王志祥 張潔欣 王雷超 張靜 趙要軍 張祿生 楊振嶺

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了巨大的變化，但“看病難、看病貴”等問題也隨之而來。公立醫(yī)院是世界各國普遍采用的保障與促進(jìn)公民健康的制度安排，公立醫(yī)院改革也一直是全球醫(yī)療衛(wèi)生研究領(lǐng)域的一項(xiàng)重要主題。在全社會(huì)呼吁公立醫(yī)院回歸公益性的大背景下，一系列新醫(yī)改方案均明確強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院必須回歸公益性。作為緩解“看病難、看病貴”的最關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，公立醫(yī)院改革關(guān)系到新醫(yī)改全局。公立醫(yī)院回歸公益性需要相應(yīng)的制度保障，而公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)與治理機(jī)制改革是維護(hù)其公益性的重要制度保障。

公立醫(yī)院法人治理

公立醫(yī)院界定。在國際上，公立醫(yī)院一般指政府舉辦、實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的非營利性醫(yī)院，是確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及、保障國民基本健康權(quán)益、體現(xiàn)政府公共管理和社會(huì)治理責(zé)任的公共政策或制度安排的產(chǎn)物。我國公立醫(yī)院是由政府財(cái)政或集體財(cái)政投資舉辦或控股的，有一定稅收優(yōu)惠政策的，最終財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)由國家全部承擔(dān)或部分承擔(dān)的，具有公益性質(zhì)、不以營利為目的，承擔(dān)提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)健康公平等政府委托任務(wù)的，為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立與運(yùn)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

公立醫(yī)院法人治理。公立醫(yī)院法人治理是關(guān)于出資人、公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的制度化安排。公立醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)包括職工代表大會(huì)、董（理）事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)營管理層等形成的權(quán)力制衡體系，外部治理結(jié)構(gòu)包括媒體、行業(yè)協(xié)會(huì)、政府、市場(chǎng)等力量的博弈，治理機(jī)制包括用人、監(jiān)督和激勵(lì)等機(jī)制。

法人治理結(jié)構(gòu)模式分析

國外及港臺(tái)地區(qū)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的啟示。世界各國依據(jù)自身不同國情，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行了不同程度的法人治理結(jié)構(gòu)改革，雖然模式各有特點(diǎn)，但歸納起來，仍有借鑒之處：一是管辦分離，二是管理人員專業(yè)化，三是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，四是法律保障。

我國縣級(jí)公立醫(yī)院傳統(tǒng)法人治理模式存在的問題。通過對(duì)我國縣級(jí)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的梳理，可以發(fā)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院的治理帶有較為濃重的行政色彩，沒有實(shí)現(xiàn)管辦分開和政事分開，所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)界定不清晰，也未分開決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)，這對(duì)我國公立醫(yī)院的發(fā)展無疑是一個(gè)關(guān)鍵的制約因素。一是法人地位不明確；二是醫(yī)院的所有者職能不統(tǒng)一，多頭管理；三是國家財(cái)政投入不足，醫(yī)院社會(huì)功能缺失；四是出資人制度的缺位造成醫(yī)院“內(nèi)部人控制”；五是縣級(jí)公立醫(yī)院的公益性淡化。

不同法人治理模式下的對(duì)比分析

我國縣級(jí)公立醫(yī)院的治理模式可以歸納分為以內(nèi)部治理機(jī)制變革為主題的行政機(jī)構(gòu)單一型（內(nèi)部治理型）法人治理模式、管辦分離為主題的行政分權(quán)型法人治理模式、托管制為主題的理事會(huì)型法人治理模式以及以產(chǎn)權(quán)變革為主題的董事會(huì)型法人治理模式。

內(nèi)部治理型公立醫(yī)院治理模式并沒有落實(shí)醫(yī)院法人相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)，難以從根本上解決公立醫(yī)院的種種問題。管辦分離型治理模式中，醫(yī)院自主權(quán)較小，且內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)尚待完善。董事會(huì)型治理模式目前還處于探索實(shí)施階段，該模式實(shí)施的外部條件還不夠成熟，在公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)資本的逐利性之間尚未找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)。另外，我國社會(huì)第三方監(jiān)督力量的發(fā)展和民主化進(jìn)程等方面的因素制約了此種治理模式的效果發(fā)揮。

當(dāng)前，我國政治、經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域一貫實(shí)行的是漸進(jìn)式改革思路，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也不例外。因此，不論是從縣級(jí)公立醫(yī)院低效率損失的角度，還是從治理變革路徑發(fā)展的角度看，在現(xiàn)階段，選擇理事會(huì)型治理模式是符合我國實(shí)際國情的，其變革阻力一般較小，對(duì)外部環(huán)境的要求較低，相對(duì)容易取得治理變革的成功，建議在新醫(yī)改中逐步推廣理事會(huì)型醫(yī)院治理模式。

理事會(huì)型治理模式的構(gòu)建

縣級(jí)公立醫(yī)院法人治理改革原則——回歸公益性?？h級(jí)公立醫(yī)院由政府舉辦、全民所有，其本質(zhì)特點(diǎn)與運(yùn)營目標(biāo)都應(yīng)是公益性。因此，縣級(jí)公立醫(yī)院治理模式選擇及治理結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的主要出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)該是確保公立醫(yī)院的公益性。

構(gòu)建我國縣級(jí)公立醫(yī)院理事會(huì)型治理模式的基本路徑。一是縣級(jí)公立醫(yī)院理事會(huì)型治理模式的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)是由所有者、理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)四個(gè)層次組成的組織結(jié)構(gòu)。四個(gè)層次分別代表公立醫(yī)院的權(quán)力機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，它們?cè)卺t(yī)院中互相獨(dú)立、互相制衡，從體制和機(jī)制上確保醫(yī)院健康發(fā)展。二是建立有效的決策、用人、激勵(lì)與監(jiān)督機(jī)制，健全公立醫(yī)院內(nèi)部治理機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院公益與效率目標(biāo)的有效實(shí)現(xiàn)。三是完善外部市場(chǎng)、加強(qiáng)信息披露和社會(huì)監(jiān)督，并健全相關(guān)法律法規(guī)，確保公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性及一定的經(jīng)濟(jì)性。

推進(jìn)我國縣級(jí)公立醫(yī)院治理改革的政策建議。一是加快縣級(jí)政府職能轉(zhuǎn)變。管辦分離、政事分開。二是優(yōu)化縣級(jí)公立醫(yī)院外部治理環(huán)境。加強(qiáng)相關(guān)的制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品市場(chǎng)的充分、公平競爭；建立健全職業(yè)化醫(yī)院高級(jí)管理者市場(chǎng)以及醫(yī)院資本市場(chǎng)；建立獨(dú)立的醫(yī)院審計(jì)制度和社會(huì)監(jiān)督中介。三是建立健全相關(guān)法律法規(guī)。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法、醫(yī)院治理準(zhǔn)則、出資者訴訟制度與信息披露制度等一系列相關(guān)法律法規(guī)；從法制上加強(qiáng)和完善對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范引導(dǎo)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督與管理。四是建立縣級(jí)公立醫(yī)院職業(yè)化管理隊(duì)伍，創(chuàng)新管理理念和管理制度。

（作者單位：阜外華中心血管病醫(yī)院）