閔佩紅　朱默然　陳豪

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院體檢中心，上海 201399；2.復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院內(nèi)科，上海 201399；3.上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，上海 201299 )

支氣管肺癌(簡稱肺癌)是世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，每年死亡人數(shù)約140萬，占所有惡性腫瘤死亡率的18%，居癌癥死亡原因的首位[1]。英國著名腫瘤學(xué)家Peto教授在一項研究中預(yù)言，如果中國不及時控制吸煙和治理空氣污染，到2025年每年新發(fā)肺癌患者將高達100萬[2]。我國75%的肺癌患者診斷時已屬晚期，5年生存率約16.1%[3-4]。隨著人們健康體檢意識的提高，影像技術(shù)的發(fā)展，以及低劑量螺旋CT普查的日益推廣，肺結(jié)節(jié)檢出率逐年提高。有數(shù)據(jù)表明，低劑量螺旋CT肺癌篩查實驗對于高危人群每年的早期肺癌檢出率約1%[5]，而良性結(jié)節(jié)的檢查約為惡性結(jié)節(jié)的50倍[6]，篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)越小，肺癌的可能性就越低。本研究就常規(guī)體檢人群胸部CT肺部結(jié)節(jié)檢出率及CT特點做了分析。

1　資料和方法

1.1研究對象對我院2016年1月～2017年1月5192名健康體檢職工行肺部低劑量(100 mA,5 mm層厚)螺旋CT掃描，共篩選出921例肺結(jié)節(jié)患者，本文統(tǒng)計分析受檢者個人信息和影像學(xué)指標(biāo)。

1.2研究方法患者個人信息和影像學(xué)信息由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的體檢醫(yī)師和影像科醫(yī)師進行調(diào)查，填寫在調(diào)查表上。調(diào)查項目中患者信息包括年齡、性別等，影像學(xué)指標(biāo)包括肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)、部位、分布、數(shù)目等。

2　結(jié)果

2.1肺結(jié)節(jié)患者的年齡、性別分布入選的921例肺結(jié)節(jié)患者占總體檢人數(shù)的17.74%，其中男性481例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的52.23%；女性440例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的47.77%；年齡23～89歲，平均(60.83±13.82)歲，中位年齡64歲，年齡分布見圖1，提示肺結(jié)節(jié)的發(fā)病主要集中于60～80歲年齡段的人群，男女比例無明顯差異性。

圖1肺結(jié)節(jié)患者的年齡分布
Figure1Theagedistributionofpulmonarynodules

2.2肺結(jié)節(jié)的數(shù)目921例肺結(jié)節(jié)患者中孤立性結(jié)節(jié)633例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的68.73%，其中男性331例，女性302例。多發(fā)性結(jié)節(jié)288例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的31.27%，其中單側(cè)多發(fā)91例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的9.88%；雙側(cè)多發(fā)197例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的21.39%，男性151例，女性137例。

2.3肺結(jié)節(jié)的分布及性質(zhì)921例肺結(jié)節(jié)患者中，分布在上葉的肺結(jié)節(jié)316例，占肺結(jié)節(jié)人數(shù)的34.31%，男性168例，女性148例；分布在下葉的肺結(jié)節(jié)247例，占總肺結(jié)節(jié)人數(shù)的26.28%，男性121例，女性126例；分布在中葉的肺結(jié)節(jié)20例，占總肺結(jié)節(jié)人數(shù)的2.17%，男性6例，女性14例；分布在胸膜下的肺結(jié)節(jié)90例，占總肺結(jié)節(jié)人數(shù)的9.77%，男性44例，女性46例；分布在其他部位(斜裂、葉間裂、縱隔等)的肺結(jié)節(jié)105例，占總肺結(jié)節(jié)人數(shù)的11.40%；肺結(jié)節(jié)伴鈣化的35例，伴淋巴結(jié)腫大的6例，屬于磨玻璃樣結(jié)節(jié)65例，提示體檢人群中肺結(jié)節(jié)患者之結(jié)節(jié)大多分布于上葉或下葉，結(jié)節(jié)伴有性質(zhì)改變(鈣化、淋巴結(jié)腫大、磨玻璃樣、實性結(jié)節(jié))的也有106例，占總肺結(jié)節(jié)患者的11.6%，結(jié)節(jié)密度分類見圖2，肺結(jié)節(jié)的分布及性質(zhì)與男女性別沒有明顯差異。

3　討論

肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule, PN)是指肺內(nèi)直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺結(jié)節(jié)其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為三類：實性結(jié)節(jié)(solid nodule)、部分實性結(jié)節(jié)(part-solid nodule)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)。按照結(jié)節(jié)的惡性概率由大到小分別是部分實性結(jié)節(jié)、磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)。

圖2　肺結(jié)節(jié)的密度分類Figure 2　Classification of lung nodule density.注：A.磨玻璃結(jié)節(jié)；B.部分實性結(jié)節(jié)；C.實性結(jié)節(jié)

對于肺結(jié)節(jié)的評估方法主要包括個體或臨床特征、影像學(xué)方法和臨床肺癌概率[4]。因為本項研究中的部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，使對肺結(jié)節(jié)的評估沒有那么確切，但是結(jié)合整理好的數(shù)據(jù)也能對體檢出的肺結(jié)節(jié)患者進行詳細(xì)的評估。本研究發(fā)現(xiàn)，在我院近一年的5192名體檢者中，有921例肺結(jié)節(jié)患者，發(fā)病率為17.74%，也是相當(dāng)高的比例。然而在這些肺結(jié)節(jié)患者中，僅有2～3mm或更大的孤立肺鈣化結(jié)節(jié)影才能在胸部X線中清晰顯示，也就是說僅有少部分的肺結(jié)節(jié)患者能通過胸部X線篩選出。胸部X線較胸部CT而言，是初步篩查肺結(jié)節(jié)最簡便的方式，但有著一定的漏診率。據(jù)統(tǒng)計，每1000張胸片肺結(jié)節(jié)的檢出率為1%～2%[8]，尤其是孤立性肺結(jié)節(jié)。其特異性與敏感性也存在一定限度，有研究指出，早期肺癌漏診率在20%～ 50%之間[7]。這是因為胸部X線對直徑≤1.0cm的結(jié)節(jié)性病灶檢出率較低，顯示微小病變及細(xì)節(jié)能力差，對結(jié)節(jié)性病變的定性差。同時由于胸部X線為胸部前后重疊影像，對肺門區(qū)、縱膈旁、心臟后及近橫膈區(qū)等部位的病變顯示困難，容易造成漏診。近年來，隨著低劑量螺旋CT在我國健康體檢中逐漸普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高，更能提供有關(guān)結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)密度、病變邊緣各種細(xì)微特征、病變與周圍血管的關(guān)系等信息，對肺結(jié)節(jié)的診斷價值十分重要。不管這些結(jié)節(jié)的良惡性如何，都會給患者帶來經(jīng)濟和心理上的負(fù)擔(dān)。

近幾年國內(nèi)外關(guān)于肺結(jié)節(jié)的研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的良惡性與吸煙史、粉塵接觸史、腫瘤史、結(jié)節(jié)的大小、部位、性質(zhì)有關(guān)[3-5]。王晶晶等[9]人應(yīng)用非條件Logistic回歸方法對454例肺結(jié)節(jié)患者的一般個人信息及影像學(xué)信息分析發(fā)現(xiàn)，在關(guān)注年齡較大、有腫瘤病史患者的同時，還要關(guān)注胸部影像中呈現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、結(jié)節(jié)直徑大、毛玻璃樣結(jié)節(jié)、邊緣粗糙、有分葉、有空泡征、胸膜凹陷征、結(jié)節(jié)無鈣化的患者，這些患者的肺結(jié)節(jié)惡性趨勢較明顯。在一般情況下，對于年齡越大、吸煙史越長的患者，其肺結(jié)節(jié)是惡性的可能性就越大。吸煙者的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險是非吸煙者的10倍，重度吸煙者可高達15～35倍[10-11]。在本研究中，因為部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，我們只能對肺結(jié)節(jié)患者影像學(xué)特征進行簡單描述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1年的體檢患者中，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率還是相當(dāng)高的，約占總體檢人數(shù)的17.74%；在結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、性質(zhì)方面都有不同的比例。但由于我們沒有進行隨訪，還不能明確這些肺結(jié)節(jié)患者最終的良惡性情況如何？所以我們還不能進一步分析，這是本研究的不足之處，也是下一步工作中急需要完善的。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，在總體檢出肺結(jié)節(jié)的患者中，孤立性結(jié)節(jié)的發(fā)病率約占68.73%，也是很高的。孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN) 指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑≤3cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)[12-13]。對于年齡越大、吸煙史越長、結(jié)節(jié)越大的SPN惡性的可能性越大。而對于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，美國胸科醫(yī)師學(xué)會肺結(jié)節(jié)指南[14]指出，發(fā)現(xiàn)有1個主導(dǎo)性結(jié)節(jié)合并多個結(jié)節(jié)共存時，建議單獨評估每個肺結(jié)節(jié)，如果沒有組織病理學(xué)證實有轉(zhuǎn)移，就需要考慮根治性手術(shù)。所以說，本研究中的這些孤立性肺結(jié)節(jié)患者必須長期隨訪或手術(shù)治療，而多發(fā)性肺結(jié)節(jié)患者需進一步分析每一個結(jié)節(jié)性質(zhì)，長期隨訪。同時發(fā)現(xiàn)多數(shù)位于肺上葉的結(jié)節(jié)惡性可能也很大，本研究發(fā)現(xiàn)，分布在上葉的肺結(jié)節(jié)比例約34.31%，這部分患者需進一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，若伴有淋巴結(jié)腫大、邊緣不規(guī)則、有空洞、空泡征，急需要手術(shù)治療；若沒有這些伴隨表現(xiàn)，也需要每隔3個月復(fù)查胸部CT，以免延誤診斷和治療。一些大研究中心或指南對結(jié)節(jié)是否>8mm制定了完全不同的隨訪流程。ACCP 在2013年推薦對于結(jié)節(jié)<8mm 的SPN根據(jù)是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史分為兩組人群，按不同流程隨訪；對于結(jié)節(jié)>8mm的按照低、中、高風(fēng)險分組接受不同的隨訪流程，風(fēng)險評估則根據(jù)年齡、吸煙狀態(tài)、惡性腫瘤病史、結(jié)節(jié)形態(tài)和位置綜合分析[15-16]。

磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。它的惡性可能性僅次于實性結(jié)節(jié)，單純磨玻璃結(jié)節(jié)-混合磨玻璃結(jié)節(jié)-實性結(jié)節(jié)或許是早期肺癌的發(fā)展曲線。磨玻璃結(jié)節(jié)可由腫瘤、炎性反應(yīng)、不典型增生、肉芽腫、肺纖維化、淋巴結(jié)等多種病理狀態(tài)造成的肺泡含氣量下降或不完全充填而形成[17-18]。多數(shù)學(xué)者將局限性磨玻璃樣結(jié)節(jié)作為診斷肺惡性結(jié)節(jié)的基本條件，進而根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特點進行下一步判斷[19]。本研究中發(fā)現(xiàn)65例GGN患者，對此，我們進一步分析了肺結(jié)節(jié)的發(fā)生部位、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等，其中38例位于肺上葉，20例位于肺下葉，7例位于胸膜下，邊緣光滑，沒有毛刺，也沒有空洞及胸膜凹陷征。但是38例肺上葉的GGN患者仍需進一步復(fù)查胸部CT，以明確結(jié)節(jié)是否變化。

我國肺結(jié)節(jié)發(fā)病的危險因素比西方國家更為復(fù)雜，具有中國特色，除吸煙是肺結(jié)節(jié)的高危因素外，隨著經(jīng)濟水平的提高，嚴(yán)重的空氣污染、生物燃料的使用以及女性非吸煙者中的肺癌發(fā)生，使得我國與西方國家的肺結(jié)節(jié)特征有所差異[20]。對于長期接觸這些危險因素的患者，若胸片未檢出肺結(jié)節(jié)征象，可進一步行低劑量胸部CT平掃明確診斷；而對于已經(jīng)明確肺結(jié)節(jié)，但良惡性未知的患者，按照指南共識，以8mm為界限，結(jié)合既往影像學(xué)資料，分析結(jié)節(jié)性質(zhì)，采取進一步肺穿刺、支氣管鏡檢查或定期隨訪等方案。

4　結(jié)論

在體檢人群中胸部CT肺結(jié)節(jié)檢出率較高，男女無差別，以單發(fā)為主，結(jié)節(jié)性質(zhì)以磨玻璃結(jié)節(jié)多見。但由于體檢工作繁忙及體檢人員流動性大，本研究的部分信息不夠詳盡完善，以及研究周期短，樣本量相對較少，因而需要在以后的工作中進一步改善。