林廣和

【摘要】抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）家族中的一種由5個外顯子組成的二聚體糖蛋白，是目前臨床上廣泛應用的女性生殖功能評估的重要指標，在卵巢儲備功能、絕經(jīng)期預測、女性生育能力、輔助生殖技術(shù)等方面有重要價值。本研究對AMH在女性生殖領域的應用進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 抗苗勒氏管激素；女性生殖；卵巢儲備；女性生育能力

【中圖分類號】R97

【文獻標志碼】

B【文章編號】1005-0019（2018）06-295-01

抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）又稱苗勒氏管抑制激素，屬于轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）家族中的一種由5個外顯子組成的二聚體糖蛋白，位于19p133，是一種單跨膜蛋白，主要在苗勒氏管、卵細胞表面、睪丸支持與間質(zhì)細胞中表達[1]。AMH能夠調(diào)節(jié)兩性生殖細胞的發(fā)育，也是目前卵巢儲備與卵巢反應性的早期評估重要指標，對于卵巢功能、卵巢受損狀態(tài)及藥物毒性、絕經(jīng)期預測的評估有重要作用[2]。本研究對AMH在女性生殖領域的應用進行綜述。

1AMH與卵巢儲備功能

11AMH水平與年齡AMH水平有很高的年齡相關(guān)性，對不同年齡段的女性進行檢測，可發(fā)現(xiàn)AMH水平會隨著年齡的增加不斷降低[3]。岳朝艷等[4]建立了AMH各年齡段正常參考值區(qū)間：0-10歲為004-1027ng/ml；11-20歲為075-1152ng/ml；21-30歲為09-1162ng/ml；31-40歲為021-1127ng/ml；41-50歲為003-329ng/ml；>50歲為0-028ng/ml；這是目前國內(nèi)第一個女性血清AMH正常參考區(qū)間。妊娠36周開始，女嬰卵巢初級卵泡顆粒細胞中就會產(chǎn)生AMH，自出生后開始緩慢增長，4-8歲時呈直線性增長，8-25歲時緩慢增長，處于相對穩(wěn)定的水平，青春期會伴隨輕微波動，245-25歲左右達到峰值，并開始逐漸下降，30歲后每年下降速度達109pmol/L，40歲后每年下降速度達306pmol/L，絕經(jīng)后則無法檢測到AMH。有研究結(jié)果顯示，在妊娠期中，20周妊娠開始，孕婦體內(nèi)AMH水平會逐漸降低，因此，不能將妊娠期AMH水平作為卵巢儲備的評估指標[5-6]。根據(jù)長期隨訪結(jié)果，AMH對于絕經(jīng)期年齡的預測效應會隨著年齡的增加而降低，對個別女性自然絕經(jīng)年齡的預測出現(xiàn)不準確問題[7]。因此，是否將AMH作為自然絕經(jīng)年齡仍然有待更大范圍、更長時間的隨訪數(shù)據(jù)說明。此外，AMH對于HIV感染婦女的末次月經(jīng)年齡具有高度預測功能，測量HIV感染婦女中的AMH能夠幫助臨床醫(yī)生預測早期更年期風險，并制訂個體化治療計劃，以避免引發(fā)絕經(jīng)相關(guān)合并癥[8]。

12AMH與卵巢儲備功能AMH作為卵巢儲備功能的預測指標有很高的可靠性，是項卵巢儲備功能的新評價指標，可作為卵巢早衰、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢顆粒細胞瘤等多種卵巢功能的一個重要預測指標[9]。目前有實驗表明，可將AMH截斷值725 ng/ml作為青少年期多囊卵巢綜合征的診斷標準[10]。有研究顯示二甲雙胍與達英-35治療PCOS患者，可降低AMH水平，同時PCOS患者還會伴有不同程度的糖代謝紊亂與高雄激素問題，在處理PCOS的同時，采取相應措施降低糾正糖代謝與高雄激素狀態(tài)，有助于進一步降低AMH水平，促進或恢復患者的排卵功能[11]。

13AMH與婦科手術(shù)后卵巢功能卵巢與輸卵管外科手術(shù)會對卵巢功能造成一定影響，AMH水平檢測可作為多種婦科疾病術(shù)后卵巢功能診斷與預測的重要指標，并用以指導個性化手術(shù)方法與術(shù)后內(nèi)分泌管理計劃的制訂與實施。袁華等[12]用AMH水平預測輸卵管手術(shù)后的卵巢儲備功能，結(jié)果表明腹腔鏡下抽芯法輸卵管切除術(shù)與腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)對于AMH水平無明顯影響，表明這兩種手術(shù)方法對于卵巢功能不會有明顯損害。腹腔鏡下傳統(tǒng)輸卵管切除術(shù)會顯著降低血清AMH水平，導致卵巢功能難為恢復，對于女性卵巢功能損害具有不可逆性[13]。腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)也會影響卵巢儲備功能，婦科腹腔鏡下因卵巢囊腫的剝除術(shù)90%的被剝下來的囊腫中都會帶有鄰近的正常卵巢組織，同時，卵巢上的異位子宮內(nèi)膜還具有侵襲性生長特性，會對鄰近卵巢組織產(chǎn)生破壞，進而降低卵巢儲備功能，檢查顯示術(shù)后AMH水平顯著下降，表明腹腔鏡手術(shù)對于患者卵巢儲備功能產(chǎn)生了不利影響，且囊腫直徑超過5cm時，下降速度更為顯著[14] [15]。

2AMH與女性生育能力

AMH是調(diào)控卵子募集與發(fā)育的一個關(guān)鍵因子，能夠調(diào)節(jié)竇卵泡顆粒細胞發(fā)育與生長，發(fā)揮卵子募集與發(fā)育的調(diào)控功能，實驗表明，竇卵泡顆粒腫瘤細胞COV434中的AMH可能對cAMP通路中的CREB磷酸化產(chǎn)生抑制作用，降低干細胞因子（SCF）啟動區(qū)中的CREB數(shù)量，減弱SCF基因轉(zhuǎn)錄，進而抑制SCF的卵子生長促進作用，延續(xù)卵子庫耗竭速度，從而延長女性生育力[17]。

21AMH與女性生育能力因內(nèi)分泌紊亂而不孕的患者中，出現(xiàn)AMH水平增高的患者達879%，檢測敏感度達793%[18]，AMH在繼發(fā)性不孕婦女中的表達水平要顯著低于健康婦女。因此，對于AMH水平較低的女性尤其是高齡女性，要考慮采取相關(guān)措施維持生育能力。AMH在流產(chǎn)風險中的預測價值也是目前研究的一個重要方向，但其指標有效性仍然存在較大爭議。有研究表明，AMH對于非復發(fā)性高齡女性自然流產(chǎn)率有預測價值，但對于非復發(fā)性流產(chǎn)女性不具備較好的預測價值。AMH對于高齡女性的生殖檢測有重要意義，可用于卵巢反應性、卵母細胞質(zhì)量、獲卵數(shù)、妊娠結(jié)局等方面的預測。對于高齡婦女，AMH水平越高，表明自然妊娠率越高，可用于評估高齡婦女生育能力。

22AMH與輔助生殖輔助生殖的卵巢反應性是治療成功的關(guān)鍵指標，12-30%的患者存在卵巢低反應，導致卵巢刺激周期取消，20%左右的患者則會出現(xiàn)輕度到中度卵巢過度刺激綜合征（OHSS），提高促排卵前的卵巢反應性預測有助于個體化促排卵方案的制訂。AMH是目前輔助生殖中卵巢反應性的一個新型預測指標，與獲卵數(shù)呈相關(guān)，與Gn劑量則呈負相關(guān)，表明AMH和卵巢反應性有密切關(guān)系，可作為卵巢反應性的預測指標，但目前仍然無法獲得預測卵巢反應性的AMH截斷值。

23AMH與輔助生殖妊娠結(jié)局預測目前仍然沒有AMH對妊娠結(jié)局預測的相關(guān)報道，多數(shù)研究傾向于AMH濃度和臨床妊娠率之間無明顯相關(guān)性，大部分研究均集中于與妊娠結(jié)局相關(guān)的各個指標之間的相關(guān)性的研究中。AMH與獲卵數(shù)、卵巢體積、AFC水平、獲胚數(shù)、臨床妊娠率呈正相關(guān)性，AMH水平較高時，預測著AFC水平與卵巢反應性較高，臨床妊娠結(jié)局較好。

3結(jié)語

AMH與女性生殖功能有顯著的相關(guān)性，在卵巢儲備功能、輔助生殖、婦科手術(shù)與化療患者卵巢功能與生殖功能評估中有廣泛的應用價值，但AMH存在一定的實驗室差異、生物變異性及多種影響因素，因此在臨床應用時需要引起足夠的重視。

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