黃學偉　胡方彬　卿強

(四川省人民醫(yī)院醫(yī)療集團資陽醫(yī)院·資陽市人民醫(yī)院普外二科，四川 資陽 641301)

膽源性胰腺炎主要是指結(jié)石朝著膽管遠端方向移動，從而導(dǎo)致了短時或一過性梗阻，而梗阻繼而又引發(fā)十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣，進一步使膽汁朝著胰管逆流或胰管高壓，最終導(dǎo)致了胰腺急性炎癥的發(fā)生[1]。而引發(fā)膽源性胰腺炎的原因較多，包括膽系感染、膽結(jié)石以及膽道蛔蟲等，而其中以膽結(jié)石為主要致病原因[2]。膽囊結(jié)石屬于臨床上最為常見的一種消化系統(tǒng)疾病，多見于50～60歲的女性，且有研究報道顯示,臨床上約有2/3的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽源性胰腺炎[3]。如果患者無法得到及時有效的治療，會導(dǎo)致十二指腸梗阻、假性囊腫胰腺壞死以及重要臟器衰竭等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，進一步對患者的健康和生命安全造成嚴重影響。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)近年來開始廣泛應(yīng)用于臨床治療中，具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快等優(yōu)勢[4]。但該治療術(shù)式的治療時機尚存在一定爭議。鑒于此，本文旨在研究膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎的手術(shù)時機及對AST、ALT、ALP、AMY的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月～2016年3月我院收治的膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎患者84例。納入標準[5-7]:①所有患者均符合《急性胰腺炎診治指南》中所制定的相關(guān)診斷標準。②膽源性胰腺炎均發(fā)生于膽囊結(jié)石后。③均經(jīng)臨床癥狀、腹部B朝以及CT等檢查確診為膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎。④均為首次發(fā)病。排除標準：①合并心、肺等臟器功能嚴重障礙者。②合并膽道梗阻者。③治療依從性較差者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各42例，其中觀察組男17例，女25例，年齡25～68歲，平均年齡(47.2±10.5)歲；對照組男19例，女23例，年齡26～67歲，平均年齡(47.0±10.4)歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情并簽署了同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2治療方法所有患者入院后均給予常規(guī)對癥治療，主要包括抑制胰酶活性、抗生素抗感染、胃腸道減壓以及抑制胰液分泌等。觀察組患者在發(fā)病72h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對照組患者則在發(fā)病后72h～2周行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具體方法如下：術(shù)前予患者氣管插管靜吸復(fù)合麻醉處理，取頭高腳低位，在腹腔鏡的觀察下采用順行和逆行結(jié)合的方式切除膽囊。術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管。

1.3觀察指標分別比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，治療前與治療后7d血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(serum aspartate aminotransferase,AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic pyruvic transaminase,ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase ,ALP)、淀粉酶(serum amylase,AMY)水平，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療前、治療后7d急性生理與慢性健康評分( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE-Ⅱ評分)。其中血清AST、ALT、ALP、AMY水平檢測方法如下：分別于治療前和治療7d后采集患者清晨空腹靜脈血5ml，以2500r/min離心10min，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢，檢測試劑均購自上?？迫A公司，具體操作嚴格按照說明書在7060全自動控制生化分析儀下完成。術(shù)后并發(fā)癥主要包括肺部感染、切口感染、胰腺炎復(fù)發(fā)或加重率。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件實施檢測，計數(shù)資料以2檢驗，計量資料表示，實施t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間比較觀察組患者住院時間為(11.2±1.9)d，顯著低于對照組的(20.1±2.5)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間比較[n(×10-2)]

Table1Operationtime,Bloodlossandhospitalizationtimeinthetwogroups

組別n手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)觀察組4239.1±12.225.2±10.311.2±1.9①對照組4239.8±11.723.5±9.620.1±2.5t0.2680.78218.369P0.7890.4360.000

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2兩組患者治療前后血清AST、ALT、ALP及AMY水平變化情況比較治療后觀察組患者血清AST、ALT、ALP、AMY水平分別為(41.6±12.1)U/L、(52.9±13.2)U/L、(104.6±61.4)U/L、(102.5±13.2)U/L，均顯著低于對照組的(53.8±12.5)U/L、(64.3±16.1)U/L、(138.8±65.2)U/L、(134.6±16.7)U/L，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者肺部感染、切口感染、胰腺炎復(fù)發(fā)或加重率分別為0.00%(0/42例)、2.38%(1/42例)、2.38%(1/42例)，與對照組的2.38%(1/42例)、4.76%(2/42例)、4.76%(2/42例)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表3。

表2　兩組患者治療前后血清AST、ALT、ALP、AMY水平變化情況比較Table 2　Comparison of serum AST, ALT, ALP and AMY levels between the two groups before and after treatment

注：與對照組比較，①P<0.05

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

Table3Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweenthetwogroups

組別n肺部感染切口感染胰腺炎復(fù)發(fā)或加重率觀察組420(0.00)1(2.38)1(2.38)對照組421(2.38)2(4.76)2(4.76) 21.0120.3460.346P0.3140.5570.557

2.4兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較治療后兩組APACHE-Ⅱ評分均顯著低于治療前，而觀察組又顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4　兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較(分，Table 4　Comparison of APACHE-Ⅱ between the two groups

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3　討論

膽囊結(jié)石是引發(fā)膽源性胰腺炎的重要原因之一。有研究顯示，膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者經(jīng)臨床治愈后如果不給予其它措施干預(yù)，具有較高的復(fù)發(fā)率，患者術(shù)后1個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率在13%～40%[8-10]。隨著近年來微創(chuàng)理念以及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、推廣，腹腔鏡膽囊切除術(shù)開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)較快以及住院時間較短等優(yōu)勢[11-12]。而且該術(shù)式治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎不僅具有顯著的臨床療效，而且能有效解除膽囊結(jié)石，并有利于預(yù)防膽囊炎與膽絞痛等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。然而對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的時機尚未得到統(tǒng)一。傳統(tǒng)觀念認為，對于膽源性胰腺炎患者的早期治療應(yīng)以抑酸、抑酶以及抗炎等一系列非手術(shù)治療為主，待患者病情穩(wěn)定后再實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療[13-14]。延期手術(shù)可有效避免在患者發(fā)病后的高危險期內(nèi)進行具有創(chuàng)傷性的手術(shù)，進而有效降低手術(shù)死亡率。但另有研究顯示，長時間的期待治療易導(dǎo)致患者病情進一步惡化，甚至使患者喪失手術(shù)治療的時機[15-16]。由此可見，手術(shù)時機的把握對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽源性胰腺炎患者的臨床預(yù)后具有極其重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間顯著低于對照組，說明在發(fā)病72h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎更有利于促進患者術(shù)后康復(fù)。陳旭輝等[17-18]研究顯示，對于膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎患者予以早期手術(shù)治療較延期手術(shù)更有利于縮短患者住院時間，不會加重患者的肝腎功能損害，且不會阻礙患者病情恢復(fù)進程。此外，治療后觀察組患者血清AST、ALT、ALP、AMY水平均顯著低于對照組，這與魏勇等人的研究報道相一致，說明發(fā)病72h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎可有效保?；颊吒文I功能。分析其原因，我們認為，早期手術(shù)治療可有效避免患者在等待手術(shù)過程中結(jié)石發(fā)生轉(zhuǎn)移，同時可有效防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，從而避免患者治愈出院后直至膽結(jié)石再次復(fù)發(fā)疼痛或復(fù)發(fā)胰腺炎后才予以治療，進而對患者肝腎功能起到一定的保護作用[19]。另外，觀察組患者肺部感染、切口感染、胰腺炎復(fù)發(fā)或加重率分別為0.00%、2.38%和2.38%，與對照組的2.38%、4.76%和4.76%比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明發(fā)病72h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎并不會增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較好的安全性[20]。本文結(jié)果還顯示，治療后兩組患者的APACHE-Ⅱ評分均顯著低于治療前，且觀察組又顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明在發(fā)病72h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎更有利于患者的疾病康復(fù)。

4　結(jié)論

本文結(jié)果表明，在發(fā)病72h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)輕中度胰腺炎的效果更佳，且可有效改善患者血清AST、ALT、ALP、AMY水平，安全性較好，具有較高的臨床推廣價值。