馮佩璐　江雪　鐘穎　李饒

(四川大學(xué)華西醫(yī)院　1.感染科， 2.皮膚科， 3.內(nèi)分泌科， 四川 成都 610041)

皮膚粘膜念珠菌病是由念珠菌引起的皮膚、粘膜急性、亞急性或者慢性疾病[1]。正常情況下念珠菌多分布在人體口腔、陰道黏膜、胃腸道及皮膚上，當(dāng)人體發(fā)生菌群失調(diào)或抵抗力低下時，即容易繁殖致病，所以稱為條件致病菌，嬰兒營養(yǎng)不良、長期使用抗生素及吸入皮質(zhì)激素、免疫功能降低等均容易引發(fā)本病[2-3]，通常主要致病菌為白色念珠菌。黏膜皮膚念珠菌不僅嚴(yán)重影響患者健康，還有可能引發(fā)起其他并發(fā)癥[4]。因此，及時治療與針對性地護(hù)理顯得分外重要。本文在使用伏立康唑治療黏膜皮膚念珠菌病中基于前饋控制理念采取一系列護(hù)理干預(yù)措施，并對臨床療效進(jìn)行觀察與比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2015年4月～2017年5月在我院皮膚科診斷為黏膜皮膚念珠菌病的患者86例，其中男性27例，女性59例；年齡18～78歲，平均年齡(44.7±9.4)歲；泛發(fā)性皮膚念珠菌病23例，擦爛型念珠菌病38例，念珠菌性甲溝炎、甲病11例，口腔粘膜念珠菌病8例，念珠菌性口角炎6例；病程7～15d，平均(10.2±2.1)d。根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組各43例，兩組間性別、年齡及發(fā)病位置差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過臨床確珍為黏膜皮膚念珠菌病。②年齡>18歲。③患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度昏迷或神志不清者。②有非念珠菌引發(fā)的其他皮膚病。③意識模糊，以及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組患者均采用伏立康唑靜脈滴注治療，先將伏立康唑溶解成10mg/ml，再稀釋至不高于5mg/ml的濃度，滴注速度<3mg/kg·h，首次給藥6mg/kg，2次/d，次日起4mg/kg，2次/d。

1.3.2護(hù)理方法對照組：采取常規(guī)護(hù)理。觀察組：在前饋控制理念的基礎(chǔ)上采取綜合護(hù)理干預(yù)措施。具體方法如下：①健康教育。醫(yī)護(hù)人員積極認(rèn)真地向患者宣傳預(yù)防皮膚黏膜念珠菌病的知識，對于慢性皮膚念珠菌需長期治療者應(yīng)勸說患者要有耐心。由于治療帶來的痛苦及昂貴的治療費(fèi)用，會讓患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面心理。護(hù)理人員要聯(lián)合患者家屬以溫和的語言和高度的責(zé)任心對患者進(jìn)行細(xì)心疏導(dǎo)，讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)心、體貼以及家人的理解，以便增強(qiáng)其治療信心，積極配合治療。同時要鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，勇敢地面對現(xiàn)實(shí)和病魔。②營養(yǎng)支持。增加高蛋白維生素的攝入，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力，對患者腹瀉、消化不良等應(yīng)同時治療，切忌食用辛辣、刺激性的食物。③抗感染護(hù)理。通常情況下，患者的傷口涂抹藥物后采用暴露法。一方面避免藥物污染衣服；另一方面，最大程度降低傷口與衣服之間因摩擦而引起的疼痛。另外，醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行護(hù)理操作前要嚴(yán)格要求，如換藥要戴手套，護(hù)理操作要洗手。其次，要保證患者的皮膚干燥清潔，病房、地面要定時進(jìn)行紫外線照射和消毒。④皮膚護(hù)理。對患者皮膚出現(xiàn)較小水泡時，醫(yī)護(hù)人員要先用生理鹽水對傷口創(chuàng)面進(jìn)行清洗，在無菌棉球沾干后，用藥物進(jìn)行擦洗，包括酮康唑、甲紫等。較為嚴(yán)重的患者出現(xiàn)成片水泡后，醫(yī)護(hù)人員在將創(chuàng)口周圍皮膚消毒后用無菌注射器將泡內(nèi)液體抽盡后，再進(jìn)行相應(yīng)的治療和護(hù)理。⑤口腔黏膜的觀察與護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員要積極、定時對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，通常是3次/d。囑咐和監(jiān)督患者早晚各一次用5%蘇打水進(jìn)行口腔護(hù)理，使口腔保持堿性環(huán)境，從而在一定程度上抑制真菌的生長。其次，醫(yī)護(hù)人員要定時檢測患者的口腔pH值及其變化，及時發(fā)現(xiàn)感染并用藥治療。⑥皮膚受壓護(hù)理。相關(guān)研究顯示，提高壓瘡問題的重視和意識是防止壓瘡發(fā)生的基礎(chǔ)[5-6]。因此，患者在入院后使用氣墊床，以平臥或者側(cè)臥即可，背部靠一軟墊，防止傷口處受壓；同時也要保證其供血充足。另外，患者皮膚受壓變紅處不可揉搓、按摩，避免再次受壓，可以給予紅花酒精進(jìn)行緩解。⑦其他。不良生活習(xí)慣的改變是疾病治療的關(guān)鍵，囑咐患者要勤剪指甲，貼身衣物要選擇純棉質(zhì)地。有研究顯示，洗浴用熱水是皮膚變薄的原因之一，因此患者洗浴要選擇溫水。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效評價療效評價分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效4級標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：癥狀和體征完全消失，真菌鏡檢和念珠菌培養(yǎng)陰性;顯效:癥狀和體征好轉(zhuǎn)>60%，真菌鏡檢和念珠菌培養(yǎng)陰性。進(jìn)步：癥狀和體征好轉(zhuǎn)20% ～59%，真菌鏡檢或(和)念珠菌培養(yǎng)陽性；無效：癥狀和體征好轉(zhuǎn)<20%，真菌鏡檢或(和)念珠菌培養(yǎng)陽性。痊愈和顯效病例合計(jì)為有效病例，計(jì)算有效率。

1.4.2真菌學(xué)療效評估兩組患者經(jīng)治療后真菌鏡檢或培養(yǎng)陰性為真菌清除,鏡檢或培養(yǎng)陽性為真菌未清除。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生率、生活質(zhì)量及其護(hù)理滿意度比較生活質(zhì)量評估采用QOL-BREF評分系統(tǒng)對心理、生理、社會、環(huán)境、健康狀態(tài)、生存質(zhì)量6個維度進(jìn)行評估。調(diào)查患者對護(hù)理的滿意度，包括心理護(hù)理、健康教育、功能康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理態(tài)度4項(xiàng)，10分/項(xiàng)。非常滿意：≥35分；滿意：27～34分；不滿意：<26分。滿意度=(非常滿意+滿意)/總病例×100%。

2　結(jié)果

2.1臨床療效停藥時，觀察組臨床治療有效率為83.72%，對照組為69.77%；停藥兩周后，觀察組臨床治療有效率為90.70%，對照組為74.41%，兩組間差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

2.2真菌學(xué)療效停藥時，觀察組的真菌清除率為86.05%，對照組為76.74%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；停藥兩周后，兩組清除率均提高，但是組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1　兩組患者停藥時臨床療效評價 [n(×10-2)]Table 1　Clinical efficacy evaluation

注：與對照組比較，①2=5.464,P=0.038

表2　兩組患者停藥兩周后臨床療效評價 [n(×10-2)]Table 2　Clinical efficacy evaluation 2 weeks after withdrawal

注：與對照組比較，①2=5.642,P=0.0376

表3　兩組患者真菌學(xué)療效評估 [ n(×10-2)]Table 3　The effect on mycology

注：與對照組比較，①2=7.134,P=0.0152;②2=1.342,P=0.0727>0.05

2.3生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度比較生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0，05)，見表4。

表4　兩組患者QOL-BREF和護(hù)理滿意度比較Table 4　Comparison of QOL-BREF and nursing satisfaction between the two groups

3　討論

白色念珠菌是普遍存在于人體內(nèi)的條件致病菌，一般存在于正常人口腔、上呼吸道、腸道及陰道。據(jù)相關(guān)研究顯示，約50%的健康人群中口腔內(nèi)含有念珠菌的存在，一般正常情況下數(shù)量較少，不引起疾病。然而當(dāng)機(jī)體免疫力低下、激素及廣譜抗生素應(yīng)用使正常菌群相互制約作用失調(diào)時，念珠菌便可侵襲機(jī)體，大量繁殖并改變生長形式，然后侵入細(xì)胞引起感染或者疾病，可危及患者生命安全[7-9]。而黏膜皮膚念珠菌病主要的致病菌即為白色念珠菌，白色念珠菌菌絲繁殖產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，如水解酶損傷口腔粘膜組織，菌絲抵抗白細(xì)胞對其吞噬，并引起毒性反應(yīng)[10-11]。有研究顯示，黏膜皮膚念珠菌病由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫缺陷，導(dǎo)致皮膚、黏膜、指( 趾) 甲反復(fù)持續(xù)感染酵母菌，主要是白色念珠菌[12]。疾病剛開始階段為丘疹、紅斑，上覆鱗屑，隨著時間和病情的加重會逐漸形成肉芽增生性斑塊，面覆蠣殼狀污褐色痂，黏膜損害表現(xiàn)為口角糜爛[13]。另外，該病可以引起患者創(chuàng)口處皮膚的上皮向下增殖并呈現(xiàn)上皮釘突，并導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤和淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞水平的增多，血管擴(kuò)張，膠原纖維水腫斷裂[14]。目前對于該病治療的較為普遍的藥物是氟康唑，但是國外有報(bào)道，真菌對氟康唑耐藥率可達(dá)近9%[15]。而伏立康唑是治療真菌感染的一種藥物，為廣譜抗真菌藥，對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感染等疾病具有顯著的療效，越來越受到廣大醫(yī)生的青睞[16]。由于此病多發(fā)于機(jī)體免疫功能下降時，加上念珠菌的致病率，會給患者帶來一定程度的抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，可加重免疫功能的低下，從而影響治療效果[17-18]。同時在本病的治療中，機(jī)體的免疫功能提升，患病部位的護(hù)理以及抗感染至關(guān)重要[19-20]。因此在治療該病的過程中，及時給予針對性的護(hù)理顯得格外重要，不僅可以提高患者的生活質(zhì)量水平，也可以保證患者的治療效果。

本研究中觀察組通過早期的健康教育使患者以良好的心理狀態(tài)接受治療，同時給予營養(yǎng)支持也能有效地提高免疫能力的恢復(fù)。中期的患病部位皮膚護(hù)理及抗感染護(hù)理可有效地扼制并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的痛苦。后期的日常生活護(hù)理大大地提高了患者的生活質(zhì)量。護(hù)理后我們發(fā)現(xiàn)，在停藥時和停藥兩周后的治療有效率比較顯示，停藥時觀察組臨床治療有效率為83.72%，對照組為69.77%；停藥兩周后，觀察組患者的臨床治療有效率為90.70%，對照組為74.41%，兩組間差異顯著(P<0.05)。另一方面，通過對兩組患者真菌學(xué)檢查顯示，停藥時觀察組的真菌清除率為86.05%，對照組為76.74%，差異顯著(P<0.05)；停藥兩周后，兩組清除率均提高，但是組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度比較顯示，觀察組的生活質(zhì)量水平和護(hù)理滿度均顯著高于對照組(P<0.05)。

4　結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，基于前饋控制理念的干預(yù)措施在伏立康唑治療黏膜皮膚念珠菌病中，對保證治療效果和提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于黏膜皮膚念珠菌病與抗生素的濫用有密切的關(guān)系。因此應(yīng)提醒廣大醫(yī)護(hù)工作者，對抗菌藥物的使用要嚴(yán)格遵守規(guī)定，科學(xué)使用，提高醫(yī)護(hù)人員對抗菌藥物合理應(yīng)用的能力，以達(dá)到最佳的治療效果。