付黎明，朱 平，李春燕

(洛陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，河南 洛陽(yáng) 471009)

吸入性肺炎是急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)常見病及多種急危重癥患者的并發(fā)癥，多見于老年及意識(shí)障礙患者，常因食物、口咽分泌物及胃內(nèi)容物等吸入到喉部或下呼吸道，從而引起肺部感染性疾病。吸入性肺炎的損傷機(jī)制涵蓋吸入物導(dǎo)致的化學(xué)性肺炎及口腔和消化道定植菌造成的細(xì)菌性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生阻塞性肺不張、膿胸、急性肺損傷甚至急性呼吸衰竭[1]。與普通社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎相比，吸入性肺炎患者抗感染及祛痰等常規(guī)治療效果及預(yù)后較差。本研究旨在探討纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯(lián)合機(jī)械排痰治療吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭的臨床效果，以期為提高吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2016年12月洛陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科收住的吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-4]；(2)需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：EICU住院期間新發(fā)醫(yī)院感染、自動(dòng)出院及入院后24 h內(nèi)死亡患者。共納入吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者164例，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組76例，男39例，女37例；年齡14～85(64.9±11.9)歲；基礎(chǔ)疾?。杭毙阅X卒中26例，腦卒中后遺癥17例，急性中毒5例，嚴(yán)重創(chuàng)傷13例，心臟驟停4例，休克5例，急性代謝性腦病4例，肺性腦病2例。對(duì)照組88例，男46例，女42例；年齡15～84(63.4±15.5)歲；基礎(chǔ)疾?。杭毙阅X卒中26例，腦卒中后遺癥20例，急性中毒14例，嚴(yán)重外傷11例，心臟驟停6例，休克4例，急性代謝性腦病5例，肺性腦病1例，急性上消化道出血1例。2組患者的性別、年齡及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患者均給予吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭的常規(guī)治療，包括機(jī)械通氣、吸氧、抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性及目標(biāo)性治療、解除氣道痙攣、祛痰藥物應(yīng)用、拍背、吸痰、治療基礎(chǔ)疾病及對(duì)癥支持治療等。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡吸痰灌洗及機(jī)械排痰。機(jī)械排痰：纖維支氣管鏡吸痰灌洗前先進(jìn)行機(jī)械排痰，使用PTJ-5002C(E)型多頻振動(dòng)排痰機(jī)(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)，選擇自動(dòng)模式，叩擊頭緊貼患者胸背部，以由外而內(nèi)、自下而上、先右肺后左肺的順序緩慢移動(dòng)叩擊頭，震動(dòng)排痰；每日2～4次，每次30 min。纖維支氣管鏡吸痰灌洗：每1～3 d進(jìn)行1次，治療前禁食6 h，治療前30 min利多卡因霧化吸入，經(jīng)氣管插管或氣管切開套管插入BF-P20纖維支氣管鏡(日本奧林巴斯公司)，進(jìn)入氣管，到達(dá)感染肺段，吸出異物及氣道分泌物，然后使用37 ℃氯化鈉注射液10～15 mL，反復(fù)灌洗2～4次，直至灌洗液澄清，各葉、段及亞段無(wú)明顯分泌物，退出纖維支氣管鏡。

1.3觀察指標(biāo)(1)臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)[5]和急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)[6]：分別于治療前、治療第5天及2周后對(duì)2組患者進(jìn)行CPIS評(píng)分和APACHE Ⅱ評(píng)分。(2)記錄2組患者的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間及抗生素應(yīng)用情況。(3)臨床療效：顯效：患者體溫恢復(fù)正常，呼吸衰竭得到糾正，脫離呼吸機(jī)，痰培養(yǎng)病原菌被清除，胸部CT檢查顯示肺部炎性病灶吸收≥50%；有效：體溫下降，痰培養(yǎng)病原菌部分清除，呼吸衰竭明顯改善，胸部CT檢查顯示肺部炎性滲出病灶吸收<50%；無(wú)效：患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，體溫未降低甚至升高，痰培養(yǎng)病原菌未清除，呼吸衰竭未得到糾正或加重，胸部CT檢查顯示肺部炎性病灶增大[7-8]。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.12組患者CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較結(jié)果見表1。治療前2組患者CPIS評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療第5天和2周后CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者治療2周后CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于治療第5天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療第5天和2周后CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表12組患者CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較

組別nCPIS評(píng)分APACHEⅡ評(píng)分對(duì)照組88 治療前10.65±0.88 32.93±4.63 治療第5天8.20±1.55a23.18±6.36a 治療2周4.04±2.73ab16.94±8.84ab觀察組76 治療前10.80±0.9833.99±3.88 治療第5天5.23±1.13ac18.67±6.10ac 治療2周2.74±1.81abc10.51±6.27abc

注：與治療前比較aP<0.05；與治療第5天比較bP<0.05；與對(duì)照組比較cP<0.05。

2.22組患者發(fā)熱時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及EICU住院時(shí)間比較結(jié)果見表2。觀察組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及EICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表22組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及EICU住院時(shí)間比較

組別n發(fā)熱持續(xù)時(shí)間/d機(jī)械通氣時(shí)間/dEICU住院時(shí)間/d對(duì)照組886.90±2.569.03±3.3212.39±3.10觀察組764.60±1.955.74±2.739.09±2.50t6.3836.8757.400P0.0000.0000.000

2.32組患者抗生素使用情況比較觀察組患者抗生素聯(lián)合使用情況：一聯(lián)6例，二聯(lián)64例，三聯(lián)及以上6例；對(duì)照組患者抗生素聯(lián)合使用情況：一聯(lián)5例，二聯(lián)51例，三聯(lián)及以上32例；觀察組患者使用三聯(lián)及以上抗生素患者比例顯著低于對(duì)照組(χ2=18.571，P<0.05)。

2.42組患者臨床治療效果比較觀察組患者顯效52例(68.42%)，有效19例(25.00%)，無(wú)效5例(6.58%)，總有效率為93.42%(71/76)；對(duì)照組患者顯效39例(44.32%)，有效33例(37.50%)，無(wú)效16例(18.18%)，總有效率為81.82%(72/88)；觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.917，P<0.05)。

3 討論

吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭是急診科常見的急重癥，常發(fā)生于急性腦卒中、長(zhǎng)期臥床、急性中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心臟驟停、急性多臟器衰竭、休克等患者，此類患者因各種原發(fā)病或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙，吞咽反射、嗆咳反射等氣道保護(hù)能力減弱或消失，胃腸道功能減弱，反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。吸入固體物質(zhì)可致肺炎和阻塞性肺不張；誤吸含有口腔和消化道定植菌的分泌物可致細(xì)菌性肺炎[9]。誤吸后可導(dǎo)致肺部感染、阻塞性肺不張、肺膿腫、膿胸、急性肺損傷甚至急性呼吸衰竭等嚴(yán)重問題[10]，機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)增加，EICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，抗菌藥物使用不可避免，甚至需要降階梯治療及聯(lián)合用藥[11]。

纖維支氣管鏡吸痰灌洗技術(shù)是三級(jí)綜合醫(yī)院要求急診科及重癥醫(yī)學(xué)科開展的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)[12]。通過纖維支氣管鏡對(duì)支氣管以下肺段或亞段反復(fù)使用無(wú)菌氯化鈉注射液灌洗、回收，能夠有效定位病灶，清除氣道異物、分泌物及痰栓；通過灌洗稀釋氣道內(nèi)細(xì)菌毒素以及誤吸入氣道的胃酸濃度；獲得的支氣管肺泡灌洗液可以進(jìn)行細(xì)菌涂片及培養(yǎng)，尤其適用于吸入性肺炎患者的診斷與治療。深部機(jī)械排痰是根據(jù)胸部物理治療原理，在患者胸背部產(chǎn)生特定方向周期性變化的能量，并將能量傳導(dǎo)至肺部，有效松動(dòng)氣管、支氣管、肺泡內(nèi)痰液或黏液栓，刺激患者咳嗽或通過氣管內(nèi)抽吸、纖維支氣管鏡吸痰灌洗將之徹底清除。進(jìn)行纖維支氣管鏡診療前先輔以深部機(jī)械排痰，效果更佳。CPIS評(píng)分綜合了體溫、白細(xì)胞數(shù)、氣道分泌物性狀及量、氧合指數(shù)、肺部影像及病原學(xué)結(jié)果6個(gè)方面，從臨床、檢驗(yàn)、影像及病原學(xué)等方面對(duì)肺部感染嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，分值越高，感染越重，預(yù)后越差[13-14]。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)由年齡、慢性健康狀況評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分3部分組成，其分值越高，病情越重，預(yù)后越差，已廣泛應(yīng)用于EICU患者病情嚴(yán)重程度分層、療效及預(yù)后評(píng)估[15-16]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療第5天和2周后CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于治療前，觀察組患者治療第5天和2周后CPIS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組；觀察組患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及EICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組使用三聯(lián)及以上抗生素患者比例顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，纖維支氣管鏡吸痰灌洗聯(lián)合機(jī)械排痰治療EICU吸入性肺炎并發(fā)呼吸衰竭，能夠有效地控制病情，改善臨床癥狀，縮短病程，減少抗生素應(yīng)用，提高治療效果。