江繼端　李衛(wèi)東

(遂寧市中心醫(yī)院麻醉科，四川 遂寧 629000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)主要表現(xiàn)為術(shù)后精神錯亂、焦慮、注意力下降、記憶力減退及執(zhí)行能力下降等一系列精神系統(tǒng)癥狀，在老年患者發(fā)生率較高，部分患者有可能出現(xiàn)長期或永久性認(rèn)知功能障礙[1-3]。老年患者身體各器官功能儲備降低，在手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激、麻醉等外界刺激誘發(fā)下容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，POCD即為術(shù)后中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)之一[4]。有研究顯示，POCD在﹥65歲的老年患者和心血管、骨科手術(shù)等術(shù)后數(shù)周的發(fā)病率為30%～80%，且術(shù)后3～6個月的發(fā)病率為10%～60%，因此POCD在高齡患者術(shù)后多發(fā)應(yīng)引起臨床重點關(guān)注[5]。本研究通過觀察不同手術(shù)類型情況下，同一麻醉方案對老年患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年10月～2016年12月在我院外科擬行擇期手術(shù)的80例直腸癌患者為研究對象，所有患者均經(jīng)術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為直腸癌，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)手段檢測未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇腰椎硬麻手術(shù)患者；無腦外傷、腦中風(fēng)史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；無嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病或肝腎功能嚴(yán)重受損者；患有嚴(yán)重精神疾病或長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗精神病藥物者；存在嚴(yán)重視聽障礙或言語交流困難者?；A(chǔ)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分過低者(文盲<18分，小學(xué)<21分，中學(xué)及以上<24分)[6]。術(shù)中出血量≥20%自體總血容量。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)類型分為開腹組和腹腔鏡組，每組各40例，兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法所有患者術(shù)前均禁食、禁飲12 h，排空腸道及膀胱。行硬膜外穿刺置管(根據(jù)身高體重及手術(shù)部位不同選擇)，硬膜外腔注入0.65%利卡多因1.3～2 ml，5 min后根據(jù)阻滯平面高度及手術(shù)時間長短硬膜外酌情追加局部麻藥。開放外周靜脈通路后，記錄平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispeetral index,BIS)等基礎(chǔ)值，然后靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg，異丙酚1.5～2 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌松后氣管插管，行麻醉劑機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率10～12次，呼吸比1:2，氧氣濃度50%，流量1 L/min，術(shù)中吸入異氟烷維持呼氣濃度0.7%～1.0%，維持期每5 min記錄1次MAP、HR、SPO2值。腹腔鏡組采用5孔法建立氣腹，具體根治切除范圍及手術(shù)方式根據(jù)腫瘤所在部位進(jìn)行，操作遵循腫瘤根治原則、直腸系膜切除原則。開腹組手術(shù)按照常規(guī)開腹手術(shù)原則進(jìn)行淋巴結(jié)及腸管處理。術(shù)中維持BIS在40～60之間，并按需要追加芬太尼(50～100 μg/次)、羅庫溴銨(每次0.075mg/kg)，每小時硬膜外追加0.25% 布比卡因3～5 ml。手術(shù)結(jié)束前30 min停用右美托咪定，手術(shù)前5min停止吸入異氟烷，并吸入含純氧5 L/min，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用芬太尼2 μg/ml、布比卡因1 mg/ml，給藥速度4 ml/h。兩組患者均不使用拮抗劑直至患者正常蘇醒，麻醉蘇醒室內(nèi)觀察1 h后無異常者送回病房。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者一般資料及術(shù)中一般情況，比較兩組患者術(shù)前5 min、氣腹后30 min和氣腹后1 h動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率，比較手術(shù)前后各時間點血清中S-100β含量及MSE評分和術(shù)后各時間點POCD發(fā)生率。分別采取術(shù)前、術(shù)后1、3、5和7d患者空腹靜脈血，離心后取上清檢測血清中S-100β蛋白表達(dá)含量，檢測試劑盒均購于上海西唐生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[6]評價老年患者術(shù)后認(rèn)知功能變化，總分30分，包括時空定向力(10分)、記憶力(3分)、注意和計算能力(5分)、延遲回憶力(3分)、語言能力(8分)、視覺空間能力(1分)。評分標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后認(rèn)知功能障礙缺陷﹤27 分或術(shù)后MMSE評分較術(shù)前下降2分以上。臨床正常與異常分界值與受教育程度相關(guān)，文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)文化≤22分，大學(xué)程度(含大專)≤23分。

2　結(jié)果

2.1一般資料比較兩組患者在性別、年齡、文化程度、ASA分級、手術(shù)方式、TNM分期及基礎(chǔ)MMSE評分方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較Table 1　Comparison of general data

2.2術(shù)中情況比較開腹組手術(shù)時間明顯短于腹腔鏡組，而術(shù)中出血量和芬太尼用量明顯高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在尿量、異丙酚用量、羅庫溴銨用量、術(shù)中平均BIS值和蘇醒時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3血氣指標(biāo)比較與術(shù)前比較，兩組患者PaCO2均顯著升高(P<0.05)，而動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率均顯著降低(P<0.05)；且與開腹組比較，腹腔鏡組患者PaCO2均顯著升高，而動靜脈血氧含量差、腦氧攝取率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4術(shù)前及術(shù)后1、3、5d和7d血清中S-100β含量變化兩組患者血清中S-100β蛋白含量呈先升高后降低的變化，在術(shù)后1、3d和5d均較術(shù)前明顯升高，且開腹組S-100β蛋白含量在術(shù)后1、3d均明顯低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2　兩組患者術(shù)中情況比較Table 2　Comparison of intraoperative general conditions between the two groups

表3　兩組患者血氣指標(biāo)比較Table 3　Comparison of blood gas analysis between the two groups

注：與同組術(shù)前比較，①P<0.05；與開腹組比較，②P<0.05

表4　兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5和7d血清中S-100β變化Table 4　Serum S-100 beta changes of patients in the two groups at preoperative 1 day and postoperative day 3, 5 and 7

注：與同組術(shù)前比較，①P<0.05

2.5手術(shù)前后各時間點MMSE評分及術(shù)后POCD發(fā)生情況兩組患者在術(shù)后各時間點內(nèi)MMSE評分均呈先降低后升高的趨勢，且開腹組患者在術(shù)后1d和3d MMSE評分顯著高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。開腹組患者在術(shù)后1d和3d POCD發(fā)生率均顯著低于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表5　兩組患者手術(shù)前后各時間點MMSE評分比較Table 5　Comparison of MMSE scores of the two groups before and after the operation

注：與同組術(shù)前相比，①P<0.05

表6　兩組患者術(shù)后1、3、5和7d POCD發(fā)生率情況[n(×10-2)]Table 5　Incidence of POCD in the two groups on 1, 3, 5 and 7 days after operation

2.6不良反應(yīng)開腹組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%(2/40例)，其中蘇醒延遲1例，頭暈1例；腹腔鏡組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%(3/40例)，其中出現(xiàn)惡心嘔吐2例，嗜睡1例，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.012，P>0.05)。

3　討論

目前臨床上尚無POCD的統(tǒng)一評價方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，大量研究常常應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[7]、韋氏記憶量表(WMS)或韋氏成人智力量表(WAIS)[8]、明尼蘇達(dá)多項人格調(diào)查表(MMPI)[9]及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[10]等作為術(shù)后認(rèn)知功能改變的標(biāo)準(zhǔn)。但由于各種方法的自身缺陷如天花板效應(yīng)或靈敏度較差等因素會造成一定偏差。但盡管如此，MMSE在老年人術(shù)后認(rèn)知功能的評估上具有廣泛應(yīng)用，特別是在術(shù)后麻醉對患者認(rèn)知功能的評價方面，成為國際上通用評估術(shù)后POCD的量表之一[11]。POCD的發(fā)生與多方面因素有關(guān)，包括高齡、文化程度、術(shù)前綜合征、手術(shù)創(chuàng)傷程度、圍手術(shù)期藥物應(yīng)用及術(shù)后疼痛等因素，同時與成年人相比，老年人腦細(xì)胞嚴(yán)重萎縮，腦容量減少，腦室擴(kuò)大，肌神經(jīng)遞質(zhì)類型改變，老年患者在手術(shù)和麻醉造成的神經(jīng)細(xì)胞損傷更敏感，患者常常在手術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥[12]。邢云利等[13]研究顯示，老年患者多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)衰弱，且血管調(diào)節(jié)能力降低，在手術(shù)過程中常因手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激反應(yīng)或術(shù)中出血量過多導(dǎo)致腦部缺氧，均可能造成患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研采用MMSE評分對老年患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，開腹組患者在術(shù)后1d和3d時MMSE評分顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，且開腹組患者在術(shù)后1d和3d POCD發(fā)生率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)，提示開腹組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率要低于腹腔鏡組，這與Xu等[14]研究結(jié)論相一致。

同時本研究通過對兩組手術(shù)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，開腹組手術(shù)時間顯著短于腹腔鏡組(P<0.05)，而在術(shù)中出血量和芬太尼用量上顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)，提示開腹組手術(shù)操作簡便，但對患者創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。雖然腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷上較開腹組具有一定優(yōu)勢，而腹腔鏡手術(shù)的開展需要建立CO2氣腹，通過血氣分析腹腔鏡組患者術(shù)前5 min、建立氣腹30 min及建立氣腹1 h PaCO2、動-靜脈血氧含量差和腦氧攝取率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血液中CO2含量較術(shù)前顯著升高，而動-靜脈血氧含量差和腦氧攝取率較術(shù)前顯著降低，血液中PaCO2含量升高會導(dǎo)致高碳酸血癥出現(xiàn)，引起交感神經(jīng)興奮及心肌耗氧量增加，進(jìn)一步降低血液中PaO2含量；同時機體內(nèi)過高PaCO2含量會增加腦代謝需要，擴(kuò)張腦血管，使腦血流量增加，從而造成神經(jīng)損傷，這與梁大順等[15]人研究結(jié)論相一致。

S-100蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，分子量為21 kD，生物半衰期在30 min～2 h，由S-100α和S-100β兩個亞單位組成。其中S-100β是腦損害的特異性標(biāo)志物之一，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺細(xì)胞中，正常生理條件下，血液中S-100β含量較少，當(dāng)腦部受到外界損傷時，導(dǎo)致神經(jīng)元胞體膜和膠質(zhì)細(xì)胞膜的完整性受到破壞，S-100β蛋白透過血腦屏障釋放導(dǎo)血液中，使血液中含量迅速升高，臨床上常通過檢測血清中S-100β表達(dá)含量的變化來反應(yīng)腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后[16-17]。舒愛華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦注射液能夠有效抑制S-100β蛋白的表達(dá)從而促進(jìn)全靜脈麻醉老年患者的蘇醒和改善術(shù)后認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)組患者中S-100β蛋白含量呈現(xiàn)先升高后降低的變化，且開腹手術(shù)組患者S-100β蛋白在術(shù)后1 d和3 d時顯著低于腹腔鏡組患者(P<0.05)，此結(jié)果說明手術(shù)時間過長、術(shù)中失血量過多和血液中PaCO2含量升高均可能使患者發(fā)生術(shù)中缺血缺氧，導(dǎo)致腦灌注不足，從而造成腦部損傷。

4　結(jié)論

本研究結(jié)果表明，雖然腹腔鏡較開腹手術(shù)在手術(shù)過程中具有一定優(yōu)勢，但在同一麻醉方案下開腹手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)對老年患者術(shù)后精神狀態(tài)及認(rèn)知功能的影響較小，而POCD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，這需要臨床醫(yī)師在手術(shù)過程中盡量減少對患者的創(chuàng)傷，積極采取措施來減少術(shù)后POCD的發(fā)生。