年達(dá)到50萬(wàn)億元，2040年達(dá)到252萬(wàn)億元。而醫(yī)保費(fèi)用則占衛(wèi)生總費(fèi)用的60%以上。

安徽一家醫(yī)院的住院部，與患者簽訂的“先住院后付費(fèi)”協(xié)議書。圖/中新

根據(jù)劉軍強(qiáng)等人的計(jì)算，三大醫(yī)保制度目前財(cái)務(wù)狀況尚可，甚至有些地方還有大量結(jié)余。但在10年后，三大醫(yī)保項(xiàng)目就會(huì)面臨財(cái)務(wù)失衡的問(wèn)題。其中，職工醫(yī)保當(dāng)年赤字將出現(xiàn)在2024年，新農(nóng)合與居民醫(yī)保將分別在2024年和2027年出現(xiàn)當(dāng)年赤字。而從2029年到2036年，三大醫(yī)保的累計(jì)結(jié)余將逐一消耗完畢，進(jìn)入到累計(jì)赤字階段。

對(duì)于面臨的這一形勢(shì)，新成立的國(guó)家醫(yī)保局一位不愿透露姓名的官員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)：“目前，醫(yī)?；鹛幱诤侠磉\(yùn)行區(qū)間，醫(yī)保的目標(biāo)首先是保障參保人員權(quán)益，其次才是控費(fèi)。”他說(shuō)，“即使醫(yī)?；鸪渥?，也需要控費(fèi)?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)現(xiàn)象很嚴(yán)重?！?/p>

從這位官員的回應(yīng)可以看出，醫(yī)?？刭M(fèi)的直接目標(biāo)是遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，長(zhǎng)期目標(biāo)才是避免穿底風(fēng)險(xiǎn)。具體怎么控？決策部門將支付方式改革當(dāng)成突破口。

過(guò)去，醫(yī)保實(shí)行“按項(xiàng)目付費(fèi)”。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是患者做了哪些檢查、開(kāi)了哪些藥、做了什么手術(shù)，每一項(xiàng)都按醫(yī)保目錄里規(guī)定的金額，由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院。

在這種支付方式下，醫(yī)院做多少治療就能拿到多少錢，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)成了公立三甲醫(yī)院的主要收入來(lái)源。據(jù)了解，公立三甲醫(yī)院收入的7%來(lái)自政府財(cái)政撥款，剩下部分平均有60%來(lái)自于醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

上海第一婦嬰保健院原院長(zhǎng)、春田醫(yī)院管理公司創(chuàng)始人段濤解釋說(shuō)，北京、上海的一些頂尖?？漆t(yī)院，由于外地自費(fèi)病人多，對(duì)醫(yī)保的依賴程度較輕，而一些二、三、四線城市的三甲醫(yī)院，患者主要來(lái)自本地，因此它們的運(yùn)行嚴(yán)重依賴醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

山東省東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院是當(dāng)?shù)爻闪⒆钤?、聲譽(yù)最高的三甲醫(yī)院，該院醫(yī)保辦主任林泉表示，過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)，雖然也有一定的額度限制，但基本上沒(méi)有約束力，花超的部分最終仍會(huì)南醫(yī)保中心買單，在大家的腦子里，根本就不存在醫(yī)保超標(biāo)這根弦。

北京某三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科醫(yī)生王大光（化名）告訴《中國(guó)新聞周刊》，“我們醫(yī)院外地自費(fèi)病人多，對(duì)醫(yī)保依賴度低，不會(huì)把高血壓患者收住院，但在中西部地區(qū)，某省級(jí)人民醫(yī)院就設(shè)有高血壓病房，收治的都是普通高血壓病人。”他解釋說(shuō)，這是因?yàn)?，在?dāng)?shù)兀哐獕旱拈T診報(bào)銷比例太低或幾乎沒(méi)有，而住院報(bào)銷比例高。在這種情況下，醫(yī)院就和患者聯(lián)起手來(lái)，套取醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。

對(duì)于醫(yī)?？刭M(fèi)下的各種亂象，段濤說(shuō)，在醫(yī)療總費(fèi)用基本穩(wěn)定不可能大幅增加的前提下，醫(yī)保涉及的4方就像4個(gè)人在搓麻將：政府想少花錢多辦事，醫(yī)院想多賺錢，醫(yī)生也想多賺錢，患者想自己少花錢，讓政府多掏錢，每一方都想贏?！叭欢蜻^(guò)麻將的人都知道，搓麻將不可能4方都贏。”

段濤分析說(shuō)，在這場(chǎng)博弈中，彼此之間除了相互算計(jì)之外，也會(huì)有臨時(shí)結(jié)盟，有時(shí)是2對(duì)2，有時(shí)是3對(duì)1。這其中，醫(yī)院、醫(yī)生與患者三方聯(lián)手的機(jī)會(huì)比較多，大家有一個(gè)共同的目標(biāo)，就是多花政府的錢。這就造成r不管政府投入多少錢，都架不住“3P聯(lián)手”做局，常常令醫(yī)保經(jīng)費(fèi)面臨崩盤的危險(xiǎn)。當(dāng)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有穿底風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，政府就會(huì)給醫(yī)院的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)封頂，在這種情況下，醫(yī)院就開(kāi)始盤算怎么對(duì)付醫(yī)生和患者，不讓自己到手的錢被二者用光了。

“總額預(yù)付制”與“醫(yī)保的惡”

在這場(chǎng)博弈中，政府當(dāng)然不會(huì)坐視另外三方的長(zhǎng)期聯(lián)手。2011年，國(guó)家人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》。2012年，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。在這兩個(gè)文件的推動(dòng)下，全國(guó)多地醫(yī)保都開(kāi)始推行“總額預(yù)付制”。

所謂總額預(yù)付，就是將醫(yī)保資金按照一定的分配標(biāo)準(zhǔn)分解到各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院，然后按月預(yù)付，年終總結(jié)算。如果醫(yī)保的實(shí)際支付額低于事先確定的額度，結(jié)余部分按事先約定比例歸醫(yī)院；如果超支，超支部分由醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)。與此同時(shí)，醫(yī)院上一年度的實(shí)際醫(yī)保費(fèi)收入額，很大程度上將決定其下一年度得到的預(yù)算總額。

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬分析，在這種制度下，醫(yī)院的最優(yōu)選擇是超支，也就是將實(shí)際醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生額做到預(yù)定額度之上，這能讓醫(yī)院當(dāng)年能夠拿到最多的醫(yī)保資金，另一方面，也做大了下一年度乃至今后若干年度的醫(yī)保預(yù)付額度。但根據(jù)上述規(guī)定，一旦超支，超出的部分往往需要醫(yī)院來(lái)承擔(dān)一部分，也就意味著醫(yī)生要被扣錢。

總額預(yù)付制在相當(dāng)程度上化解了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)穿底的風(fēng)險(xiǎn)，但由于醫(yī)院管理水平問(wèn)題，這種支付方式對(duì)于醫(yī)療資源的有效配置往往作用甚微?？傤~預(yù)付的核心目的就是控費(fèi)，這會(huì)影響醫(yī)生的收入、臨床診療策略，進(jìn)而影響患者的權(quán)益。

比如，陳明紅所在市的醫(yī)保中心就規(guī)定，擁有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，住院費(fèi)用分為三個(gè)等級(jí)，第一個(gè)等級(jí)是8000元，第二個(gè)等級(jí)是27000元，第三個(gè)等級(jí)是50000元。假如一名患者住院期間花了6000元，那么醫(yī)保辦會(huì)給醫(yī)院支付8000元，多出來(lái)的2000元就是醫(yī)院多賺的。但如果患者在住院期間花了15000元，因?yàn)闆](méi)到27000元，只能按照第一個(gè)等級(jí)來(lái)執(zhí)行醫(yī)保付費(fèi)，醫(yī)保辦只給醫(yī)院8000塊錢。如此一來(lái)，醫(yī)院就要賠7000元。

在陳明紅工作的呼吸科，老年病人的慢性支氣管炎、肺心病和呼吸衰竭往往是住院的大頭，可這三者沒(méi)有一個(gè)是省錢的病，住院以后做做CT，抽抽血，用點(diǎn)好的抗生素，幾千塊就沒(méi)了。而且這三種病住院時(shí)間一般都很長(zhǎng)，住院費(fèi)用也就上去了，超過(guò)了醫(yī)保的第一等級(jí)。此外，老年人本身基礎(chǔ)疾病就多，高血壓、糖尿病、腦梗塞等都是“標(biāo)配”，住院期間不是治治肺病就行了的。這么一來(lái)，8000元的醫(yī)保費(fèi)根本不夠用。

據(jù)他們醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，老年患者的平均住院費(fèi)用是11000元左右，也就意味著醫(yī)院每收治一個(gè)老年病人，就要虧3000塊錢。

此外，根據(jù)總額預(yù)付制的規(guī)定，如果醫(yī)院提高管理水平，將患者住院費(fèi)用平均控制在7000元，那么第二年，醫(yī)保中心就會(huì)將該院的醫(yī)保支付第一等級(jí)調(diào)低為7000元，這就等于變相地減少了醫(yī)院的收入。