景東云，崔紅艷，王 玲，王學(xué)軍，夏玉坤，呂雪蓮

近年來，隨著結(jié)核病發(fā)病率的日益增高，皮膚結(jié)核的報(bào)告亦不斷增多。由于皮膚結(jié)核的種類較多，臨床特點(diǎn)各不相同，醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足，較易誤診。本文報(bào)告曾誤診為股癬的疣狀皮膚結(jié)核1例，并對誤診的原因進(jìn)行分析。

臨床資料

患者，男，42歲。因臀部半環(huán)狀紅斑6年，于2011年10月9日就診。6年前，無明顯誘因患者右臀部內(nèi)側(cè)出現(xiàn)境界較清的錢幣大小暗紅色環(huán)狀斑塊，少量結(jié)痂脫屑，無明顯自覺癥狀，皮損逐漸擴(kuò)大，外延成半環(huán)狀。先后多次被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“股癬”，給予咪康唑、酮康唑、特比萘芬、復(fù)方酮康唑等多種抗真菌藥物外用，皮損無明顯消退，且邊緣反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫，伴有膿性分泌物溢出，可自行愈合，但仍在原皮損周圍再次出現(xiàn)。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)疾患、肝炎、結(jié)核及手術(shù)外傷史。系統(tǒng)體檢未見明顯異常，腹股溝淋巴結(jié)不大。皮膚科情況：右臀部內(nèi)側(cè)可見境界清楚的不規(guī)則、暗紅色半環(huán)形斑塊，25 cm×15 cm大小，邊緣較寬且隆起，其上較多黃豆大小暗紅丘疹及片狀鱗屑；近骶尾部及陰囊部的皮損邊緣可見暗紅色囊腫和結(jié)節(jié)，部分囊腫破潰形成竇道，擠壓有膿性分泌物溢出；環(huán)狀損害中央見膚色、柔軟的萎縮性瘢痕形成（圖1a）。實(shí)驗(yàn)室檢查：連續(xù)3次真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性；血常規(guī)及肝功能未見異常。在斑塊邊緣切取病變組織進(jìn)行組織病理檢查：表皮角化過度伴角化不全，棘層增生、肥厚，基底細(xì)胞部分液化變性；真皮乳頭及淺中層血管周圍彌漫中等量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤，未見典型結(jié)核及結(jié)核樣結(jié)節(jié)（圖2a，2b）；抗酸及PAS染色均陰性。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)顯示20 mm（伴水皰）。初步診斷：疣狀皮膚結(jié)核？遂給予異煙肼0.6 g、利福平0.45 g、乙胺丁醇0.75 g每日1次頓服的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)抗結(jié)核方案進(jìn)行診斷性治療。2個(gè)月后，患者環(huán)狀斑塊變平消退，竇道愈合，遺留暗紅色炎癥性色素沉著及萎縮性瘢痕（圖1b）；3個(gè)月后停藥。停藥后隨診3個(gè)月，皮損無復(fù)發(fā)。最后診斷：疣狀皮膚結(jié)核。

圖1 疣狀皮膚結(jié)核患者治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 疣狀皮膚結(jié)核患者皮損組織病理（HE染色）

討論

疣狀皮膚結(jié)核臨床上以“三廓征”為主要特征，即中央網(wǎng)狀瘢痕、疣狀邊緣和四周紅暈[1]。但該病多見于臀部，如不細(xì)觀察，極易與臨床常見的體、股癬混淆。疣狀皮膚結(jié)核常為幼年發(fā)病，病程長達(dá)十幾年甚至幾十年[2,3]，進(jìn)展緩慢，診斷并不困難。但本例患者系成年發(fā)病，皮損進(jìn)展較快，接診時(shí)若對皮損檢查不細(xì)致，加之先入為主的診查習(xí)慣，則極易誤診為股癬。由于該例患者長期被誤診為股癬，應(yīng)用多種抗真菌外用藥和外用糖皮質(zhì)激素治療，導(dǎo)致病情遷延、皮損形態(tài)變得不典型且進(jìn)展較快，進(jìn)一步增加了誤診的可能。該例患者平素體健，無咳嗽咯痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，無腹痛、腹瀉、黑便等胃腸癥狀，亦無消瘦、盜汗、低熱等，考慮其與系統(tǒng)結(jié)核的播散感染關(guān)系不大。從職業(yè)角度來分析，該例患者日常從事生肉加工工作，存在工作期間接觸結(jié)核桿菌感染的生肉后造成接種性感染的可能。在其組織病理閱片中未見典型的結(jié)核或結(jié)核樣結(jié)節(jié)，抗酸染色亦為陰性，加之皮膚結(jié)核的培養(yǎng)陽性率極低[5]，為其確診增加了難度。但患者PPD強(qiáng)陽性，臨床皮損“三廓征”較典型，反復(fù)真菌學(xué)檢查均為陰性，以上特點(diǎn)為筆者提供了有針對性的診斷思路。該例患者的治療經(jīng)過提示，在臨床上遇到反復(fù)真菌學(xué)檢查陰性的患者，不要輕易否定實(shí)驗(yàn)室檢查或者想當(dāng)然的認(rèn)為是治療藥物影響了檢驗(yàn)結(jié)果，要考慮到其他疾病可能。規(guī)范足量的三聯(lián)抗結(jié)核治療后皮損完全消退，為該例患者的最終確診提供了可靠依據(jù)。患者皮損邊緣還出現(xiàn)了囊腫、結(jié)節(jié)和竇道，臨床還應(yīng)注意與腸道及肛周結(jié)核累及皮膚、腸外Crohn's病、著色芽生菌病、足菌腫、奴卡菌病、放線菌病、增殖性壞疽性膿皮病等疾病鑒別[6,7]，全面的病原學(xué)檢查及系統(tǒng)排查有利于明確診斷，有效減少誤診的發(fā)生。