劉子蓮 張 倩 吳雯婷 張春雷 馬 川

(北京大學第三醫(yī)院皮膚科，北京 100191)

皮膚是人體最大的器官，惡性皮膚腫瘤是人體最常見的惡性腫瘤[1]。國內外惡性皮膚腫瘤及癌前病變的發(fā)生率在逐年提高[2-4]。本文對北京大學第三醫(yī)院皮膚科確診的相關病例進行了回顧性分析，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入了2013～2016年間因皮膚腫物就診于北京大學第三醫(yī)院皮膚科，經活檢和病理檢查確診為惡性皮膚實體腫瘤以及癌前病變的病例，共543例。排除資料有缺失，或病理結果有疑問的病例25例，最終共518例患者進入回顧性分析。

1.2 方法

收集518例患者的一般資料如年齡、性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位及腫瘤數量等。參照《中國臨床皮膚病學》第3版[5]以及《皮膚病理學與臨床的聯系》[6]的分類標準對病理進行分型。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。采用非參數Kruskal-Wallis檢驗年齡差異。采用χ2檢驗比較不同性別、不同部位的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

2013～2016年間北京大學第三醫(yī)院在皮膚科門診確診惡性皮膚實體腫瘤及癌前病變病例共518例，占該時期皮膚科門診總量的0.058%、病理活檢例數的4.6%。

2.2 病理分型

518例患者中，惡性黑色素瘤(melanoma， MM)者共13例(2.5%)，非黑素瘤性皮膚腫瘤(non-melanoma skin cancer， NMSC)共343例(66.2%)，癌前病變共162例(31.3%)。進一步對NMSC進行分型，其中基底細胞癌(basal cell carcinoma， BCC)206例、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)73例(其中，侵襲性SCC 18例，原位SCC 55例)、角化棘皮瘤(karatoacanthoma， KA)47例、帕哲病(paget’s disease)6例、其他罕見惡性腫瘤及轉移癌共11例[隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberans， DFSP)4例，惡性外周神經鞘瘤1例，神經內分泌來源惡性腫瘤1例，高分化脂肪肉瘤1例，皮膚轉移癌4例]。癌前病變中日光性角化(actinic keratosis， AK)81例，皮角71例、鮑溫樣丘疹病10例，詳見表1。

表1 惡性皮膚腫瘤及癌前病變的病理分型Tab.1 Histopathology constitution of skin cancer and precancerous skin lesions cases

MM:melanoma;NMSC:non-melanoma skin cancer.

2.3 門診就診構成比

2013～2016年本院皮膚科惡性實體腫瘤及癌前病變的門診就診構成比為0.058%，其中，BCC、侵襲性SCC以及原位SCC門診就診比逐年升高。常見NMSC亞型的就診情況如圖1所示，其中BCC就診比從0.13‰升至0.38‰，增長最為明顯。

2.4 性別構成

本研究中男性患者共225例(43.4%)。男性MM患者5例(38.5%)，NMSC中男性患者154例(44.9%)，癌前病變中男性患者66例(40.7%)。 SCC中男女比例最為接近，為0.92∶1，其中侵襲性SCC中男性患者比例較高(66.7%)，原位SCC中女性患者比例較高(58.2%)，DFSP患者均為女性。各亞型男性占比詳見表2。

2.5 發(fā)病年齡

518例患者的中位數年齡為70歲(14～96)。不同腫瘤類型的中位數年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中SCC和AK患者中位數年齡超過70歲。各病理分型的年齡分布詳見表2。將所有病例分為3個年齡段進行分析，≤34歲31例，35至59歲96例，≥60歲者391例。BCC、SCC和AK的發(fā)病人數占比均是隨年齡的增加而增加。4例DFSP患者中3例發(fā)生于28歲以下的年輕女性。各病理分型的年齡分布詳見表2。

圖1 2013-2016年各型皮膚腫瘤門診就診構成比Fig.1 Constituent ratio of common types of cases in out-patients during 2013 to 2016

2.6 發(fā)病部位及腫瘤數量

518例患者中，腫瘤發(fā)生在頭面部的共354例(68.3%)，發(fā)生在肢端22例(4.2%)，發(fā)生在軀干及外陰93例(18.0%)，發(fā)生在四肢45例(8.7%)，另有4例同時累及頭面部及軀干。其中BCC、侵襲性SCC、KA及AK以頭面部為主，分別占各自發(fā)病人數的79.6%、61.1%、76.6%和95.1%，較其他部位高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。原位SCC則好發(fā)于軀干(34.5%)。4例DFSP中3例發(fā)生在軀干，1例發(fā)生在頸后部。159例頭面部BCC中發(fā)生在鼻部者有71例(44.7%)。多發(fā)病例(患者腫瘤數目≥2個)一共有6例，均為BCC，其中2例僅累及頭面部，4例同時累及頭面部及軀干。不同類型腫瘤的好發(fā)部位占比情況詳見表2。

表2 常見惡性皮膚腫瘤以及癌前病變的性別、年齡、部位分布Tab.2 The comparison of gender， age and lesion location of common Skin cancer and precancerous skin lesion cases

3 討論

NMSC是人類最常見的惡性腫瘤，其中BCC和SCC占所有NMSC的99%，BCC患病人數是SCC的3到5倍[7]。本研究回顧性分析了北醫(yī)三院皮膚科最近4年間的518例相關病例，其中356例為惡性實體腫瘤，以NMSC為主，男女比例0.81∶1，以60歲以上的老年人為主。518例相關病例中，病理分型中占比前3位的依次是：BCC、SCC和AK。BCC和AK中男性患者占比相對略小；SCC中男女比例接近，但其中侵襲性SCC中男性患者比例稍高，而原位SCC則女性患者略多，這與國內外文獻[8-9]基本相似。

本研究BCC發(fā)病部位以頭面部為主(79.6%)，其中鼻部患者數目顯著高于其他區(qū)域(額、頰、下頜等)?？赡艿脑蛑饕牵环矫?，紫外線暴露可導致p53等基因突變，對BCC發(fā)病有一定作用[7]，而頭面部是紫外線暴露最顯著的部位。另一方面，BCC表皮基底層、汗腺以及皮脂腺Fas水平表達較低，而Fas/FasL與腫瘤細胞凋亡密切相關[10]。解釋了BCC好發(fā)于光暴露顯著的頭面部，且更易發(fā)生于皮脂腺豐富的鼻部的這一現象。有文獻[11]指出男性、四肢軀干部位、第一次診斷BCC時年齡較小等是多發(fā)性BCC潛在的高風險因素。文獻[9，11]報道多發(fā)性BCC較多發(fā)性SCC更多見。本研究僅6例多發(fā)病例，全部為BCC，其中男性5例，女性1例，有4例同時累及頭面部和軀干。符合文獻中多發(fā)性BCC的特點描述。因此尤其在已經發(fā)現BCC的較年輕患者中還需警惕不要遺漏多發(fā)性病例的存在。

本研究中侵襲性SCC好發(fā)于頭面部，原位SCC則好發(fā)于軀干四肢。長期紫外線暴露是SCC發(fā)生發(fā)展的關鍵因素，所以光暴露部位SCC的發(fā)生率更高[12]。本研究中發(fā)生于頭面部SCC的患者超過半數，尤以侵襲性SCC為著，而原位SCC發(fā)生于軀干四肢等非曝光部位居多。說明侵襲性SCC與紫外線暴露的關系相對明確，而原位SCC的發(fā)生和紫外線暴露相關性較弱，文獻[13-14]顯示只有3%～5%的原位SCC會進展為侵襲性SCC，這可能與炎性反應、缺氧及血管生成相關通路有關[15-16]。所以，明確原位SCC的病因以及如何進展為侵襲性SCC，是將來一個可能的研究方向。

除了日光中紫外線，頭面部皮膚亦是汽車尾氣和PM2.5等環(huán)境污染物最易接觸的部位，而汽車尾氣中的多環(huán)芳烴化合物和PM2.5也有致癌的作用[17-18]。近5年來，由于環(huán)境惡化的加劇，多環(huán)芳烴化合物和PM2.5顯著增高，是否與惡性皮膚實體腫瘤(如BCC和SCC)持續(xù)增多或高發(fā)于頭面部的特征具有顯著相關性，還需要進一步數據搜集和統(tǒng)計學分析。但是，提醒廣大臨床醫(yī)師，對于皮膚惡性實體腫瘤的發(fā)生，除了日光中的紫外線，環(huán)境中其他有害因素也不能忽視。

本研究的局限性首先在于本研究納入的樣本為4年中來本院就診的患者，由于對自身美觀度和社會層面的考慮，女性更傾向于醫(yī)院就診，存在一定的選擇偏倚。第二，由于部分惡性皮膚實體腫瘤發(fā)病率本身較低，其好發(fā)部位可能存在偏倚。例如MM和DFSP，13例MM中發(fā)生于肢端的居多，4例DFSP中以發(fā)生于軀干部位的年輕女性居多。故不在本文中詳細討論這類惡性腫瘤的相關情況，待收集更多數據后做進一步分析。

總之，惡性皮膚實體腫瘤尤其是NMSC近年來持續(xù)快速的增多已成為值得重點關注的全球性健康問題。而其患病機制及致病因素并不唯一，臨床上應避免遺漏非曝光部位的不典型皮損，警惕多發(fā)性NMSC的可能性。未來可繼續(xù)收集職業(yè)暴露、環(huán)境因素等方面相關資料探討上述因素在NMSC發(fā)生、發(fā)展中的作用。