劉磊 趙藝寧 楊佳 姚書敬楊兵 張家墅 陳曉雷

腦室內(nèi)腫瘤位置深，暴露困難，常常需對正常腦組織進行牽拉，易導致腦挫傷、血腫形成、癲癇、神經(jīng)功能缺陷、認知障礙等并發(fā)癥。既往曾有少量研究報道使用內(nèi)鏡導引器輔助，對此類腫瘤進行切除，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，這種手術(shù)方式損傷更小[1]。我們采用自主研發(fā)的神經(jīng)內(nèi)鏡導引器系統(tǒng)，并輔以小骨瓣開顱術(shù)在導航下應(yīng)用內(nèi)鏡對腦室內(nèi)腫瘤進行切除，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2013年1月至2015年2月解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科接受內(nèi)鏡輔助下腦室內(nèi)腫瘤（腫瘤主體位于側(cè)腦室、三腦室，與周圍正常腦組織邊界清楚、良性可能性大）切除的14例患者資料。其中男6例，女8例，年齡1～57歲。14例患者中有12例表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，2例患者為查體發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。見表1。1例患者僅使用內(nèi)鏡，其余13例均使用內(nèi)視鏡和外視鏡進行手術(shù)。本研究已征得患者同意及倫理委員會審核。

1.2 方法 收集患者術(shù)前癥狀，病變大小、位置，切除程度及病理結(jié)果，術(shù)后隨訪評估患者神經(jīng)功能狀態(tài)及術(shù)后生活質(zhì)量。

1.3 手術(shù)方法 患者術(shù)前一天常規(guī)進行增強核磁共振掃描，并制定多模態(tài)導航計劃。本組病例均使用內(nèi)鏡導引器（國家發(fā)明專利ZL201210066281.1，欣創(chuàng)通，北京縉鋮醫(yī)療科技有限公司）?；颊呷楹筮M行神經(jīng)導航注冊，根據(jù)導航設(shè)計切口及穿刺道，避開重要的神經(jīng)纖維束及血管。采用4 cm長直線形切口和直徑為2 cm的小骨瓣開顱。將導航注冊參考架固定在導引器導芯的末端并對導芯進行注冊用于導航（圖1A）。在神經(jīng)導航引導下，用穿刺導芯（直徑10 mm）進行腦室穿刺（圖1B）。穿刺腦室成功后，將導引器透明工作外鞘（直徑16 mm）沿導芯并對穿刺道再次擴張，并放置到目標位置（圖1C）。然后去除穿刺導芯，并用自動牽開器蛇形拉鉤夾持導引器固定翼，對工作導引器進行固定。通過工作導引器的外鞘，使用內(nèi)鏡/外視鏡及標準的雙手顯微操作對腫瘤進行切除。對于直徑大于工作導引器直徑（1.6 cm）的腫瘤，采取分塊切除的方式將病變切除。在完成最大安全切除后緩慢移除工作導引器，穿刺通道填塞明膠海綿。硬膜水密縫合后，小骨瓣復(fù)位固定，常規(guī)關(guān)顱。

圖1 術(shù)中導航輔助下使用導引器操作示意圖。A：在導引器導芯（黃色）上端安裝導航架，并將導芯注冊至導航系統(tǒng)中，使其成為導航工具；B：在導航指引下，應(yīng)用導芯（直徑10 mm）按預(yù)設(shè)穿刺道穿刺腦室內(nèi)病變；C：將事先安放于導芯上端的透明工作導引器（直徑16 mm，如B中安放）沿導芯放入腦室，緩慢擴張穿刺道，抵達腦室內(nèi)病變表面；D：移除導芯和工作導引器上翼，輕柔調(diào)整好工作導引器后，用自動牽開器連接下翼，固定工作導引器。

1.4 評估方法 腫瘤切除程度使用iPlan 3.0（BrainLab,Feldkirchen,德國），根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后的MRI分別進行腫瘤三維重建及量化評估。對病變進行重建時，選取相對適合的序列來進行腫瘤描繪。隨訪時間1～24個月（中位隨訪時間6個月），分別進行臨床癥狀及影像學隨訪，記錄統(tǒng)計手術(shù)技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

表1 14例導航下導引器手術(shù)患者的基本信息

圖2 位于左側(cè)額角及三腦室的室管膜下巨細胞星形細胞瘤。A、B、C：為患者術(shù)前軸位、冠狀位、矢狀位增強磁共振影像掃描影像，可見一巨大病變位于左側(cè)額角及第三腦室內(nèi)，形狀不規(guī)則；D：標準自動牽開器與工作導引器下翼連接，固定透明的工作導引器；E：成功穿刺左側(cè)額角后，透過透明的工作導引器可見粉紅色分葉狀病變；F：應(yīng)用雙手的顯微操作技術(shù)，使用雙極電凝和淚滴形吸引器，在外視鏡觀察及照明下將腦室內(nèi)腫瘤切除；G、H、I：患者術(shù)后1個月復(fù)查的軸位、冠狀位、矢狀位頭顱增強磁共振影像掃描影像，提示腫瘤全切除，腦組織回退良好，穿刺道狹窄（白色箭頭示）。

1.5 手術(shù)結(jié)果 患者均完成術(shù)后隨訪，11例患者經(jīng)術(shù)后MRI檢查確認全切除或近全切除，3例患者為次全切除?；颊咝g(shù)后均無腦積水、偏癱、感染、癲癇等并發(fā)癥。有2例腫瘤全切除患者分別在術(shù)后6個月和8個月發(fā)生了手術(shù)側(cè)孤立顳角，影像學檢查提示為術(shù)側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)粘連導致孤立顳角。該2例患者接受二期內(nèi)鏡下孤立顳角造瘺及支架植入術(shù)，使顳角與同側(cè)側(cè)腦室體部溝通，均獲得治愈。

1.6 典型病例 男性患者，9歲，因劇烈頭痛、嘔吐2周入院。CT和MRI提示左側(cè)腦室及三腦室內(nèi)巨大占位，病變均勻強化，且阻塞左側(cè)室間孔導致腦積水（圖2A-C）。在神經(jīng)導航輔助下，使用內(nèi)鏡和外視鏡（圖2D-F）進行了內(nèi)鏡導引器輔助手術(shù)。術(shù)后患者高顱壓癥狀迅速好轉(zhuǎn)，術(shù)后影像資料確認腫瘤全切除（圖2G-I），病理結(jié)果為室管膜下巨細胞型星形細胞瘤。術(shù)后12個月隨訪，患者恢復(fù)良好，無新發(fā)神經(jīng)功能障礙，無腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

近年來，有報道使用內(nèi)鏡導引器對腦室內(nèi)腫瘤進行切除[2-3]，其病變切除率與并發(fā)癥發(fā)生率與本研究中結(jié)果較為一致。這表明，使用這種新型導引器并配合使用內(nèi)鏡/外視鏡，可有效的用于腦室內(nèi)腫瘤切除。目前市售常見內(nèi)鏡導引器均是一步穿刺腦組織，并將通道擴張至工作直徑（通常為1.5～2.0 cm），較為粗暴，不能達到逐步擴張手術(shù)通道的效果，易導致鄰近腦組織挫傷[1,4-8]。在本研究中使用的新型導引器系統(tǒng)，分兩部穿刺腦組織并對穿刺道進行逐步擴張，能夠減小一次性擴張手術(shù)通道對周圍腦組織的損傷，從而降低對周圍腦組織造成挫傷的概率。在本組病例中未發(fā)生與穿刺擴張通道而形成的腦挫傷或血腫形成[9-10]，我們認為這主要歸功于逐步擴張的技術(shù)。

在進行導引器手術(shù)的過程中，可以選擇單手持內(nèi)窺鏡，另一手持器械操作；也可以選擇讓助手持鏡，或?qū)?nèi)鏡以支架固定，以實現(xiàn)術(shù)者的雙手操作。在實際操作中，我們更傾向選擇以支架固定內(nèi)鏡/外視鏡，并采用雙手雙器械操作，從而確保手術(shù)的安全、高效的進行。內(nèi)鏡更適于對病變進行細微、多角度觀察和簡單處理，而外視鏡可以提供相對更充分的空間，更適合處理復(fù)雜情況。

對于導引器手術(shù)，病例的選擇很重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗，較小的病變或位于側(cè)腦室額角的病變，且伴有同側(cè)側(cè)腦室擴大的患者比較適合進行內(nèi)鏡導引器手術(shù)。在本研究中，有2例病變位于側(cè)腦室三角區(qū)或側(cè)腦室體部，在導引器手術(shù)后發(fā)生了腦室內(nèi)的粘連，形成了孤立顳角，經(jīng)二期腦室鏡造瘺手術(shù)后治愈。分析原因，術(shù)后孤立顳角的發(fā)生可能與病變部位的解剖特點有關(guān)，如腫瘤位于側(cè)腦室三角區(qū)，此處為連接側(cè)腦室體部與顳角的狹窄區(qū)域，且脈絡(luò)叢豐富，導致該部位手術(shù)術(shù)后更容易發(fā)生粘連，進而形成孤立顳角。此外，病變的病理性質(zhì)及侵襲性也與其在腦室內(nèi)的活動度、術(shù)后孤立顳角的形成有關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，WHO分級較高或?qū)χ車M織有侵襲的病變周邊游離程度較低，因此手術(shù)切除的難度更大。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，導航輔助下，內(nèi)鏡導引器手術(shù)切除部分腦室內(nèi)腫瘤技術(shù)可行，微創(chuàng)高效。盡管初期結(jié)果令人鼓舞，但本研究僅為單中心的回顧性研究，且病例數(shù)量有限，尚無法提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。仍需要大規(guī)模的前瞻隨機臨床對照試驗來證實這一新穎手術(shù)方式的真正價值。