脊神經(jīng)后支阻滯在老年人腰椎后路椎間融合術(shù)多模式鎮(zhèn)痛方案中的應(yīng)用

黃春燕，黃 凱，王曉瑛，王娟娟

1.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院麻醉科，上海 200070

2.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院脊柱外科，上海 200070

腰椎退行性疾病是老年人的常見疾病，不但給患者帶來痛苦，降低其生活質(zhì)量，同時(shí)也造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）是治療腰椎退行性疾病的一種常用術(shù)式，但創(chuàng)傷較大，疼痛程度較重。圍手術(shù)期出現(xiàn)的疼痛不僅給患者帶來不愉快的體驗(yàn)，而且易使患者因疼痛不能進(jìn)行有效的功能鍛煉，如疼痛劇烈還增加并發(fā)癥的發(fā)生［1］；尤其是對(duì)于老年患者，術(shù)后疼痛還容易誘發(fā)心腦血管意外事件的發(fā)生［2］。多模式鎮(zhèn)痛是近年來提出的一種新的鎮(zhèn)痛理念，旨在將不同類型的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式有效結(jié)合，縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，并減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及嚴(yán)重程度［3］。本研究將脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)用于老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛方案，并與傳統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛及常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)脊神經(jīng)后支阻滯應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1　研究對(duì)象

納入本院脊柱外科2016年1月—2016年10月行PLIF治療的患者60例，其中男32例，女28例，年齡65 ～ 85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［4］1 ～ 3級(jí)；疾病類型包括腰椎椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎椎管狹窄癥；病變節(jié)段為2 ～ 4個(gè)；在全身麻醉下行PLIF，手術(shù)中均行全椎板減壓，不取髂骨進(jìn)行植骨術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、急性病、消化性潰瘍、出血性疾病和肝腎等功能異常者，患精神疾病無法配合者以及認(rèn)知能力低下者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2　麻醉方法

采用雙盲法進(jìn)行分層隨機(jī)化分組，將入選患者分為A、B、C 3組，每組20例。A組為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，B組采用常規(guī)多模式鎮(zhèn)痛，C組采用脊神經(jīng)后支阻滯多模式鎮(zhèn)痛。

B、C組患者均于術(shù)前24 h內(nèi)由麻醉醫(yī)師與其進(jìn)行有效的溝通和心理疏導(dǎo)，讓患者了解術(shù)后疼痛的常見性和可控性及鎮(zhèn)痛方法，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)師的信任感，提高患者的依從性；于術(shù)前1 d口服鹽酸羥考酮緩釋片5 mg，術(shù)前12 h停用。3組患者均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，麻醉方法相同，均于手術(shù)室內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及體溫。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.1 ～ 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 ～ 0.2 mg/kg，順利插入氣管導(dǎo)管；麻醉維持采用吸入七氟烷和間斷給予舒芬太尼和順式阿曲庫銨?？p皮前30 min停用舒芬太尼。C組患者于術(shù)畢縫合前由術(shù)者于脊神經(jīng)后支出椎間孔處每個(gè)節(jié)段分別注入0.25%羅哌卡因3 ～ 4 mL。3組患者均接入靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼2 μg/kg，加入生理鹽水至100 mL，背景輸注2 mL/h，追加劑量0.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min）。B、C組患者于術(shù)后48 h繼續(xù)服用鹽酸羥考酮緩釋片至術(shù)后第7天停藥。

1.3　觀察指標(biāo)

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）［5］評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：0分為無痛，1 ～ 3分為輕度疼痛，4 ～6分為中度疼痛，7 ～ 9分為重度疼痛，10分為劇痛。記錄術(shù)前6 h及術(shù)后6、12、24、48、72 h及1周時(shí)的手術(shù)切口及周圍疼痛VAS評(píng)分。采用改良Bromage評(píng)分法［6］進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，無運(yùn)動(dòng)阻滯；2分，髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，僅能屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)；3分，膝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，僅能屈踝關(guān)節(jié)；4分，運(yùn)動(dòng)完全阻滯，下肢不能活動(dòng)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡等，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率；記錄其他不良反應(yīng)如腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經(jīng)根損傷以及疼痛誘發(fā)的內(nèi)科疾患等的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)48 h內(nèi)額外使用鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)。額外鎮(zhèn)痛藥物使用：當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)，實(shí)施自控按壓，如30 min后疼痛不緩解，即予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射；當(dāng)VAS評(píng)分≥7分時(shí)，予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、組內(nèi)兩兩比較采用SNK法，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、疾病類型和手術(shù)節(jié)段比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。VAS評(píng)分：B、C組術(shù)前6 h及術(shù)后72 h、1周評(píng)分明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組術(shù)后6、12、24 h低于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：C組術(shù)后1 d 低于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。不良反應(yīng)：B、C組不良反應(yīng)發(fā)生率低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3）；3組患者均未發(fā)生腦脊液漏、切口感染延遲愈合、神經(jīng)根損傷以及疼痛誘發(fā)的內(nèi)科疾患等并發(fā)癥，僅A組患者由于一些不良反應(yīng)引起生命體征的小幅度波動(dòng)，經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。額外使用鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)C組＜ B組＜ A組，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表 1 一般資料Tab. 1 General datan=20

表2　VAS評(píng)分和Bromage評(píng)分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

表2　VAS評(píng)分和Bromage評(píng)分Tab. 2 VAS scores and Bromage scoresn=20，

注：*與A組比較，P＜ 0.05；△與B組比較，P＜ 0.05Note：*P＜ 0.05，compared with group A；△P＜ 0.05，compared with group B

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表3　術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后額外追加鎮(zhèn)痛藥物例數(shù)Tab. 3 Adverse effects and additional analgesic drug casesn=20

3　討　論

隨著老齡社會(huì)的到來和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的老年腰椎退行性疾病患者接受手術(shù)治療。這些患者往往伴有心、肺、肝、腎等系統(tǒng)性疾病，且伴隨機(jī)體生理性衰老，老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)生退行性變，使心血管對(duì)手術(shù)疼痛等的應(yīng)激反應(yīng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)降低而容易誘發(fā)心功能異常改變、心肌梗死等心臟突發(fā)事件［2］。另一方面PLIF因需暴露棘突、椎板及小關(guān)節(jié)而需要切斷椎旁肌的附著點(diǎn)，對(duì)脊柱后路肌肉-韌帶復(fù)合體造成不同程度的損傷［7］，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)困擾患者的切口及周圍中到重度疼痛；而術(shù)后持續(xù)的手術(shù)部位疼痛勢(shì)必影響患者的心理及術(shù)后功能鍛煉和機(jī)體恢復(fù)，甚至不同程度影響患者呼吸、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)功能，引發(fā)相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥［8］。因此，圍手術(shù)期對(duì)老年患者采取以快速康復(fù)為目標(biāo)的一系列優(yōu)化措施顯得尤為重要。良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，也是促進(jìn)快速康復(fù)的重要內(nèi)容之一［9］。多模式鎮(zhèn)痛的核心概念是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施，其優(yōu)勢(shì)主要在于通過多種機(jī)制的協(xié)同作用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少每類藥物的使用劑量，在獲得較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低藥物的不良反應(yīng)［10］。邱敏等［11］認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛能夠明顯減輕脊柱后路手術(shù)患者術(shù)后疼痛，并減少阿片類藥物的使用量。因此，對(duì)老年患者采用多模式的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)是圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容。

腰椎的脊神經(jīng)后支在椎間孔外發(fā)自腰神經(jīng)主干，向后外走行于下位腰椎上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，至腰椎橫突間韌帶內(nèi)側(cè)緣的骨纖維管處，分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，其中后內(nèi)側(cè)支主要分布于腰椎小關(guān)節(jié)連線內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌肉。由于該神經(jīng)走行過程中緊鄰椎骨關(guān)節(jié)及橫突韌帶，又通過骨纖維管，故腰椎手術(shù)可能刺激、壓迫其后內(nèi)側(cè)支，引起神經(jīng)根充血、水腫、粘連，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腰臀部疼痛。再者，PLIF術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉刺激可直接傳導(dǎo)至痛覺中樞，產(chǎn)生中樞性疼痛。選擇性阻滯損傷部位的脊神經(jīng)后支，能消除無菌性炎癥、改善局部血液循環(huán)、阻斷痛覺的傳導(dǎo)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果［12］。羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物，其作用機(jī)制是通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道來阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。局部注射羅哌卡因可以有效阻止神經(jīng)信號(hào)從手術(shù)部位向脊髓中樞傳遞，減少損傷性刺激的發(fā)生，能保證較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。低濃度羅哌卡因有感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，用于皮下浸潤(rùn)麻醉時(shí)，其作用時(shí)間是同濃度布比卡因的3 ～ 4倍。韓振川等［13］報(bào)道MLS-TLIF術(shù)后切口周圍局部注射羅哌卡因可明顯減輕患者術(shù)后急性疼痛，在術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛；同時(shí)清除率較高，可避免體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致全身中毒的危險(xiǎn)，對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較小。另外，羅哌卡因還具有抗炎作用［14］。

本研究中，B、C組患者采用了圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前8 h口服小劑量鹽酸羥考酮符合超前鎮(zhèn)痛的理念，減輕了老年患者術(shù)前因神經(jīng)壓迫等引起的疼痛，C組又增加了術(shù)中脊神經(jīng)后支阻滯，2組患者在術(shù)后48 h均口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片。結(jié)果表明，C組患者在術(shù)后6、12、24 h時(shí)的VAS評(píng)分均優(yōu)于A組，B、C組術(shù)后72 h及1周的VAS評(píng)分優(yōu)于A組；C組術(shù)后1 d的Bromage評(píng)分低于A、B組，這是由于C組患者使用羅哌卡因?qū)股窠?jīng)后支進(jìn)行了阻滯，阻滯是在關(guān)閉切口前，于直視下進(jìn)行操作，提高了注射部位精確性，保證了鎮(zhèn)痛效果，更有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。此外，C組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的追加明顯少于A、B組，且不良反應(yīng)少，而B組患者由于術(shù)前接受了心理疏導(dǎo)等方法干預(yù)，增加了認(rèn)識(shí)和依從性，所以藥物的追加和不良反應(yīng)也少于A組。B、C組患者在術(shù)后48 h再次口服小劑量鹽酸羥考酮緩釋片，此時(shí)盡管3組患者的VAS評(píng)分都已低于中等強(qiáng)度的4分，但B、C組患者的評(píng)分優(yōu)于A組，患者更加舒適。唐向盛等［15］研究了60例腰椎融合術(shù)患者的鎮(zhèn)痛方案，實(shí)驗(yàn)組在切口關(guān)閉前進(jìn)行脊神經(jīng)后支和切口周圍羅哌卡因浸潤(rùn)，對(duì)照組則采用鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后6、12、24、48 h的VAS評(píng)分明顯降低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少，且首次使用時(shí)間延遲，其結(jié)果與本研究基本一致。

綜上所述，本研究證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛在老年腰椎退行性疾病患者PLIF圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果良好，使用脊神經(jīng)后支阻滯可顯著緩解術(shù)后疼痛，且不影響運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)然，本研究還存在許多不足，如樣本量偏少、觀察指標(biāo)不足等；此外，對(duì)老年患者來說，羅哌卡因的最低濃度和最佳劑量是多少，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中也鮮有報(bào)道，有待于今后進(jìn)一步研究。