李長(zhǎng)松，陳 魯，孫燦林

（1.泰州市人民醫(yī)院；2.泰州職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 泰州 225300）

無(wú)痛人流技術(shù)是當(dāng)前各級(jí)醫(yī)院廣泛開展的一種婦科門診短小手術(shù)，麻醉方式多采用靜脈全身麻醉為主，其用藥種類多樣，但大多數(shù)以丙泊酚誘導(dǎo)為主。雖丙泊酚具有起效迅速，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其圍術(shù)期存在著循環(huán)波動(dòng)大，術(shù)后疼痛及惡心嘔吐（PONV）等不良反應(yīng)。因此臨床上一直在探索最佳的丙泊酚與其他用藥配伍方法[1]，用于無(wú)痛人流等門診手術(shù)麻醉。超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)等傷害刺激出現(xiàn)前予以鎮(zhèn)痛，以達(dá)到抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，緩解應(yīng)激反應(yīng)，提高患者術(shù)后的舒適度，降低圍術(shù)期的不良反應(yīng)的效果[2]。本研究擬采用鹽酸氫嗎啡酮滴鼻復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛人流手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，探索其安全性和可行性，為臨床麻醉提供一種可行用藥方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)了院倫理委員會(huì)審批，與患者及家屬交代相關(guān)麻醉過(guò)程、方法及可能麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂了知情同意書。選取2017年1月至2017年10月于我院18～35歲婦科擬行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)的早期妊娠門診患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，23.9kg/m2≥BIM≥18.4kg/m2，懷孕 6周～8周。排除：重要臟器疾病史、心律失常及阿片類藥物過(guò)敏史，近期存在上呼吸道感染病史等。對(duì)三組資料采用隨機(jī)數(shù)字表法：對(duì)照組（A組）、氫嗎啡酮靜脈組（Qi組）和氫嗎啡酮滴鼻組（Qd組），每組40例。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前8 h以上禁食水準(zhǔn)備，無(wú)其他術(shù)前用藥。各組患者麻醉前給予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（流量5L/min），A組靜脈開放15min后，單純靜脈丙泊酚（批號(hào)：16LG8017，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）麻醉；Qd組靜脈開放后，用氫嗎啡酮（批號(hào)：1170101，人福藥業(yè)）10.0 μg/kg+0.9%生理鹽水稀釋到2ml，滴鼻15min后復(fù)合靜脈丙泊酚麻醉；Qi組靜脈開放后，用0.9%生理鹽水稀釋氫嗎啡酮（批號(hào)：1170101，人福藥業(yè)）(10.0 μg/kg)到2ml緩慢靜脈推注,用藥后15min復(fù)合靜脈丙泊酚麻醉。3組患者在正式丙泊酚麻醉誘導(dǎo)前完成體位擺放，手術(shù)區(qū)消毒鋪單等術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充分后每組均丙泊酚（批號(hào)：16LG8017，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）（1.0～2.0mg/k）緩慢誘導(dǎo)靜脈注射，為減輕靜脈注射痛，其速度控制在30～60s，待其意識(shí)消失，呼之不應(yīng)，無(wú)體動(dòng)反應(yīng)后開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)分次追加丙泊酚(20～30 mg/次)。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)托下頜或面罩吸氧；出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，給予相應(yīng)的心血管活性藥物處理；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的宮縮痛及PONV，給予雙氯酚鈉注射液和昂丹司瓊等對(duì)癥處理。全部手術(shù)患者均在PACU休息觀察30～90min，無(wú)異常后離院?；颊唠x院標(biāo)準(zhǔn)：清醒、平穩(wěn)、無(wú)相關(guān)的并發(fā)癥（如惡心、嘔吐、呼吸抑制及眩暈等）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每組：（1）丙泊酚用藥總量；（2）術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分；（3）蘇醒時(shí)間，即停止麻醉用藥到首次喚醒睜眼時(shí)間；（4）麻醉效果分級(jí)，即術(shù)中無(wú)體動(dòng)，宮頸松弛為優(yōu)（2分）；術(shù)中有輕微體動(dòng)，但對(duì)手術(shù)無(wú)影響，可勉強(qiáng)通過(guò)宮腔刮匙的宮頸松弛度為良（1分）；術(shù)中體動(dòng)明顯，宮頸緊縮，嚴(yán)重影響手術(shù)，需追加丙泊酚者為差（0分）[3]；（5）婦科醫(yī)生對(duì)麻醉滿意度的評(píng)分，即滿意（2分）：蘇醒快，術(shù)中體動(dòng)極少或無(wú)，宮頸松弛好，不影響手術(shù)；一般（1分）：蘇醒時(shí)間一般，術(shù)中有體動(dòng)，宮頸松弛一般，稍影響手術(shù)；不滿意（0分）：蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中體動(dòng)較多，宮頸松弛欠佳，影響手術(shù)。[4]（6）圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況：PONV、呼吸抑制及心血管不良反應(yīng)（如嚴(yán)重的低血壓、心律失常和心動(dòng)過(guò)緩等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，用（±S）表示計(jì)量資料，采用LSD方法進(jìn)行多重比較的方差分析；采用R×C卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，取Pearson卡方值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料在同一個(gè)數(shù)據(jù)集內(nèi)檢驗(yàn)3個(gè)獨(dú)立假設(shè)檢驗(yàn)時(shí)，對(duì)P值進(jìn)行BONFERRONI校正，若P＜0.0167，則差異存在統(tǒng)計(jì)意義，若 1＜T＜5 時(shí)，采用連續(xù)校正法。

2 結(jié)果

2.1 各組在年齡、體重、身高、BIM等方面差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Qd組和Qi組兩組的手術(shù)時(shí)間明顯短于A組P＜0.05（表1）。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較（=40）

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)的比較（=40）

注：組間比較，與A比較*P＜0.05

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2.2 麻醉情況比較 Qd組較A組各項(xiàng)觀察指標(biāo)存在差異，都明顯優(yōu)于A組P＜0.05；Qi組在麻醉滿意度的評(píng)分、麻醉效果評(píng)分、術(shù)后宮縮痛評(píng)分和丙泊酚的用量方面明顯優(yōu)于A組（P＜0.05），與Qd組比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；但Qd組在麻醉蘇醒時(shí)間方面比較，三組中最短，明顯快于Qi組和A組（P＜0.05），Qi組與A組比較，差異不明顯（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表2 麻醉情況比較

2.3 麻醉并發(fā)癥的比較 Qd組PONV（1例，2.5%），發(fā)生例數(shù)明顯少于Qi組和A組（P＜0.0167）；Qd組心血管不良反應(yīng)（2例，5.0%），發(fā)生例數(shù)明顯少于A組（P＜0.0167），與Qi組比較，雖少于Qi組，但差異不明顯（P=0.356＞0.0167）；術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生例數(shù)（2例，5.0%），明顯少于A組（P＜0.0167），與Qi組比較，差異不明顯（P=0.023＞0.0167）（見(jiàn)表3）。

表3 麻醉并發(fā)癥的比較

3 討論

丙泊酚因其起效和消退快速，鎮(zhèn)靜充分等優(yōu)點(diǎn)，一直作為傳統(tǒng)的無(wú)痛人流技術(shù)麻醉一線用藥，但其鎮(zhèn)痛作用微弱，鎮(zhèn)痛不全是多數(shù)患者術(shù)中或術(shù)后普遍存在的情況，甚至有些患者對(duì)術(shù)后強(qiáng)烈的宮縮痛無(wú)法耐受[5]。首先，麻醉醫(yī)師為使患者術(shù)中達(dá)到充分的麻醉效果，往往會(huì)追加丙泊酚的用量或其他麻醉用藥，以加深麻醉深度，這又大大增加了圍術(shù)期呼吸抑制、循環(huán)巨大波動(dòng)等一系列麻醉并發(fā)癥的可能性，從而增加了麻醉的危險(xiǎn)系數(shù)[1]。其次，因丙泊酚注射液中含聚氧乙烯蓖麻油可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)和注射疼痛，盡管中長(zhǎng)鏈丙泊酚，溶解性好，能有效地減輕注射疼痛[6]，但因患者個(gè)體差異，對(duì)痛覺(jué)的耐受程度不同，加之注射速度的快慢，個(gè)別患者仍存在明顯的注射痛，甚至有些患者無(wú)法耐受，從而出現(xiàn)強(qiáng)烈的循環(huán)波動(dòng)，或圍術(shù)期劇烈的體動(dòng)反應(yīng)，從而導(dǎo)致圍術(shù)期麻醉管理難度加大，影響手術(shù)進(jìn)度[7]。而超前鎮(zhèn)痛能夠有效減輕或消除、預(yù)防疼痛出現(xiàn)，進(jìn)而減輕因疼痛導(dǎo)致的神經(jīng)－內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)[8]。盡管臨床上有大量的相關(guān)方面研究和探討，但總的研究方向多傾向于“丙泊酚+X”的模式。本研究采用“丙泊酚+氫嗎啡酮滴鼻”模式，探尋更適合無(wú)痛人流手術(shù)的麻醉方法及用藥。

作為一種新型的半合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，氫嗎啡酮（hydromorphone，HM）主要通過(guò)μ-阿片受體發(fā)揮作用，對(duì)κ-阿片受體激動(dòng)效能較弱，鎮(zhèn)痛效能約為嗎啡的5～8倍[9]，其主要特點(diǎn)為：起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、無(wú)活性的代謝產(chǎn)物、不良反應(yīng)少等。用藥途徑多樣，口服，胃腸外（靜脈注射、肌注、皮下注射等）以及椎管內(nèi)給藥均可[10]。由于其脂溶性比嗎啡高10倍[11]，可被局部組織吸收，因此通過(guò)滴鼻給藥，鼻粘膜吸收入體循環(huán)，理論上可以達(dá)到足夠的生物利用度，從而達(dá)到我們所期望的鎮(zhèn)痛效果。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，Qd組和Qi組兩組相對(duì)A組鎮(zhèn)痛完全，麻醉效果明確，較少的丙泊酚用量，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明氫嗎啡酮滴鼻和靜脈使用一樣，同樣能夠達(dá)到預(yù)期的麻醉鎮(zhèn)痛效果。Qd組和Qi組兩組間的比較，我們發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮滴鼻組（Qd組）蘇醒更快，并發(fā)癥更少，尤其PONV的發(fā)生率明顯減少（P＜0.0167）。盡管氫嗎啡酮是通過(guò)肝臟中的葡萄糖醛酸代謝，代謝迅速，不產(chǎn)生6-葡萄糖甘酸（6-葡萄糖甘酸（H6G）具有活性，可加重腎損傷），其中35%以H3G的形式隨尿液排出[12]，但其實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示給我們，不同的給藥方式，對(duì)麻醉效果和并發(fā)癥的發(fā)生是有明顯差異的。靜脈使用氫嗎啡酮后，雖然能夠快速達(dá)到藥效濃度，進(jìn)入峰值，但也增加了丙泊酚的心血管不良反應(yīng)和延長(zhǎng)了鎮(zhèn)靜時(shí)間，同時(shí)其自身的阿片類藥物不良反應(yīng)[13]和并發(fā)癥也隨之增加。而氫嗎啡酮滴鼻是通過(guò)鼻腔粘膜吸收，作用平緩而持久，丙泊酚的協(xié)同作用要弱于靜脈給藥，因此心血管不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況也隨之較少。

綜上，鹽酸氫嗎啡酮滴鼻復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無(wú)痛人流超前鎮(zhèn)痛，麻醉效果明確，不良反應(yīng)少，有效降低了丙泊酚平均用量，同時(shí)也縮短了患者的平均蘇醒時(shí)間，安全可行，值得臨床推廣。