嵇承棟 付強強 楊志萍 蘇 心 趙 靜 馬 瑜

（同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海200090）

慢性疼痛是當今最為普遍的健康問題之一，是一種復雜的并且需要治療的疾病[1]，成千上萬的病人正遭受著這一病痛的折磨。慢性疼痛患病率高、持續(xù)時間長，并導致一系列心理和社會問題，嚴重影響病人生活質(zhì)量[2]。因此，如何解決好這一病癥是擺在世界各國面前的一道棘手的難題。社區(qū)流行病學調(diào)查針對廣大對象進行疼痛專項調(diào)查，對疼痛病因、誘因，疼痛與生活方式、其他疾病的關(guān)系進行分析，對臨床診斷和轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究有指導意義。本文歸納了近期國內(nèi)外對于慢性疼痛社區(qū)流行病學調(diào)查研究的相關(guān)文獻，總結(jié)了目前就該問題進行有效調(diào)查的內(nèi)容及方法，為慢性疼痛的流行病學研究人員提供參考依據(jù)。

一、慢性疼痛的相關(guān)背景

1.慢性疼痛的定義

疼痛是由強烈的刺激（或稱為傷害性刺激）引起組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的感覺[3]。國際疼痛學會 (International Association for the Study of Pain,IASP) 將疼痛定義更新為“一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗”[4]。慢性疼痛的定義則是持續(xù)時間超過3～6個月的疼痛[5,6]。

2.慢性疼痛的原因分析

造成慢性疼痛的原因有很多，如意外外傷、感染、炎癥等，且在組織愈合后依舊持續(xù)。慢性疼痛常導致周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在形態(tài)學、生理學和生物化學方面的改變，因此被歸類為一種復雜的神經(jīng)生理紊亂性疾病[7～10]。

3.慢性疼痛的公共衛(wèi)生問題與衛(wèi)生經(jīng)濟學問題

慢性疼痛是一種重要的公共健康問題，據(jù)研究顯示，在美國和歐洲，約有五分之一的人口面臨著這一病癥的折磨[11]，在全球范圍內(nèi)，慢性疼痛則具有12%～30%的流行率[11～15]。這一健康難題不僅給病人帶來了巨大的病痛折磨，還給社會造成了數(shù)以億計的經(jīng)濟損失。早在20世紀80年代，美國每年因慢性疼痛造成的經(jīng)濟損失就達600億美元[16]。

4.慢性疼痛社區(qū)流行病學調(diào)查研究的意義

慢性疼痛的分子機制至今仍尚不明確，對于其管理和預后也缺乏成套的體系。進行社區(qū)流行病學調(diào)查，能及時掌握慢性疼痛的發(fā)病率與流行病學相關(guān)信息。此外，針對病人基本情況和疼痛專項的調(diào)查，能歸納出疼痛病因，疼痛與生活方式、其他疾病的關(guān)系等方面的相關(guān)信息，對臨床診斷和轉(zhuǎn)化醫(yī)學的研究有指導意義。因此，社區(qū)流行病學調(diào)查在慢性疼痛的研究中仍有重大的意義。

二、相關(guān)文獻的檢索方法與策略

在NCBI Pubmed數(shù)據(jù)庫中利用檢索詞chronic pain、community、 prevalence、epidemiology、questionnaire，檢索2009年1月1日至2017年2月1日發(fā)表的相關(guān)文獻，共檢索出文獻2844篇。

因第一次檢索出的文獻綜述較多，且不相關(guān)文獻較多，進行二次檢索。二次檢索的納入條件為①有全文資源；②是論文而不是綜述；③研究對象是健康人群；④研究內(nèi)容為慢性疼痛的流行情況或影響慢性疼痛發(fā)病的相關(guān)因素。最后選取15篇相關(guān)文獻進行本次綜述，檢索策略見圖1。

三、 慢性疼痛流行病學調(diào)查的結(jié)果

1.慢性疼痛流行病學調(diào)查的組織與實施

本次綜述涵蓋的慢性疼痛社區(qū)流行病學調(diào)查覆蓋亞洲、歐洲、非洲、南美洲、北美洲五大洲，涉及的國家有日本、韓國、中國、緬甸、泰國、德國、克羅地亞、摩洛哥、巴西和美國；調(diào)查總?cè)藬?shù)為119652人，最少調(diào)查人數(shù)為890人，最多調(diào)查人數(shù)為65496人；被調(diào)查的人群年齡跨度為14歲至75歲以上；涉及的疾病有慢性疼痛（整體）、膝痛、腰痛、多位點慢性疼痛、外陰痛、神經(jīng)性慢性疼痛、骨盆痛、慢性廣泛性疼痛、纖維肌痛、面部疼痛、頭痛、頸痛和背痛（見表2）；所涉及的調(diào)查方法有問卷調(diào)查（4篇），通信調(diào)查（1篇），面對面訪問（3篇），電話調(diào)查（4篇），觀察研究（1篇），網(wǎng)上志愿者調(diào)查（1篇）和綜合調(diào)查（1篇）。調(diào)查的組織與實施（見表1）。

2.慢性疼痛流行病學調(diào)查的主要內(nèi)容與統(tǒng)計結(jié)果

本次綜述涵蓋的慢性疼痛社區(qū)流行病學調(diào)查所關(guān)注的問題有：①慢性疼痛的患病率：包括慢性廣泛性疼痛及纖維肌痛、面部疼痛、頭痛、神經(jīng)性慢性疼痛的慢性骨盆痛的患病率等。②慢性疼痛患病率與生活質(zhì)量、生活環(huán)境、慢性疾病、運動的關(guān)系。 ③專項慢性疾病的影響因素。所涉及的調(diào)查內(nèi)容有問卷調(diào)查，電話調(diào)查，軟件評估，臨床問診及臨床診斷等，所涉及的數(shù)據(jù)分析方法有：多變量邏輯回歸，卡方檢驗，秩和檢驗，方差分析等。統(tǒng)計結(jié)果有相關(guān)疾病的發(fā)病率和影響因素（見表2）。

3.慢性疼痛社區(qū)流行病學調(diào)查所得研究結(jié)果及結(jié)論

（1）慢性疼痛的患病率與地區(qū)有關(guān)

慢性疼痛的患病率與地區(qū)有關(guān)。如慢性疼痛整體患病率，日本為17.5%[17]，中國城市為8.91%（北京為例）[19]，韓國為37.6%[26]，泰國為19.9%[17]，緬甸為5.9%[17]，摩洛哥為21%[25]，德國為24.9%[23]，地區(qū)差異非常大，但其患病率與海拔并無顯著關(guān)系[18]。不同身體部位的具體慢性疼痛，其患病率也不盡相同，以近年來巴西城市的慢性疼痛流行病學調(diào)查為例，頜面疼痛的患病率可高達45.3%～56.6%[27]，骨盆痛為19.0%[24]，而腰痛則為9.6%[20]。

圖1 檢索策略

表1 慢性疼痛流行病學調(diào)查的組織與實施

表2 慢性疼痛流行病學調(diào)查的主要內(nèi)容與統(tǒng)計結(jié)果

（2）慢性疼痛的患病率與社會經(jīng)濟相關(guān)

慢性疼痛與社會經(jīng)濟相關(guān)，一般來說，發(fā)達地區(qū)的慢性疼痛患病率高，特別是肩、踝、背、腰和頭部；發(fā)達地區(qū)的病人會更加及時地尋醫(yī)治療，但慢性疼痛得到控制的比例并沒有提高[17]。城市規(guī)模擴大、人口增長以及勞動市場的變化，常常伴隨著腰痛等慢性疼痛患病率的增長，尤其是20-29歲的青年人群[20]。

（3）慢性疼痛的患病率與生活習慣、職業(yè)生活及慢性疾病史相關(guān)

慢性疼痛的發(fā)病與生活習慣、職業(yè)生活及慢性疾病史相關(guān)。女性人群、吸煙者、肥胖、已婚因素常常預示著更高腰痛的患病率。吸煙、飲酒則能提高患纖維肌痛的可能[28]，值得指出的是，每日運動量與慢性背痛、膝痛并沒有顯著的聯(lián)系[29]。職業(yè)方面，務農(nóng)、工人、與電腦相關(guān)的職業(yè)人群易患慢性疼痛[20,32～34]。慢性病方面，肥胖病人具有更高的慢性膝蓋痛患病率[19]，而糖尿病、高血壓等慢性病與非神經(jīng)性慢性疼痛相關(guān)[23]。另一方面，慢性疼痛影響著病人的生活與工作，具體表現(xiàn)在睡眠質(zhì)量受到影響，生活質(zhì)量下降等，鎮(zhèn)痛藥的使用又有誘發(fā)心肺疾病、免疫、消化系統(tǒng)疾病的風險[27]。

（4）慢性疼痛的患病率與精神疾病相關(guān)

慢性疼痛與精神疾病相關(guān)，已知慢性疼痛和抑郁，焦慮，失眠精神疾病有明確的聯(lián)系。Chen等[19]在北京城區(qū)的調(diào)查顯示，重度抑郁病人中慢性疼痛患病率高達64.2%，重度抑郁以外的抑郁病人中慢性疼痛患病率為41.01%，而非抑郁人群中則為34.19%；德國的一項研究[23]表明抑郁病人神經(jīng)性慢性疼痛患病率更高（6倍）。近年來，暴力引起的抑郁及情緒紊亂與成年患有慢性外陰痛之間的關(guān)系也備受關(guān)注，Khandker等[21]的研究顯示，患有外陰痛的婦女在生活中感到恐懼的可能性是正常女性的3倍，有情緒紊亂的可能是正常女性的6倍。同時，恐懼、抑郁、壓力存在的精神環(huán)境使得現(xiàn)代人患慢性疼痛的風險不斷提升。也有研究表明慢性疼痛的患病率與婚姻狀況有關(guān)，統(tǒng)計結(jié)果顯示離異或喪偶患慢性疼痛的概率高于單生或已婚的研究對象[31]。

四、未來慢性疼痛社區(qū)流行病學研究的展望與研究方向

1.相關(guān)條件的量化

譬如通過研究可以量化的生活環(huán)境中的物理條件，進而探究這些條件與慢性疼痛的關(guān)系。在Hamano等[18]的工作中，用GIS軟件評估海拔，使得生活環(huán)境海拔得到了具體量化。又譬如在過去的研究中，常由被調(diào)查者通過問卷方式自我評估日?；顒又械呐榔?，調(diào)查內(nèi)容包括是否可以通過坡度等主觀感受，坡長等物理數(shù)據(jù)具體量化坡度，進而探究兩者之間的關(guān)系。目前，疼痛的分類及分級均是來自于主觀描述，而量化數(shù)據(jù)可以是相關(guān)研究的一個改進點。

2.慢性疼痛治療方式與管理模式的進一步研究

Sakakibara[17]等人研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家的慢性疼痛病人尋求幫助的醫(yī)生≥5位，遠高于發(fā)展中國家，但疼痛得到控制的比例卻低于發(fā)展中國家。治療對疼痛的緩解無法使病人滿意，這是現(xiàn)代社會醫(yī)生所面臨的難題之一。對于其中影響因素，需要更細致的調(diào)查與討論，相關(guān)研究成果仍較為缺乏。

3.慢性疼痛與精神疾病之間的復雜關(guān)系

慢性疼痛與精神疾病有復雜的聯(lián)系，抑郁病人慢性疼痛發(fā)病率高于正常組人群[19,23]；同時研究表明，疼痛的存在可能預示著抑郁的加深和新一輪發(fā)作[35]，疼痛位點的增加，頻率、強度變化則是老年人群抑郁的預示[22]，兩者之間復雜的聯(lián)系仍有待闡明。

4.對于慢性疼痛相關(guān)生物標記物的研究

近年來，生物標記物的引入使得臨床診斷和研究工作取得了突破性的進展。在慢性疼痛流行病學領(lǐng)域進行生物標記物的研究，能提高流行病學調(diào)查的速度和規(guī)模，同時對于揭示慢性疼痛復雜分子機制及其個性化治療、預防工作也具有重大意義[21]。

5.對于慢性疼痛更為細致科學的分類和專項研究

根據(jù)持續(xù)時間、疼痛部位、神經(jīng)病理性等條件，慢性疼痛的分類方式多而混亂。此外，許多患病率較高的慢性疼痛，如口頜痛，至今缺乏科學完整的定義[27]。如何系統(tǒng)科學地進行分類，以便得到具有臨床指導意義的結(jié)論是該鄰域研究面臨的一個問題。

6.新型調(diào)查方式的引入

近期的社區(qū)流行病學調(diào)查所采用的多是電話、問卷和訪談等方式，較為耗時，且需要排除未完成調(diào)查、調(diào)查中斷等情況，存在需要二次選定調(diào)查人群的情況，且存在主觀因素的干擾。計算機輔助訪談，網(wǎng)上問卷等方式成本效用較高，且方便直接錄入數(shù)據(jù)庫，可以作為未來調(diào)查的手段[28]。

五、結(jié)論

慢性疼痛是一種復雜的流行病，不僅涉及疼痛部位及神經(jīng)系統(tǒng)的病理性變化，更涉及心理方面的因素。并且不同種類的慢性疼痛發(fā)病率不同，慢性疼痛的發(fā)病率與多種因素相關(guān)，如地區(qū)因素、社會經(jīng)濟因素、生活習慣等。慢性疼痛更有復雜的后遺癥和誘發(fā)疾病，已知慢性疼痛病人有高于常人的抑郁、焦慮、失眠等疾病的發(fā)病率[36,37]。通過流行病學調(diào)查分析慢性疼痛的誘因及與相關(guān)疾病是該項研究的主要目的和進展方向。