李富元，佟愛(ài)華，劉少德，代燕，王世龍，張艷玲

(臨沂市中心醫(yī)院，山東臨沂276499)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常或糖尿病。GDM患者分娩過(guò)程中胎兒異常的發(fā)生與血糖的控制情況密切相關(guān)，因而GDM孕婦血糖控制目標(biāo)較普通糖尿病患者更為嚴(yán)格。臍帶和胎盤(pán)是實(shí)現(xiàn)胎兒與母體之間物質(zhì)交換的中介，彩色多普勒超聲下測(cè)臍動(dòng)脈收縮期峰值的血流速度/舒張末期血流速度(S/D)可以了解胎盤(pán)功能以及胎兒在宮腔內(nèi)血液循環(huán)及體內(nèi)氧儲(chǔ)備能力，可用于監(jiān)測(cè)高危妊娠孕婦宮內(nèi)胎兒情況，GDM患者臍動(dòng)脈S/D顯著高于糖耐量正常孕婦[1]。隨著孕期的進(jìn)展，胎盤(pán)絨毛結(jié)構(gòu)隨著妊娠的進(jìn)展逐漸發(fā)生包括胎盤(pán)鈣化在內(nèi)的多種形態(tài)改變以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)需要，胎盤(pán)提前鈣化與胎兒宮內(nèi)窘迫有密切關(guān)系。本研究采用超聲監(jiān)測(cè)GDM患者孕期胎盤(pán)以及臍動(dòng)脈S/D，探討血糖控制情況對(duì)胎盤(pán)和臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，以利于為GDM孕婦進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，從而防治GDM嚴(yán)重并發(fā)癥，提高母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年1月～2017年12月收治的GDM患者74例。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：于孕24周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，空腹血糖(FPG)≥5.1 mmol/L，1 h血糖(1 h PG)≥10.0 mmol/L，2 h血糖(2 h PG)≥8.5 mmol/L，其中任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值等于或高于標(biāo)準(zhǔn)值即確診GDM。排除高血壓病、高血脂、內(nèi)分泌代謝疾病、心肝腎等合并癥，孕期均無(wú)胎兒畸形及宮腔內(nèi)感染?；颊呓?jīng)干預(yù)治療后，根據(jù)血糖控制情況分為血糖控制良好(FPG<5.3 mmol/L，2 h PG<8.6 mmol/L)45例(觀(guān)察1組)，血糖控制不良29例(觀(guān)察2組)。同期選取100例健康孕婦作為對(duì)照組。三組臨床資料比較見(jiàn)表1。三組年齡、BMI、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀(guān)察1組和對(duì)照組的FPG、1 h PG、2 h PG、HbA1c、均低于觀(guān)察2組(P均<0.05)，觀(guān)察1組與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 三組年齡、BMI、血糖、血壓比較

注：與觀(guān)察2組比較，*P<0.05。

1.2 胎盤(pán)鈣化情況觀(guān)察 于孕32周使用多普勒彩色超聲監(jiān)測(cè)胎盤(pán)鈣化情況。超聲檢查下胎盤(pán)絨毛板呈一條光亮直線(xiàn)，實(shí)質(zhì)呈均一細(xì)致顆粒為無(wú)鈣化；絨毛板為一輕度起伏亮線(xiàn)，實(shí)質(zhì)顆粒略粗，回聲增強(qiáng)，但無(wú)基底層為Ⅰ級(jí)；絨毛板出現(xiàn)切跡，延伸至胎盤(pán)實(shí)質(zhì)但未達(dá)基底層，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)顆粒變粗，出現(xiàn)較強(qiáng)的短柱狀回聲，基底層出現(xiàn)不規(guī)則較強(qiáng)的條狀回聲為Ⅱ級(jí)；絨毛切跡達(dá)到基底層，胎盤(pán)實(shí)質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲環(huán)，內(nèi)部出現(xiàn)無(wú)回聲小池，伴或不伴反光增強(qiáng)的鈣化灶為Ⅲ級(jí)。

1.3 臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 應(yīng)用多普勒超聲臍動(dòng)脈檢測(cè)儀檢查臍動(dòng)脈血流情況。孕婦取半臥位，選取臍動(dòng)脈胎兒端及臍靜脈胎盤(pán)端為取樣點(diǎn)，取樣點(diǎn)與血管夾角<30°，標(biāo)尺統(tǒng)一固定23 cm/s，獲得收縮去峰值一致的波形以及舒張末期最大血流速的頻譜圖，自動(dòng)測(cè)得臍動(dòng)脈S/D、阻力指數(shù)(RI)。

1.4 分娩結(jié)局觀(guān)察 所有孕婦隨訪(fǎng)至妊娠分娩，記錄孕婦分娩孕周及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 三組胎盤(pán)鈣化情況比較 觀(guān)察1組、觀(guān)察2組、對(duì)照組胎盤(pán)鈣化發(fā)生率分別為11.1%(5/45)、17.24%(5/29)、9.0%(9/100)，觀(guān)察2組胎盤(pán)鈣化發(fā)生率高于觀(guān)察1組和對(duì)照組(P均<0.05)，觀(guān)察1組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組臍動(dòng)脈S/D、RI比較 見(jiàn)表2。

表2 三組臍動(dòng)脈S/D、RI比較

注：與觀(guān)察2組比較，*P<0.05。

2.3 三組分娩孕周及分娩并發(fā)癥比較 觀(guān)察1組、觀(guān)察2組、對(duì)照組分娩孕周分別為(38.95±1.62)、(37.69±1.57)、(39.55±0.74)周，觀(guān)察2組低于觀(guān)察1組和對(duì)照組(P均<0.05)，觀(guān)察1組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察1組分娩時(shí)發(fā)生早產(chǎn)3例、胎盤(pán)異常1例、臍帶異常1例、巨大兒1例，分娩并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；觀(guān)察2組分別為5、2、3、2例及41.4%；對(duì)照組分別為8、2、2、2例及14.0%。觀(guān)察1組和對(duì)照組分娩并發(fā)癥發(fā)生率低于觀(guān)察2組(P均<0.05)，觀(guān)察1組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

妊娠期女性為適應(yīng)胚胎發(fā)育，機(jī)體發(fā)生了一系列特殊而復(fù)雜的生理改變，超重、肥胖、胰島素抵抗、瘦素、脂聯(lián)素、炎癥因子(如IL-4、IL-8、TNF-α)均與GDM的發(fā)生有關(guān)[3]。妊娠高血糖可引起多種不良妊娠結(jié)局，能顯著縮短分娩孕周，使孕期及圍產(chǎn)期發(fā)生多種疾病的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。血糖長(zhǎng)期控制不良可引起廣泛血管病變，其中包括臍血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管痙攣、血管通透性改變等[4]，并對(duì)孕婦及胎兒可產(chǎn)生多種不良影響，如孕期有發(fā)生胚胎停發(fā)、胎兒自然流產(chǎn)、胎兒慢性宮內(nèi)缺氧、胎死宮內(nèi)、子癇傾向、妊娠期高血壓等風(fēng)險(xiǎn)，分娩后有發(fā)展成糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)新生兒的影響包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、低鈣血癥、血小板減少癥、肺透明膜病等，嚴(yán)重影響孕期母體與胎兒的安全[5～8]。本研究也發(fā)現(xiàn)，GDM控制不良孕婦分娩時(shí)間提前，發(fā)生早產(chǎn)、胎盤(pán)異常、臍帶異常及巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)提高。因此，GDM患者孕期血糖控制達(dá)標(biāo)尤為重要。

胎盤(pán)由絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞、絨毛間質(zhì)、絨毛血管組成，其功能主要包括氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、排出胎兒代謝產(chǎn)物、防御、合成等，是母嬰之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要中介結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)隨著妊娠的進(jìn)展逐漸發(fā)生改變以適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)需要[9]。隨著孕期的進(jìn)展及胎盤(pán)的成熟，胎盤(pán)絨毛血管增多、內(nèi)徑增加，胎盤(pán)血流量增多，呈低阻高流量狀態(tài)。GDM孕婦胎盤(pán)絨毛毛細(xì)血管過(guò)度充盈，胎兒與胎盤(pán)之間的血流阻力增加，缺血所引起的子宮張力和滲透壓的改變進(jìn)一步減少胎盤(pán)血流，胎盤(pán)通過(guò)反應(yīng)性的實(shí)質(zhì)組織增加來(lái)代償這種缺氧狀態(tài)；但是胎盤(pán)的過(guò)度增生引起基底膜增厚，降低了母體與胎兒之間物質(zhì)交換的效率，降低了胎盤(pán)的功能[10]。發(fā)生鈣化的胎盤(pán)組織中，絨毛間隙、基底膜纖維蛋白沉積、絨毛纖維蛋白樣壞死等發(fā)生比例明顯升高，提示缺血缺氧性損害促進(jìn)了胎盤(pán)鈣化的發(fā)生[11]。胎盤(pán)鈣化與胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生有密切的關(guān)系，胎盤(pán)提前鈣化與產(chǎn)后并發(fā)癥及胎兒不良結(jié)局密切相關(guān)[12]。

臍帶是胎兒與母體之間物質(zhì)的運(yùn)送紐帶，臍動(dòng)脈血流的改變可以作為評(píng)估孕期胎盤(pán)功能的指標(biāo)，與孕期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切[13]。GDM孕婦持續(xù)高血糖狀態(tài)使血液循環(huán)中炎性介質(zhì)、血管損傷相關(guān)細(xì)胞因子濃度增高，血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)及功能持續(xù)受損，最終導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)的改變。GDM患者胎盤(pán)絨毛毛細(xì)血管過(guò)度充盈，引起胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力增加，使胎盤(pán)-胎兒循環(huán)物質(zhì)交換出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致胎兒的血供不足、缺血缺氧發(fā)生。通過(guò)彩色多普勒超聲檢查測(cè)臍動(dòng)脈S/D可以了解胎盤(pán)功能以及胎兒在宮腔內(nèi)血液循環(huán)及體內(nèi)氧儲(chǔ)備能力，還能反映胎兒宮內(nèi)缺血缺氧的嚴(yán)重程度[14]。國(guó)內(nèi)將S/D超過(guò)3.0作為孕晚期胎兒缺氧的指標(biāo)，S/D升高提示血流量減少，預(yù)示著胎兒窘迫的發(fā)生[15]。

本研究中，GDM血糖控制不良孕婦臍動(dòng)脈S/D改變與其他研究結(jié)果相一致，胎盤(pán)鈣化發(fā)生率顯著高于GDM血糖控制良好組及正常妊娠組，妊娠結(jié)局呈現(xiàn)同樣的趨勢(shì)。提示胎盤(pán)鈣化和臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變與GDM不良妊娠結(jié)局的發(fā)生有關(guān)，二者在妊娠風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，GDM對(duì)胎盤(pán)鈣化和孕期臍動(dòng)脈S/D具有顯著影響，與分娩并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠婦女尤其是GDM孕婦的監(jiān)測(cè)及孕期隨訪(fǎng)，以利于為高危妊娠孕婦進(jìn)行準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，并選擇合適的干預(yù)時(shí)機(jī)，達(dá)到防治GDM嚴(yán)重并發(fā)癥、提高母嬰安全的目的。