梁嘉均，陳偉明，葉 勁，吳 鋒，白 波，陳玉書(shū)

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多發(fā)生于老年人群[1]。老年患者骨質(zhì)脆性增高，密度下降，給臨床治療帶來(lái)一定難度，尤其對(duì)于需要手術(shù)的患者，手術(shù)方式及內(nèi)固定物的選擇一直是爭(zhēng)議所在。肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的有效方法，對(duì)老年患者亦有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2-3]。本研究回顧性分析2013年1月至2017年1月云浮市人民醫(yī)院采用該術(shù)式治療的31例老年肱骨近端骨折患者的臨床資料，旨在探討其臨床療效及并發(fā)癥問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組共31例患者，男20例，女11例；年齡65～75歲，平均年齡68歲。受傷原因：摔傷16例、交通傷8例、其他7例；Neer分型[4]：二部分骨折12例、三部分骨折15例（合并外科頸內(nèi)側(cè)缺損3例）、四部分骨折4例（合并肱骨頭塌陷1例）；所有患者均無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

1.2　手術(shù)方法

常規(guī)全麻，消毒鋪單，取胸大肌及三角肌肌間隙入路，切口長(zhǎng)約13 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織直至顯露骨折處骨質(zhì)。利用骨剝離子復(fù)位關(guān)節(jié)面，使斷端盡量獲得解剖復(fù)位，必要時(shí)可用克氏針暫時(shí)固定。C型臂X線機(jī)提示復(fù)位滿(mǎn)意后，于肱骨外側(cè)大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端0.5 cm處放置合適尺寸的肱骨近端鎖定鋼板，逐一鉆孔探深后擰入相配套的螺釘，外科頸內(nèi)側(cè)壁或肱骨頭塌陷、骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者采用人工骨或自體髂骨植骨處理?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，各方向均無(wú)活動(dòng)受限及異響，C型臂X線機(jī)多方位透視檢查提示螺釘均未突破關(guān)節(jié)面。逐層關(guān)閉傷口，放置引流管后無(wú)菌包扎。

1.3　術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后1 d在上肢吊帶固定下主動(dòng)活動(dòng)患肢遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)，3 d行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，7 d行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉、被動(dòng)外旋等鐘擺訓(xùn)練；根據(jù)患者骨折愈合程度，術(shù)后2個(gè)月適當(dāng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻力及拉伸練習(xí)。

1.4　觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和骨折愈合時(shí)間，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪時(shí)采用Neer功能評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能[4]，分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，≥90分為優(yōu)、80～89分為良、70～79分為可、＜70分為差。

2　結(jié)果

手術(shù)時(shí)間56～83 min，平均手術(shù)時(shí)間（69.1±10.1）min；術(shù)中出血量163～176 mL，平均出血量（169.4±23.4）mL；術(shù)后引流量39～44 mL，平均引流量（41.5±6.3）mL；骨折愈合時(shí)間92～165 d，平均愈合時(shí)間（101.8±3.5）d。

隨訪時(shí)間10～22個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12.6±8.3）個(gè)月。末次隨訪時(shí)Neer功能總體評(píng)分為（78.5±11.4）分，其中疼痛、肌力、日?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分分別為（31.5±5.9）、（21.7±3.5）、（16.7± 2.1）和（29.5± 5.3）分；優(yōu)12例、良13例、可4例、差2例，優(yōu)良率81%。典型病例見(jiàn)圖1。

隨訪期間肱骨頭壞死2例，均為四部分骨折患者，予肩關(guān)節(jié)假體置換處理，術(shù)后評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能良1例、可1例；骨折端再移位1例，為三部分骨折患者，予骨折端再次復(fù)位內(nèi)固定并植骨處理后骨折愈合，肩關(guān)節(jié)功能良好；螺釘穿出關(guān)節(jié)面1例，無(wú)不適癥狀，待骨折愈合后取出內(nèi)固定，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；骨折延期愈合2例，均為三部分骨折患者，未予處理，2個(gè)月后骨折均愈合，評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能均良好?？偛l(fā)癥發(fā)生率19%（6/31）。

3　討論

肱骨近端包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨上端，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜。此部位骨折常伴有大結(jié)節(jié)骨折或肩袖損傷，甚至出現(xiàn)外科頸內(nèi)側(cè)缺損、塌陷或肱骨頭劈裂、塌陷等情況，治療難度較大。而老年患者由于骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高，骨脆性增加，術(shù)中出現(xiàn)再次骨折或骨碎裂的風(fēng)險(xiǎn)較大[5-6]；手術(shù)的質(zhì)量與內(nèi)固定方式、器械選擇以及術(shù)者因素都密切相關(guān)，若未處理得當(dāng)，術(shù)后極易發(fā)生肩關(guān)節(jié)攣縮、骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。

3.1　肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)及臨床效果

肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)在于：①鋼板體積小，解剖設(shè)計(jì)更符合人體結(jié)構(gòu)，可減少對(duì)骨折周?chē)浗M織的剝離損傷，有利于骨折復(fù)位，在一定程度上降低了肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。②鋼板與骨面的貼合性更好，對(duì)骨折端的損傷也較小。③作為內(nèi)固定支架，近端鎖定鋼板與骨質(zhì)間的空隙有所增加，保證了骨折端的血液供應(yīng)[8]。④縫合孔設(shè)計(jì)便于術(shù)中進(jìn)行克氏針臨時(shí)固定及腱骨結(jié)合處粉碎骨塊的縫合固定；同時(shí)可對(duì)肱骨近端三、四部分骨折進(jìn)行精確復(fù)位，降低術(shù)后肩袖提拉導(dǎo)致的粉碎骨塊遠(yuǎn)期再移位率[9]。⑤鋼板與螺釘之間通過(guò)鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋鎖死固定，形成整體，可有效防止螺釘松動(dòng)退出，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者尤為有利，能夠?yàn)楣钦鄱颂峁┒喾轿?、多角度的固定；鋼板還具有較好的抗?fàn)坷芰?，術(shù)后不易松動(dòng)及脫落[10]。

諸多臨床報(bào)道結(jié)果亦表明，鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折可以提供良好的復(fù)位及骨折穩(wěn)定性，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床療效滿(mǎn)意[5,11-12]；本研究也有類(lèi)似結(jié)論。

3.2　并發(fā)癥發(fā)生原因及處理

3.2.1肱骨頭壞死 Kavuri等[13]報(bào)道肱骨近端骨折鎖定鋼板相關(guān)并發(fā)癥中，缺血性肱骨頭壞死發(fā)生率為4.6%；Burke等[14]報(bào)道鎖定鋼板術(shù)后肱骨頭壞死發(fā)生率為7.9%；且多見(jiàn)于四部分骨折[15]。該型患者骨折端粉碎且移位明顯，肱骨頭血供受到較大破壞，加之老年患者肱骨近端骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折復(fù)位難度大，如若過(guò)于強(qiáng)求解剖復(fù)位，將導(dǎo)致軟組織剝離過(guò)多，肱骨頭血運(yùn)損傷嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致肱骨頭壞死。

圖1　肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)前后圖片（男，67歲，左肱骨近端骨折，四部分骨折）1A 術(shù)前X線片 1B術(shù)前CT重建照片 1C術(shù)后1個(gè)月X線片 1D術(shù)后3個(gè)月患肢肩關(guān)節(jié)功能圖片

就內(nèi)固定方式而言，非鎖定鋼板僅通過(guò)螺釘與鋼板之間的加壓來(lái)獲得穩(wěn)定，肱骨近端疏松的骨量難以對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行支持，螺釘松動(dòng)和肱骨頭骨量的進(jìn)一步丟失使得軟骨面及軟骨下骨失去支撐，從而加速肱骨頭壞死的進(jìn)程。由于自身的優(yōu)勢(shì)，肱骨近端鎖定鋼板特別適合用于老年骨質(zhì)疏松病例。本組4例四部分骨折患者中2例出現(xiàn)肱骨頭壞死，可能是術(shù)中沒(méi)有保護(hù)好關(guān)節(jié)周?chē)浗M織與局部血運(yùn)、過(guò)多剝離軟組織和骨塊所致，需行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

3.2.2骨折再移位 骨折再移位是肱骨近端鎖定鋼板術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[16]?；颊吖琴|(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折端粉碎、合并外科頸內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損、術(shù)中植骨量偏低造成內(nèi)側(cè)支撐不足等因素是導(dǎo)致骨折再移位的主要原因；而肱骨頭術(shù)后內(nèi)翻塌陷的進(jìn)一步加劇亦會(huì)導(dǎo)致鎖定鋼板應(yīng)力集中斷裂、螺釘松動(dòng)，繼而出現(xiàn)骨折再移位。有學(xué)者指出，使用髓內(nèi)自體腓骨植骨加強(qiáng)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)支撐后可提高穩(wěn)定性，有效降低骨折端繼發(fā)移位的概率[17]。本組1例三部分骨折患者術(shù)后骨折端再移位，予骨折端再次復(fù)位固定并植骨處理后骨折愈合。

3.2.3螺釘穿出關(guān)節(jié)面 一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性螺釘穿出發(fā)生率為14%，繼發(fā)性螺釘穿出為8%[18]。原發(fā)性螺釘穿出的原因主要是手術(shù)醫(yī)生操作不當(dāng)，術(shù)中測(cè)深不夠準(zhǔn)確、選用較長(zhǎng)螺釘、透視不夠充分等人為因素。繼發(fā)性螺釘穿出發(fā)生于手術(shù)后，病因及其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與螺釘本身相較于肱骨近端骨質(zhì)過(guò)于堅(jiān)硬、術(shù)后肱骨頭塌陷以及復(fù)位丟失有關(guān)[19]。本組有1例原發(fā)性螺釘松動(dòng)穿出關(guān)節(jié)面，可能是術(shù)中未行C型臂X線機(jī)多角度透視所致，提示臨床操作時(shí)不能為了追求縮短手術(shù)時(shí)間而忽略C型臂X線機(jī)的作用，如發(fā)現(xiàn)鎖定鋼板放置偏低，必須予以糾正。螺釘穿出患者如無(wú)不適癥狀，可加強(qiáng)隨訪觀察，待骨折愈合后再取出內(nèi)固定；如出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，則需再次手術(shù)取出螺釘。

3.2.4骨折延期愈合 骨折端粉碎、血運(yùn)遭到嚴(yán)重破壞的患者易出現(xiàn)骨折延期愈合，本組2例均為Neer三部分骨折，行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定時(shí)破壞了骨折端的血運(yùn)，從而導(dǎo)致骨折延遲愈合，這也是目前所有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的弊端之一。提示術(shù)者必須熟悉肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和局部血液供應(yīng)特點(diǎn)，術(shù)中盡量避免對(duì)血供的破壞，減少對(duì)軟組織和骨塊的剝離。

3.2.5肩峰撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)僵硬 本組未有肩峰撞擊綜合征和肩關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥，考慮是術(shù)中我們將鋼板近端固定于肩袖附著點(diǎn)，且整塊鋼板放置在緊靠大結(jié)節(jié)的外側(cè)正中部，確保了鎖定鋼板與岡上肌、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱之間留有足夠間隙，從而避免了肩峰撞擊綜合征的發(fā)生。術(shù)后早期需指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，這是防范肩關(guān)節(jié)粘連僵硬的有效措施[20]。

3.3　并發(fā)癥預(yù)防措施

①術(shù)前充分評(píng)估：請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，治療并存的老年性疾病，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力；患者均行骨密度檢測(cè)，拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片、穿胸片并行CT三維重建，評(píng)估骨質(zhì)疏松程度，進(jìn)行骨折Neer分型，充分了解骨折移位情況。②不必過(guò)度追求骨折解剖復(fù)位，以及恢復(fù)頸干角、后傾角和糾正分離移位，以保護(hù)骨折碎片、關(guān)節(jié)囊及肩袖血運(yùn)，減少后期骨不愈合及肱骨頭壞死的發(fā)生率。③如患者合并嚴(yán)重的外科頸內(nèi)側(cè)壁缺損或肱骨頭塌陷、骨質(zhì)缺損，需采用人工骨或自體髂骨植骨，以利于骨折復(fù)位及骨折端的支撐固定。④積極修復(fù)撕裂的肩袖或關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)腋神經(jīng)，在肩關(guān)節(jié)外展60°時(shí)進(jìn)行復(fù)位操作，防止腋神經(jīng)損傷后造成肩袖松弛[21]，引起肩關(guān)節(jié)半脫位。⑤避免放置鋼板位置過(guò)高，預(yù)防術(shù)后肩峰撞擊綜合征。⑥選擇合適長(zhǎng)度的螺釘。肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨下骨的骨質(zhì)較為致密，是鎖定螺釘固定的理想位置，以螺釘置于關(guān)節(jié)軟骨下5 mm左右為宜[19]。⑦需行C型臂X線機(jī)肩關(guān)節(jié)多角度、多方位透視，避免置入螺釘穿出關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致后期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。⑧術(shù)后早期予三角巾懸吊保護(hù)，加強(qiáng)無(wú)負(fù)重狀態(tài)下的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展、上舉功能鍛煉，后期根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)始進(jìn)行抗阻力功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，加快患者康復(fù)進(jìn)程。