宋文杰，梁文文，趙獻(xiàn)坤

青島市市立醫(yī)院 醫(yī)療器械部，山東 青島 266071

引言

血液透析是替代腎衰竭患者腎臟功能的一種治療方式。透析治療過程是從患者體內(nèi)將血液引出體外，通過透析器與透析液進(jìn)行離子交換，排除體內(nèi)的毒素及多余的水分，將酸堿平衡、離子平衡的血液輸回人體。血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換時(shí)，會與透析液所含物質(zhì)成分接觸，并將其帶入人體。若透析液感染微生物，含有內(nèi)毒素等，則會引起熱源反應(yīng)，從而導(dǎo)致人體發(fā)冷、高熱、寒戰(zhàn)等異常病癥，甚至休克[1-2]。通常，透析需要消耗大量透析液：設(shè)每人次透析時(shí)間為4 h，透析液流量[3]為500 mL/min，則每次透析患者血液會接觸到120 L的透析液。由此可見，透析液體的質(zhì)量達(dá)標(biāo)是實(shí)現(xiàn)透析治療安全、有效的重要前提。完善、有效的質(zhì)量控制管理則是保障透析液質(zhì)量的有力措施。而目前多數(shù)透析機(jī)構(gòu)因透析規(guī)模、發(fā)展現(xiàn)狀等因素差異，存在著多種透析液獲取和供給方式。本文以透析液質(zhì)量控制要求為重點(diǎn)，輔以經(jīng)濟(jì)成本因素，對透析液的獲取、供給方式展開探討分析。

1 分析方法

1.1 透析液質(zhì)量控制要求

質(zhì)量控制，即為達(dá)到質(zhì)量要求所需采取的一系列技術(shù)及措施[4]，在血液透析中，質(zhì)量控制的主要目標(biāo)為，保障作用于人體的透析液的安全性和有效性。而透析液是由濃縮液和透析用水經(jīng)過血透機(jī)，按一定比例混合而成，因此透析液質(zhì)量控制可主要分解為水處理環(huán)節(jié)、濃縮液制取環(huán)節(jié)及血透機(jī)維護(hù)環(huán)節(jié)來進(jìn)行，見圖1。

圖1 透析液生成及透析流程圖

1.1.1 水處理環(huán)節(jié)

水處理系統(tǒng)包括沉淀過濾器、活性炭吸附裝置、軟化處理、反滲透主機(jī)及供水管路等[5]。產(chǎn)生的透析用水質(zhì)量達(dá)標(biāo)，需做到以下幾點(diǎn)。

（1）透析用水質(zhì)量檢測：根據(jù)《YY0572-2015血液透析和相關(guān)治療用水》標(biāo)準(zhǔn)要求，每月對透析用水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，要求細(xì)菌總數(shù)小于100 CFU/mL，每季度進(jìn)行一次內(nèi)毒素含量測定，要求小于0.25 EU/mL[6-7]；每日檢測記錄透析用水的電導(dǎo)度，正常值約為10 μs/cm；每周至少進(jìn)行一次軟水硬度及有力氯檢測并記錄。應(yīng)在設(shè)備新安裝前并每年進(jìn)行一次透析用水的化學(xué)污染物檢測，遇到水質(zhì)不合格應(yīng)及時(shí)停止使用，及時(shí)排查，處理后經(jīng)檢測合格方能使用。

（2）水處理系統(tǒng)消毒清洗內(nèi)容主要為反滲透主機(jī)和供水管路。消毒分為熱消毒和化學(xué)消毒，熱消毒為系統(tǒng)自帶功能，化學(xué)消毒則應(yīng)嚴(yán)格按照生產(chǎn)廠商要求進(jìn)行，常規(guī)使用過氧乙酸消毒。消毒之后，須使用透析用水充分沖洗反滲機(jī)、輸水管路及所有出水口，并檢測消毒劑殘存量，達(dá)到要求后方可使用。沖洗、消毒頻率應(yīng)當(dāng)按照實(shí)際使用情況而定，常規(guī)要求每天進(jìn)行，亦可依據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果增加頻次，當(dāng)細(xì)菌超過50 CFU/mL或內(nèi)毒素超過0.125 EU/mL時(shí)，應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測水質(zhì)。

（3）維護(hù)記錄保存：血液透析機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立水處理系統(tǒng)檔案，內(nèi)容包括出廠信息、技術(shù)信息、維護(hù)記錄等，以便于備案及追溯查詢需要。

1.1.2 濃縮液制取環(huán)節(jié)

理想的透析液應(yīng)該滿足以下要求：能糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，不產(chǎn)生氧化應(yīng)激及脂質(zhì)代謝紊亂等不良反應(yīng)[8]；不含致熱原、細(xì)菌、真菌等損害人體自身機(jī)制的微生物；不含毒性微量元素(如鋁、銅、鉻)及毒性滲透物質(zhì)。在以上理想標(biāo)準(zhǔn)要求背景下，濃縮液的配制需做到以下幾點(diǎn)：

（1）配置場所應(yīng)該位于相對獨(dú)立的清潔區(qū)域，并使用紫外線或空氣消毒機(jī)進(jìn)行日常消毒[9]；濃縮液混合系統(tǒng)中所有組件的材料，均不應(yīng)與濃縮液發(fā)生化學(xué)或物理作用，尤其禁止使用可能在血液透析中產(chǎn)生毒性物質(zhì)的材料，如銅、黃銅、鋅、電鍍材料或鋁。

（2）應(yīng)該在配制容器上標(biāo)注容量刻度；應(yīng)該每日使用透析用水對容器徹底清洗一次；每周至少進(jìn)行一次消毒，并確認(rèn)消毒液無殘留；至少每周更換一次過濾濃縮液的濾芯，并標(biāo)明更換日期。

（3）使用干粉配制濃縮液時(shí)，實(shí)際操作應(yīng)該由經(jīng)過培訓(xùn)并且獲取配制資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行，遵循專人核查負(fù)責(zé)制度，嚴(yán)格按照干粉的使用說明配制濃縮液，并做好配制記錄。為減少污染，建議純水溶解干粉后，裝入特制罐內(nèi)，直接裝在血透機(jī)上，由設(shè)備自行配置。

（4）質(zhì)量控制：每批次的透析液配制完成后，取濃縮液樣品一份，按倍比稀釋倍數(shù)加入透析用水34份，稀釋成透析液，檢測所制透析液的電導(dǎo)度、酸堿值、滲透壓及血?dú)夥治觯⑦M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素測定，細(xì)菌總數(shù)不得超過100 CFU/mL，內(nèi)毒素應(yīng)在0.5 EU/mL以內(nèi)，否則需立即進(jìn)行消毒等處理。需保證在72 h內(nèi)使用A液，在24 h內(nèi)使用B液，以確保濃縮液使用的安全。

（5）對所有檢測結(jié)果進(jìn)行記錄保存。

1.1.3 血透機(jī)維護(hù)環(huán)節(jié)

血透機(jī)主要分為兩部分：血液監(jiān)測警報(bào)系統(tǒng)和透析液供給系統(tǒng)。血透機(jī)依照設(shè)置的配方，將濃縮液和透析用水混合成透析液，并使透析液體的溫度、壓力、流量、電導(dǎo)率、PH值等參數(shù)達(dá)到設(shè)置值。由此可見透析機(jī)的維護(hù)[10-12]，對透析治療的質(zhì)量控制至關(guān)重要，維護(hù)主要內(nèi)容如下：

3、搶占媒體宣傳高地。在有影響力的網(wǎng)站、論壇開通衛(wèi)生計(jì)生官方微博、微信，定期發(fā)布公共服務(wù)信息，培養(yǎng)一定數(shù)量的“粉絲群”，增加理解、支持衛(wèi)生計(jì)生工作的“網(wǎng)絡(luò)水軍”。

（1）新設(shè)備安裝時(shí)，需啟動設(shè)備的消毒程序，消毒完成后，應(yīng)該對設(shè)備的排水口、快速接頭進(jìn)行取樣檢測，確認(rèn)無消毒藥液殘留后方可通過驗(yàn)收。

（2）透析治療結(jié)束后，應(yīng)該嚴(yán)格按照廠家提供的程序?qū)C(jī)器表面和內(nèi)部水路，進(jìn)行消毒處理；定期使用透析用水清洗快速接頭、濃縮液防護(hù)蓋等；根據(jù)實(shí)際使用頻率，及時(shí)更換細(xì)菌過濾器[13-14]；每月對機(jī)器表面進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)監(jiān)測，并記錄；每半年檢測、校準(zhǔn)血透機(jī)重要參數(shù)，如壓力、電導(dǎo)度、溫度、流量、漏血等，做好預(yù)防性維護(hù)工作[15-16]，參數(shù)校對工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技術(shù)人員完成；維修和參數(shù)校正后，應(yīng)該對透析機(jī)進(jìn)行消毒處理。

（3）定期對相關(guān)人員進(jìn)行操作、消毒等培訓(xùn)和指導(dǎo)，使其能減少誤操作，能及時(shí)監(jiān)測設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)，并能做好各項(xiàng)維護(hù)記錄。

1.2 獲取、供液方式的質(zhì)量控制分析

1.2.1 獲取方式分析

目前濃縮液獲取方式主要有以下五種：第一種，透析機(jī)構(gòu)直接采購A、B濃縮液成品，無需自行配制，可直接使用；第二種，采購A、B干粉，需按照廠家說明自行配制A、B濃縮液；第三種，采購A液成品，B干粉，需自行配制B濃縮液；第四種，采購A液成品、B干粉桶，只需使用透析機(jī)在線配制B濃縮液，無需自行配制濃縮液；第五種，購買A、B干粉，使用A、B干粉筒在線配置濃縮液。

第一、第四、第五種方式無需自行制取濃縮液，不存在因此造成的質(zhì)量污染問題，易于達(dá)到濃縮液質(zhì)量要求，但是第一、第四、第五種方式的購買成本較高，且存放空間及條件要求較高，存放時(shí)間越長，越不利于質(zhì)量控制；目前第三種方式，因B濃縮液的自行制取而降低了一定的成本；而第二種方式則是目前購買成本最低，且較普遍采用的一種獲取方式，但在配制過程中，易產(chǎn)生質(zhì)量污染問題，增加了質(zhì)量控制環(huán)節(jié)及難度。

1.2.2 供液方式分析

濃縮液配制完成后，需要采用一定的供給方式輸送給透析機(jī)?，F(xiàn)有的濃縮液供給方式主要有兩種：分桶式單獨(dú)供給和集中供給。

（1）分桶式單獨(dú)供給：將成品液或自制濃縮液分裝在獨(dú)立的干凈桶內(nèi)，然后將透析機(jī)的A、B液吸管分別插入A液和B液桶中，完成液體吸?。▓D2）。該供給方式的質(zhì)量控制問題為以下幾點(diǎn)：① 位于透析機(jī)端的吸管插頭，對于設(shè)備自身的消毒程序而言，是消毒死角，無法進(jìn)行消毒；② 液體桶口不能完全密封，易落入雜質(zhì)、灰塵等，產(chǎn)生污染問題；③ 分裝桶的反復(fù)使用、清洗、消毒增加了消毒液殘留、消毒不完全等潛在污染風(fēng)險(xiǎn)；也增加了工作人員的工作量。

圖2 分桶式單獨(dú)供液

（2）集中供給：自動化配液、供液系統(tǒng)界面，見圖3。該系統(tǒng)為我院東院區(qū)血透中心所用，由配液、儲液、過濾、供液、清洗及消毒模塊組成，系統(tǒng)集成度較高，操作簡單，可自動完成各相關(guān)流程。工作人員只需向配液桶內(nèi)加入一定份額的干粉，并在控制界面輸入所需份額，系統(tǒng)會自動完成配液、過濾、輸送等流程，并會自動進(jìn)行配液桶清洗及消毒程序，有利于降低因人工清洗消毒不徹底的污染風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 自動化配液、供液系統(tǒng)界面

此外，該系統(tǒng)的質(zhì)量控制優(yōu)勢還在于：① 濃縮液在低壓供液循環(huán)泵的作用下，不斷于供液管路和儲液桶之間循環(huán)流動，有效防止細(xì)菌滋生；② 采用無死腔管路與透析機(jī)相連，無清洗、消毒死角；③ 在A、B液配液、儲液及供液管路間，配置了過濾精度分別為1、0.2和0.1 μm的三級過濾，可濾除顆粒雜質(zhì)、細(xì)菌、內(nèi)毒素等。缺點(diǎn)則為無法開展個(gè)性化透析，以及需要控制好配液系統(tǒng)消毒和配置環(huán)節(jié)的質(zhì)量污染問題。

1.3 獲取方式的成本分析

我院東部院區(qū)透析中心，于2006年購買A、B干粉制取濃縮液，并采用集中供液方式。現(xiàn)結(jié)合東院區(qū)實(shí)際情況，以上文第一種、第二種獲取方式為例進(jìn)行成本分析：桶裝成品A、B濃縮液，每桶總量為10 L，每人份用量為5 L，采購價(jià)格以某品牌在山東省中標(biāo)為例：成品A液為26.25元/人份，成品B液為27.5元/人份；A干粉為22.5元/人份，B干粉為7.5元/人份。設(shè)每人次透析時(shí)間為4 h，加上實(shí)際準(zhǔn)備過程中和病人治療結(jié)束時(shí)，透析液消耗時(shí)間0.5 h，總時(shí)間為4.5 h；若流量為500 mL/min，則每人份所需透析液總量為135 L。以常用配方A液：B液：水=1:1.225:32.775計(jì)算：① 每人份A濃縮液需量為3.86 L，相當(dāng)于每人份用量的77.2%，剩余1.14 L未使用；② 每人份B液用量為4.73 L，相當(dāng)于每人份用量的94.6%，剩余0.27 L未使用；③ 每人份成品A、B液的成本為53.75元，每人份A、B干粉的成本為24.47元。成品A、B液和A、B干粉的每人份剩余量對比，見圖4；成品A、B液和A、B干粉每人份成本對比，見圖5。

圖4 成品液和干粉的每人份剩余量對比

圖5 成品液和干粉的每人份成本對比

2 分析結(jié)果

2.1 質(zhì)量控制方面

（1）成品液與干粉對比：成品濃縮液的優(yōu)點(diǎn)是隨時(shí)可用，無需配制，若密封良好且存放得當(dāng)，其濃度相對較穩(wěn)定；而缺點(diǎn)則是B濃縮液的不穩(wěn)定性及其細(xì)菌污染問題，因?yàn)锽濃縮液的主要成分是NaHCO3，若運(yùn)輸存儲不當(dāng)，容易分解為Na2CO3、水和CO2，且液體呈弱堿性，適于細(xì)菌滋生。對于B濃縮液而言，干粉可以有效限制細(xì)菌繁殖條件，易于濃縮液性質(zhì)的穩(wěn)定，便于長時(shí)間儲存，安全期較長。

（2）供給方式對比：從供液方式自身特點(diǎn)可以看出，無論在勞力的節(jié)省還是在質(zhì)量控制的效果上，集中供液方式均優(yōu)于分桶式，前者采用自動化方式進(jìn)行配液、輸送、消毒清洗等操作，減少了人員操作不當(dāng)而造成的污染等問題。在水處理環(huán)節(jié)和濃縮液制取環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制上優(yōu)勢明顯。而分桶供給的優(yōu)勢，則體現(xiàn)在便于進(jìn)行少量透析，以及滿足少數(shù)有特殊配方要求的透析。

2.2 經(jīng)濟(jì)成本方面

我院東院區(qū)每年透析量為23546人份，若使用成品濃縮液，每年購買成本為：23546×（26.25元+27.5元）=1265597.5元；若使用A、B粉，每年購買成本為：23546×（22.5元×77.2%+7.5元×94.6%）=576052.9元。干粉購買成本遠(yuǎn)低于成品液，每年可節(jié)省約69萬元。若將使用干粉配制濃縮液所耗水、電費(fèi)用及配液設(shè)備的采購、維護(hù)、消毒保養(yǎng)等費(fèi)用，均計(jì)入成本中，最終干粉配制濃縮液亦比成品濃縮液可節(jié)省約一半的成本。

3 方式選取總結(jié)

綜合析之，目前透析濃縮液的獲取方式常見有四種，而供液方式也存在兩種。在質(zhì)量控制和經(jīng)濟(jì)成本上，不同方式各有自身優(yōu)劣，透析機(jī)構(gòu)需將兩方面因素綜合分析，在滿足質(zhì)量控制要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)透析規(guī)模、以及特殊透析治療要求，再結(jié)合成本考量，對濃縮液獲取方式和供液方式進(jìn)行合理選取。例如，若透析人數(shù)較少，直接采購成品濃縮液較為合理；反之，若透析規(guī)模較大，從質(zhì)控要求、人力及成本考量，則需采用集中供液，自行配制濃縮液；若需進(jìn)行個(gè)性化透析，則采用分桶式單獨(dú)供液較為合理，并需做好相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，確保透析質(zhì)量和安全。