夏永富 努爾阿米娜·米吉提 白欣煜

摘要 目的：探討支氣管鏡刷檢聯(lián)合肺泡灌洗液對(duì)痰茵陰性肺結(jié)核患者的診斷意義。方法：收治痰茵陰性肺結(jié)核患者132例，在正規(guī)治療前行電子支氣管鏡檢查，行刷檢、肺泡灌洗、刷檢聯(lián)合肺泡灌洗3種方法，了解不同方法對(duì)痰茵陰性肺結(jié)核診斷的陽(yáng)性率。結(jié)果：刷檢涂片病例中，陽(yáng)性率21.2%；肺泡灌洗病例中，陽(yáng)性率43.2%；刷檢聯(lián)合肺泡灌洗陽(yáng)性率53.8%。結(jié)論：對(duì)痰涂片抗酸桿菌陰性肺結(jié)核，經(jīng)電子支氣管鏡刷檢聯(lián)合支氣管肺泡灌洗可提高該類患者的陽(yáng)性診斷率。

關(guān)鍵詞 電子支氣管鏡；肺結(jié)核；痰茵陰性；刷檢；肺泡灌洗

喀什地區(qū)因?yàn)槿宋?、環(huán)境等原因，一直是肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是控制肺結(jié)核的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道痰菌陰性肺結(jié)核約占肺結(jié)核總數(shù)的70%，由于許多痰菌陰性肺結(jié)核患者缺乏特征性臨床表現(xiàn)，易誤診、漏診。若該類患者不能得到及時(shí)診治，近60%可轉(zhuǎn)為痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核，加重肺結(jié)核的傳播。2017年3-11月喀什地區(qū)結(jié)核病防治所收治132例痰菌陰性肺結(jié)核患者，在正規(guī)治療前進(jìn)行支氣管鏡檢查，探討電子支氣管鏡刷檢聯(lián)合肺泡灌洗對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核患者的診斷意義。

資料與方法

2017年3-10月選擇喀什地區(qū)結(jié)核病防治所住院患者132例，男83例，女49例；年齡12 - 74歲，平均42.5歲，<15歲3例，15 - 30歲69例，30 - 50歲43例，50 - 70歲15例，>70歲2例。132例均為住院患者。伴有慢性阻塞性肺疾病5例，因全民健康查體時(shí)胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影，經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不能明確診斷而行電子支氣管鏡檢查，其中62例經(jīng)3次痰涂片查抗酸桿菌均陰性；25例因痰少而行霧化誘導(dǎo)排痰，3次痰涂片查抗酸桿菌均陰性；45例無(wú)痰而未行痰菌檢查。

臨床表現(xiàn)：本組132例中，表現(xiàn)咳嗽116例，咳痰87例，15例伴有咯血，多為痰中帶血，刺激性咳嗽29例，乏力56例，食欲缺乏75例，盜汗28例，胸痛18例，發(fā)熱11例，活動(dòng)性氣短9例。查體有陽(yáng)性體征58例中局部呼吸音減低42例，濕性噦音39例，局限性干性噦音19例。

影像及實(shí)驗(yàn)室檢查：X線胸片表現(xiàn)為斑片狀密度增高影、索條影、鈣化及空洞的89例，彌漫性栗粒狀陰影6例，軟組織腫塊陰影10例，肺不張15例，無(wú)明顯異常12例。38例血沉>正常值上限，42例血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性。132例均行PPD試驗(yàn)，采用5 U純化蛋白質(zhì)衍生物皮內(nèi)試驗(yàn)，其中陰性31例，弱陽(yáng)性24例，陽(yáng)性69例，強(qiáng)陽(yáng)性8例。

痰菌陰性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型結(jié)核癥狀及X線表現(xiàn)；②抗結(jié)核治療有效；③臨床排除其他非結(jié)核疾??；④PPD（5 IU）強(qiáng)陽(yáng)性、血清抗結(jié)核一抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌；⑧支氣管或肺組織病檢證實(shí)結(jié)核病變。具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦、⑧中1項(xiàng)即可確診為痰菌陰性肺結(jié)核。

檢查方法：使用電子支氣管鏡（OLYMPUS/CV-260SL）及配套附件，5%利多卡因霧化吸人麻醉，按操作規(guī)程進(jìn)行操作。132例患者病變部位用防污染保護(hù)性毛刷刷檢3次并涂片送檢，行結(jié)核菌檢查，132例患者在病變部位給予注入0.9%生理鹽水20 - 30 mL行支氣管肺泡灌洗，回收灌洗液后給予離心，沉渣涂片查找結(jié)核菌。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 11.5分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本組132例患者經(jīng)電子支氣管鏡刷檢陽(yáng)性率21.2%，經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗液陽(yáng)性率43.2%，高于刷檢陽(yáng)性率（x2=14.59，P<0.01）；刷檢聯(lián)合肺泡灌洗液陽(yáng)性率52.1%，高于刷檢陽(yáng)性率（x2=29.88，P< 0.01），高于肺泡灌洗陽(yáng)性率（x2=2.97，P=0.085），提示經(jīng)電子支氣管鏡刷檢聯(lián)合肺泡灌洗液可顯著提高痰菌陰性肺結(jié)核的陽(yáng)性率，見表1。

討論

結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害人民身體健康的慢性傳染病。目前全球大約有20億人被感染，每年新出現(xiàn)結(jié)核病患者800萬(wàn)- 1000萬(wàn)，每年因結(jié)核病死亡人數(shù)200萬(wàn)- 300萬(wàn)。WHO報(bào)告顯示中國(guó)為結(jié)核高發(fā)區(qū)，喀什地區(qū)因?yàn)槿宋摹h(huán)境等原因，一直是肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū)。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是控制肺結(jié)核的關(guān)鍵。對(duì)肺結(jié)核及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者，不僅可恢復(fù)患者的健康，而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。痰菌陰性肺結(jié)核在我國(guó)達(dá)260萬(wàn)之眾，占全部肺結(jié)核的40%-60%%。痰菌陰性肺結(jié)核并非真正意義上的結(jié)核菌陰性。痰菌陰性肺結(jié)核患者若不能得到及時(shí)診治，6年之內(nèi)近60%患者可轉(zhuǎn)為痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核，繼而會(huì)出現(xiàn)更多的新的傳染源。因此完善和加強(qiáng)喀什地區(qū)痰菌性陰肺結(jié)核的診治，將對(duì)本地區(qū)結(jié)核病的控制帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響。由于喀什地區(qū)屬于邊遠(yuǎn)貧困落后地區(qū)，臨床醫(yī)師對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，且受檢查手段的限制，也容易漏診、誤診。有報(bào)道臨床誤診率達(dá)51.16%，常被誤診為肺炎、肺癌、咳嗽變異型哮喘等肺部疾患，而電子支氣管鏡檢查是痰菌陰性肺結(jié)核確診的主要手段，不僅可以直接觀察支氣管黏膜的改變，而且可以通過(guò)活檢、刷檢、肺泡灌洗等檢查手段，獲得病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)的診斷依據(jù)。

本組132例患者經(jīng)電子支氣管鏡刷檢陽(yáng)性率21.2%，與國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)基本一致，說(shuō)明我們的操作手法及我院檢驗(yàn)科的涂片抗酸染色的檢查技術(shù)相對(duì)較成熟，考慮這與痰涂片抗酸染色的檢查方法相似，此方法在我院已達(dá)到國(guó)內(nèi)水平，值得繼續(xù)完善和應(yīng)用。

本組結(jié)果的可能原因：支氣管鏡檢查對(duì)支氣管、肺泡的機(jī)械性刺激；毛刷刷檢之后沖洗可起到疏通引流支氣管；生理鹽水于病變部位注入遠(yuǎn)端氣道及肺實(shí)質(zhì)中，接觸病灶的范圍廣，生理鹽水對(duì)支氣管的輕度刺激作用可誘發(fā)部分患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽，有利于深部結(jié)核桿菌排出，獲得結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會(huì)增多。但我們的陽(yáng)性率仍低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，考慮為操作過(guò)程中，部分患者配合不太理想，導(dǎo)致支氣管肺泡灌洗液回吸收率低；喀什地區(qū)結(jié)核病防治所處于邊遠(yuǎn)貧困落后地區(qū)，醫(yī)技人員對(duì)肺泡灌洗液離心、沉渣涂片等操作流程不規(guī)范。以后要加強(qiáng)這方面的再學(xué)習(xí)。

本研究表明，經(jīng)電子支氣管鏡刷檢及肺泡灌洗是確診痰菌陰性肺結(jié)核的一種非常安全、快捷而且敏感的診斷技術(shù)，應(yīng)作為每個(gè)痰菌陰性肺結(jié)核患者的常規(guī)檢查手段，值得在本地區(qū)推廣。