陳新波，初國艷，盧朝輝，郭立宏，張 雯

(1.勝利油田中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東東營 257304，2.山東省利津縣第二人民醫(yī)院 257447)

胃鏡是上消化道疾病檢查的重要手段，正常情況下消化道黏膜表面覆蓋著黏液和泡沫，容易遮蓋病變，導(dǎo)致微小病變、不典型病變的漏診、誤診，這一問題在早期胃癌的診斷中尤為明顯。二甲硅油散是一種去泡劑[1-2]，其主要原理是通過改變泡沫表面張力來消除黏膜表面的泡沫，產(chǎn)生的氣體可被胃腸道吸收或排出，不會對人體產(chǎn)生危害。糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，主要在牛胰腺中提取而來，其通過切斷大分子蛋白質(zhì)肽鍵的方式來清除黏液，還可用于化痰、清除膿液等。本研究聯(lián)合應(yīng)用糜蛋白酶和二甲硅油散清除胃黏膜表面的黏液和泡沫，觀察胃鏡視野可視性變化及對微小病變檢出率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9-10月在勝利油田中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查的610例患者分為兩組，試驗組362例，對照組248例。納入標準：患者年齡18～65歲；需要進行胃鏡檢查；所有患者均簽署胃鏡檢查知情同意書和受試知情同意書。排除標準：有上消化道手術(shù)史者；明確消化道出血史者；心肺等重要臟器功能不全，不能耐受胃鏡檢查者；有精神病史者；研究者認為不適合參與試驗者。

1.2方法

1.2.1材料和器械 二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51023869，規(guī)格5 g∶0.3 g)；注射用糜蛋白酶(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31022112，規(guī)格：4 000單位/瓶)；Olympus GIF-H260型胃鏡(日本奧林巴斯有限公司)。

1.2.2服藥方法 試驗組檢查前10～20 min口服含有二甲硅油散5 g和糜蛋白酶4 000單位、碳酸氫鈉1 g的混合溶液50 mL，對照組口服含有二甲硅油散5 g、碳酸氫鈉1 g的混合溶液50 mL，溫度均為20～40 ℃，藥物均由分診護士配置，患者及檢查醫(yī)生對所服藥物均不知情。

1.2.3檢查方法 胃鏡檢查由兩位副主任醫(yī)師進行，檢查者對患者所服藥物均不知情，檢查中對胃各部位視野清晰度進行評分，并對胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)的微小病變進行記錄、活檢，送病理檢查。

1.2.4觀察指標

1.2.4.1視野清晰度 評價標準[3]：圖像極好，胃黏膜無黏液及泡沫附著，得1分；圖像好，胃黏膜少量黏液及泡沫附著，不影響觀察，得2分；圖像差，胃黏膜有黏液及泡沫附著，需用水沖洗(沖水量小于50 mL)，得3分；圖像極差，胃黏膜大量黏液、泡沫附著，需用水沖洗(沖水量大于或等于50 mL)，得4分。

1.2.4.2檢查時間 記錄從胃鏡進入食管開始，到胃鏡完全退出食管所需要的時間。

1.2.4.3微小病變檢出情況 記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的微小病變(<5 mm)及病理結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、癥狀等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組胃鏡視野清晰度比較 試驗組的胃鏡視野清晰度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者胃各個部位清晰度評分分)

2.3兩組胃鏡檢查時間比較 試驗組胃鏡檢查平均時間為(5.91±1.23)min，對照組為(7.65±1.19)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。

2.4兩組微小病變檢出情況比較 試驗組微小病變檢出率(86.5%)高于對照組(57.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者微小病變檢出情況比較

表4 兩組患者癌前病變及早期胃癌檢出情況比較(n)

2.5兩組微小病變病理情況比較 試驗組癌前病變及早期胃癌共114例，對照組為38例，試驗組癌前病變及早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率(36.4%)高于對照組(26.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表4。

3 討 論

正常情況下胃黏膜表面附著黏液和泡沫，起到保護作用，但在胃鏡檢查過程中，黏液和泡沫的存在使胃鏡視野清晰度降低，遮擋病變，因此檢查前應(yīng)用藥物消除黏液和泡沫。本研究中聯(lián)合應(yīng)用糜蛋白酶和二甲硅油散，有效消除了黏膜表面的黏液和泡沫，黏膜的可視性提高，使上消化道黏膜病變，特別是微小病變暴露，提高了微小病變的檢出率，在對微小病變病理分析時發(fā)現(xiàn)，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效提高癌前病變及早期胃癌的檢出率，同時可以縮短檢查時間，從而提高工作效率。

目前我國胃癌發(fā)病率居高不下，胃癌的診治重心已經(jīng)從早治療向早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變。相關(guān)研究表明，僅靠胃鏡普查并不能提高早期胃癌的檢出率，內(nèi)鏡醫(yī)師長期的經(jīng)驗積累是主要因素，而黏膜表面的黏液和泡沫是影響不典型病變觀察的重要因素[4]。早期胃癌主要為形態(tài)和色澤的細微改變，受到黏液和泡沫的影響易漏診。胃鏡檢查前口服藥物消除黏膜表面的黏液和泡沫，有利于暴露黏膜表面的色澤和形態(tài)的細微改變，可以提高微小病變的檢出率。武育衛(wèi)等[5]認為規(guī)范診斷程序是提高早期胃癌檢出率的重要因素，術(shù)前服藥消除黏液和泡沫，是提高檢出率的重要一環(huán)。

YAO[6]通過研究分析表明，早期胃癌在白光胃鏡下主要表現(xiàn)為顏色和形態(tài)的不規(guī)則，表面結(jié)構(gòu)變化，通過消除胃黏膜表面的黏液和泡沫，可使胃黏膜表面病變更易于觀察。通過本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用二甲硅油散和糜蛋白酶，潰瘍、紅斑、隆起、凹陷病變的發(fā)現(xiàn)率均高于對照組。HIROTA等[7]研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌中伴潰瘍的發(fā)病率為15.8%～64.5%。多數(shù)關(guān)于檢出早期胃癌的文獻報道中，其病變局部會出現(xiàn)色調(diào)變化，這是由于腫瘤內(nèi)的血管異常生長所致[8]，其中發(fā)紅和紅白相間最常見。而如果病灶表面僅有形態(tài)學(xué)變化沒有色調(diào)變化時，則容易被忽略，因為病灶形態(tài)學(xué)的變化受胃內(nèi)充氣量的影響較大，充氣量大時，病灶易于變得平坦，充氣量少時，病灶容易伴隨著胃皺襞向腔內(nèi)突出，再加上黏膜表面附著泡沫和黏液的影響，使這些病變更加難以辨認。

胃癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在全球范圍內(nèi)其病死率處于惡性腫瘤的第3位[9]，早期胃癌的治療效果好，5年生存率在90%以上，進展期胃癌的治療效果差，5年生存率不超過30%[10-11]。因此胃癌的早期發(fā)現(xiàn)更重要，但胃癌在早期階段癥狀不典型，主要靠胃鏡檢出，我國大多數(shù)地區(qū)的早期胃癌的檢出率不足15%，與日本、韓國的差距較大，除了病理學(xué)診斷標準差異外，對病變的形態(tài)認識不足也是一個重要原因[12]。國外研究發(fā)現(xiàn)，早期胃癌白光胃鏡診斷的靈敏度為71.2%～75.0%，準確度可達到89%[13-14]，但也有文獻報道白光胃鏡的診斷靈敏度僅為40%，準確度為64.8%[15]。雖然放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡已出現(xiàn)，但尚無法大規(guī)模推廣，更多是在白光胃鏡下發(fā)現(xiàn)病變后行病變的放大或染色，或指導(dǎo)活檢，因此白光胃鏡是診斷上消化道疾病的基礎(chǔ)。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用糜蛋白酶和二甲硅油散可有效提高胃鏡視野可視性和微小病變檢出率。