俞銘敏，崔元起，李圓圓

為了加強海峽兩岸的醫(yī)學(xué)工作交流，推動健康促進工作發(fā)展，由上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會組織的健康促進工作考察團，于2018年年初赴臺北市進行了為期7天的考察交流活動，實地參觀考察了臺北市衛(wèi)生局、臺北市文山區(qū)健康服務(wù)中心等相關(guān)機構(gòu)，聽取了有關(guān)健康城市、社區(qū)健康促進等方面的介紹并進行了座談交流。本文總結(jié)在臺期間對臺北市建設(shè)健康城市的學(xué)習(xí)體會，并分析了上海健康城市建設(shè)的現(xiàn)狀，提出了臺北之行中有關(guān)健康城市建設(shè)的一些經(jīng)驗和做法，以期對上海的健康城市建設(shè)有所啟示。

1 健康城市建設(shè)的背景

健康城市計劃始于 20世紀 80年代。根據(jù)WHO預(yù)測：到2025年，全球?qū)⒂?1%的人口居住在城市。為了積極應(yīng)對城市化進程給人類健康帶來的挑戰(zhàn)，WHO歐洲辦公室于1986年率先提出“健康城市計劃”，將“人人享有衛(wèi)生保健”和渥太華健康促進憲章的精神付諸于實踐，提出了政府健康承諾、開展多部門合作、加強社區(qū)參與、注重創(chuàng)新、制定公共衛(wèi)生政策的新視角和新方法、旨在把健康問題提上城市決策者的議事日程，促使地方政府制定相應(yīng)的公共衛(wèi)生政策，在人群中廣泛樹立健康觀念，進而改善居民的健康狀況[1]。為了協(xié)助各國建立可量化的健康城市評估指標，WHO于1995年與歐洲47個城市擬定了32項健康城市指標，號召市民參與、政府投入，共同改善城市的健康問題。1997年，WHO又提出了“發(fā)展健康城市計劃20個步驟”，該步驟分為開始期、組織期和行動期三個階段，并在2003年成立了 WHO西太平洋區(qū)域健康城市聯(lián)盟[2]。在WHO 提出的健康城市的框架下，歐洲區(qū)、西太區(qū)、美洲區(qū)、東南亞區(qū)、非洲區(qū)、東地中海地區(qū)各自進行了健康城市建設(shè)的相關(guān)實踐行動。

2 臺北市健康城市建設(shè)的實踐經(jīng)驗

2.1 臺北市健康城市的起源和發(fā)展

臺灣地區(qū)正經(jīng)歷著由城市化、高齡少子化、氣候變遷以及多元文化帶來的沖擊。為了順應(yīng)WHO國際健康城市發(fā)展的趨勢，自1999年起，臺灣地區(qū)開始推動“社區(qū)健康營造計劃”，以既有的衛(wèi)生保健體系為基礎(chǔ)，結(jié)合社區(qū)資源，建立多元化的基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)造支持性環(huán)境，增進民眾的運動健身觀念，激發(fā)民眾對自身健康的關(guān)心與認知；通過社區(qū)互助，結(jié)合衛(wèi)生醫(yī)療專業(yè)團體，共同營造健康社區(qū)。1999年，馬英九上任臺北市市長之初即提出了“健康城市，活力臺北”的理念，期望建立“活力及健康”的“永續(xù)城市”，以期邁向國際健康城市的行列。在此基礎(chǔ)上，2002年，臺北全市十二個區(qū)完成了社區(qū)健康評估的同時，開始啟動健康城市建設(shè)工作。2004年，提出了“臺北健康城市計劃”，成立了臺北市政府推動臺北健康城市跨局處組織。2005年，結(jié)合WHO及其他健康城市在推動健康城市建設(shè)過程中的理念及經(jīng)驗，制定了臺北市政府建設(shè)健康城市的年度實施重點。2006年，更進一步制定了“輔導(dǎo)各行政區(qū)域成為不同特色的健康城市，并進而申請加入國際衛(wèi)生組織”的工作目標，臺北市大安區(qū)被選為第一個執(zhí)行推動計劃的行政區(qū)，積極開展大安健康城市營造計劃。同年9月，大安區(qū)正式成為臺北市首個正式加入WHO健康城市聯(lián)盟會員的行政區(qū)。隨后的幾年，士林區(qū)、北投區(qū)、松山區(qū)、中山去、萬華區(qū)等陸續(xù)加入了WHO健康城市聯(lián)盟。

2.2 臺灣健康社區(qū)六星計劃

2005 年4月，“社區(qū)健康營造”被納入“臺灣健康社區(qū)六星計劃”[2]，以產(chǎn)業(yè)發(fā)展、社福醫(yī)療、社區(qū)治安、人文教育、環(huán)境景觀、環(huán)保生態(tài)六大方面作為社區(qū)營造的目標。該計劃旨在推動全面性的社區(qū)改造運動，打造一個安居樂業(yè)的健康社區(qū)；建立自主運作且永續(xù)經(jīng)營的社區(qū)營造模式；強化民眾主動參與公共事務(wù)的意識，建立由下而上的提案機制，厚植族群互信基礎(chǔ)，擴大基層民眾的參與層面，營造一個“永續(xù)成長、成果共享、責(zé)任分擔(dān)”的社會環(huán)境?！芭_灣健康社區(qū)六星計劃”營造豐富的社區(qū)內(nèi)容，具體包括以下六大方面：

①產(chǎn)業(yè)發(fā)展：推動產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，促進有機農(nóng)業(yè)及綠色消費，發(fā)展產(chǎn)業(yè)策略聯(lián)盟，促進當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)機會。②社福醫(yī)療：發(fā)展社區(qū)照護服務(wù)，強化社區(qū)兒童照顧，落實社區(qū)健康營造。③社區(qū)治安：建立社區(qū)安全維護體系，落實社區(qū)防災(zāi)系統(tǒng)，建立家暴防范系統(tǒng)。④人文教育：培養(yǎng)凝聚社區(qū)意識，強化社區(qū)組織運作，落實社區(qū)終身學(xué)習(xí)，促進社區(qū)的青少年發(fā)展。⑤環(huán)境景觀：營造社區(qū)風(fēng)貌和設(shè)施及活化空間。⑥環(huán)保生態(tài)：推動清凈家園工作，加強自然生態(tài)保育，推動社區(qū)零廢棄，強化社區(qū)污染防治。

2.3 臺北健康城市建設(shè)的策略

健康城市所探討的不僅是個人的身體健康問題，也涉及文化生活、居住環(huán)境、社會生活、社區(qū)參與等其他內(nèi)容。臺北市推動健康城市的行動方案是基于社區(qū)健康營造和“臺灣健康社區(qū)六星計劃”制定的。健康城市的構(gòu)建，是從社區(qū)開始落實推動，每個社區(qū)有其特殊的環(huán)境、歷史、文化等，而政府層面并不一定了解地方的需求，如果采用統(tǒng)一的方式有可能會不妥，需積極培養(yǎng)和激勵公民的社區(qū)參與度。臺北市下轄的12個區(qū)陸續(xù)整合了健康、安全、高齡友善三大議題，全面推動健康城市工作，推出了“打造安全環(huán)境”“構(gòu)建永續(xù)環(huán)境”“發(fā)展友善文化”“精進健康活力”“提升都市發(fā)展”五大策略主題，并進行跨部門合作，分成不同的議題實施健康城市建設(shè)。同時，根據(jù)健康城市內(nèi)涵，提出了臺北市健康城市指標65項，包括國際性指標20項，本土性指標45項（安全方面16項，永續(xù)生態(tài)方面11項，友善文化方面10項，活力健康方面13項，繁榮便捷15項）。見表1。

表1 臺北市健康城市-策略地圖

2.4 建設(shè)健康城市的部分措施

2.4.1 打造安全環(huán)境

通過強化社區(qū)安全網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)來打造安全環(huán)境，主要營造七類安全網(wǎng)絡(luò)，包括就學(xué)安全網(wǎng)（教育局）、健康照護網(wǎng)（衛(wèi)生局）、就業(yè)安全網(wǎng)（勞動局）、福利安全網(wǎng)（社區(qū)局）、區(qū)里關(guān)懷網(wǎng)（民政局）、緊急救護網(wǎng)（消防局）、治安維護網(wǎng)（警察局）七大網(wǎng)絡(luò)。通過跨領(lǐng)域的資源整合，橫向合作，整體推動。依據(jù)安全社區(qū)準則，動員社會團體，主動發(fā)現(xiàn)并改善社區(qū)環(huán)境中的安全問題，研究和執(zhí)行各項安全促進方案，在居家、學(xué)校、道路交通、公共場所安全等方面都推廣了安全方案。社區(qū)安全網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，降低了社區(qū)傷害的發(fā)生率，監(jiān)測資料顯示：在臺北市十大死因排名中，意外傷害由1995年的第4位降至2016年的第9位，自殺由1995年的第10位降至2016年的第13位。2005年，臺北市內(nèi)湖區(qū)通過國際安全社區(qū)認證，截至2017年，全臺北已有6個區(qū)通過國際安全社區(qū)認證。

2.4.2 建構(gòu)永續(xù)環(huán)境

臺北市通過推動“海綿城市”“田園城市”“清新空氣行動”“禁用一次性及美耐皿（嘧胺）餐具”等一系列措施，推動再生能源的利用，改善生態(tài)環(huán)境。通過韌性水調(diào)試、永續(xù)水利用、友善水環(huán)境的推動，健全都市水循環(huán)，提升防洪抗災(zāi)的能力。另外，通過老舊垃圾車裝設(shè)濾煙器、航空燃油硫減量、300個點位空氣盒子的放置等措施，推動低污染排放，致力于在2020年前將全臺北PM2.5濃度降至15 mg/m3。從2016年開始，首先在市政大樓推行“禁用一次性及美耐皿（嘧胺）餐具”，并停售塑料瓶裝水等相關(guān)政策。一年來，紙容器的使用量降低了80%，塑料容器的使用量降低了67%。據(jù)統(tǒng)計，共計減少使用紙容器約150萬個，疊起來相當(dāng)于103棟臺北101大樓的高度，相當(dāng)于減少了901棵樹的砍伐。

2.4.3 精進健康活力

針對臺灣社會老齡化情況以及人口和家庭結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致社會化長期照護需求增長的現(xiàn)狀，臺灣地區(qū)“衛(wèi)生福利部”于2007年發(fā)布了“長期照顧十年計劃”，2015年通過了“長期照顧服務(wù)法”。自2017年起，臺灣“長期照顧十年計劃2.0” 正式實施，進一步擴大照護對象和服務(wù)內(nèi)容，通過居家護理，居家康復(fù)，輔具購買、居家無障礙環(huán)境服務(wù)、老年人營養(yǎng)餐服務(wù)、交通接送服務(wù)等，提供飲食、復(fù)健、護理等居家醫(yī)療的各方面服務(wù)[3]。通過家庭醫(yī)師分段照顧，逐步完善長期照顧體系。通過m-Health公共衛(wèi)生資訊系統(tǒng)，即時記錄及回訪健康狀況。以臺北市文山區(qū)為例，因文山區(qū)地處山區(qū)，轄區(qū)內(nèi)65歲以上的老年人中，有70.5%為獨居者，且平均年齡為80.1歲，據(jù)介紹，針對獨居老人的健康照護，2017年文山區(qū)健康服務(wù)中心的護士對轄區(qū)內(nèi)獨居老人的親訪率達到82.6%。

2.4.4 都市再生計劃

配合健康城市的理念，“2050臺北城市愿景計劃”以“宜居永續(xù)”為目標，研究臺北市面臨的議題和對策，整合都市發(fā)展、文化觀光、社會福利、水源資源、綠色交通等跨部門的發(fā)展，通過成立社區(qū)駐點工作室，鼓勵市民結(jié)合社區(qū)資源，參與社區(qū)環(huán)境的治理。

3 上海健康城市的基本情況

3.1 上海健康城市的發(fā)展

1994年，我國衛(wèi)生部與WHO西太區(qū)辦公室合作，將北京市東城區(qū)和上海市嘉定區(qū)作為“中國健康城市計劃試點區(qū)”，拉開了我國健康城市建設(shè)的序幕[4]。2003年，上海啟動首輪建設(shè)健康城市的三年行動計劃（2003—2005），重點在于宣傳健康城市的理念，改善城市的生態(tài)環(huán)境和市容環(huán)境。此后每三年為一個計劃周期，并制定相應(yīng)的建設(shè)健康城市行動計劃。截至目前，上海已完成了五輪健康城市建設(shè)行動計劃。第二至第五個健康城市三年行動計劃的目標是在堅持健康人群、健康環(huán)境、健康社會協(xié)調(diào)發(fā)展的基礎(chǔ)上更加注重完善健康城市和健康促進的社會支持體系，提升城市居民的健康素養(yǎng)，掌握健康管理的基本技能[5]。

3.2 上海健康城市建設(shè)的措施

上海市政府始終重視健康城市的建設(shè)工作：堅持從市民健康出發(fā)；堅持政府引導(dǎo)、多方合作、市民參與；堅持重心在社區(qū)、促進人群健康和環(huán)境健康作為建設(shè)健康城市的實踐原則。參考國內(nèi)外健康城市的建設(shè)經(jīng)驗并結(jié)合上海市經(jīng)濟發(fā)展的情況制定具體措施。

3.2.1 重視健康城市理念的傳播

2006年，上海市重點開展了“人人知道自己血壓”“人人掌握救護技能”“人人參加健身活動”“人人參加無償獻血”“人人養(yǎng)成健康行為”的惠及群眾健康的“五個人人”活動。為積極推廣健康知識，自2008年起，政府和非政府組織與企業(yè)合作，向全市居民發(fā)放健康讀本和健康支持工具（如控鹽勺和控油瓶）。此外，在市、區(qū)、社區(qū)三個層面面對不同人群有計劃地開展各類健康宣教和系列知識講座。

表2 五輪《上海市建設(shè)健康城市行動計劃》行動目標[6]

3.2.2 堅持人群健康促進和場所健康促進并重

積極探索開展項目管理，嘗試建立“以人為本、公平有效”的健康促進、健康服務(wù)與健康管理機制[5]。在社區(qū)和單位積極推進健康自我管理小組的建設(shè)，督促小組成員養(yǎng)成健康的生活方式，從源頭上控制高血壓等慢性病的危害，鼓勵更多的人群在專業(yè)人員支持下，通過同伴教育和自我管理，能夠樹立“預(yù)防為主、健康第一”的理念。截至2017年，全市累計建立了2.8萬個健康自我管理小組，先后有48萬市民參與活動；逾6萬戶家庭參與健康家庭的建設(shè)；完成四個國家健康促進區(qū)的試點建設(shè)，另有嘉定等六個區(qū)正在創(chuàng)建健康促進區(qū)；完成121家市級健康促進場所的建設(shè)和驗收。

3.2.3 重視市民健康素養(yǎng)的提高

在上海市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，各級健康教育與健康促進機構(gòu)依托社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校等基層組織針對不同人群積極開展健康教育活動，通過大型品牌活動的開展、健康科普陣地建設(shè)、傳統(tǒng)媒體及新媒體平臺的應(yīng)用，加大傳播力度，不斷提高市民健康素養(yǎng)水平；積極倡導(dǎo)“體育生活化”的理念，推廣全民健身，營造30分鐘體育生活圈活動，在企業(yè)、機關(guān)等機構(gòu)積極推廣廣播操和工間操。2017年，上海市市民總體健康素養(yǎng)水平為25.36%，相比2016年提升了3.29%，已提前達到2020年健康素養(yǎng)的預(yù)期指標。

3.2.4 推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革

推動醫(yī)療服務(wù)以健康為中心，加強鞏固市、區(qū)、社區(qū)三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，繼續(xù)推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，整合資源，加強重大疾病和重點人群的管理，全面推行家庭醫(yī)生制度。截至2017年底，全市家庭醫(yī)生共簽約常駐居民 1115萬余人，簽約率達46.71%。

3.2.5 改善城市生態(tài)和居住環(huán)境

加大大氣、水、環(huán)境的治理力度，推進重點區(qū)域綜合治理，上海環(huán)保投入GDP占比始終保持在3%左右[7]。

4 臺北健康城市建設(shè)工作的啟示

4.1 探索建立促進居家安全的社區(qū)支持體系

臺北市強調(diào)安全社區(qū)的核心價值是不斷追求更安全的生活與環(huán)境，依托社區(qū)，面向家庭，以社區(qū)和家庭常見的意外傷害為問題導(dǎo)向，建立和實施各項安全促進方案，值得學(xué)習(xí)借鑒。上海已進入老齡化社會，居家養(yǎng)老是一種主要的養(yǎng)老方式，如何加強居家安全教育和預(yù)防體系，避免老年人在家中發(fā)生意外，從而提高健康預(yù)期壽命，是我們必須加以重視的一個重要問題。此外，如何加強嬰幼兒以及兒童的居家安全教育和預(yù)防，同樣是一個值得關(guān)注的重要問題。高度重視安全社區(qū)和居家安全建設(shè)，建立安全社區(qū)準則，在居家、學(xué)校、交通、公共場所等方面實施安全促進方案應(yīng)該是將來要思考的一個方向。

4.2 探索建立長期照護體系及人才培養(yǎng)機制

上海的長期照護服務(wù)基本由家庭自行承擔(dān)，由此給家庭成員帶來較大的壓力和負擔(dān)。為了適應(yīng)老齡社會的現(xiàn)實需求，上海從 2017年1月 1日起，在普陀、徐匯、金山三區(qū)試點長期護理保險制度，通過評估、服務(wù)、支付和監(jiān)管，統(tǒng)籌各類服務(wù)資源，完善梯度化保障制度；與此同時，市衛(wèi)計委、發(fā)改委、民政、人社、財政等相關(guān)部門正在建立全市統(tǒng)一的老年照護服務(wù)需求評估標準。上海已經(jīng)在初步探索建立適合上海模式的長期照護制度，以減輕家庭的經(jīng)濟壓力和照顧壓力。而臺灣在長期照顧上比上海領(lǐng)先，首先，在長期照護立法方面，已經(jīng)建立“長期照護服務(wù)法”和“長期照護保險法”，并設(shè)立專門的機構(gòu)，將衛(wèi)生計生、人社、民政、老齡委、保險等相關(guān)機構(gòu)的資源整合，形成合力；其次，針對專業(yè)照護人才缺口巨大的狀況，加強對長期照護專業(yè)人員的培養(yǎng)，對社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老等機構(gòu)、企業(yè)予以扶持，并通過政策引導(dǎo)和輿論引導(dǎo)，吸引專業(yè)人才加入長期照護的服務(wù)領(lǐng)域，與現(xiàn)有的以居家養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式形成互補。

4.3 構(gòu)建符合社區(qū)（場所）特征的健康城市建設(shè)計劃

健康城市的建設(shè)除了相關(guān)政策、資源的支持外，最重要的還是人的因素。健康社區(qū)（場所）的建設(shè)離不開社區(qū)居民健康意識的形成和健康需求的建立。只有成功調(diào)動社區(qū)參與的積極性，才能更好地開展健康城市計劃。臺灣的社區(qū)營造政策是“自下而上”的模式，通過構(gòu)建符合社區(qū)特征的社區(qū)健康營造計劃，設(shè)定符合社區(qū)需求的健康議題，結(jié)合社區(qū)資源和志愿者服務(wù)，凝聚共識，激發(fā)社區(qū)居民自主參與健康城市建設(shè)。雖然收效較慢，但能取得大部分居民的認同和支持。在推動健康上海建設(shè)過程中，臺灣的社區(qū)營造經(jīng)驗值得上海在創(chuàng)建健康促進場所時加以借鑒。要在健康城市的建設(shè)計劃中考慮到不同社區(qū)和場所的特征、健康議題的優(yōu)先級別。目前，上海的社區(qū)（場所）建設(shè)還停留在政府主導(dǎo)、專家設(shè)計、居民配合的模式，從短期來看有充足的資源投入、專業(yè)的規(guī)劃設(shè)計和明顯的社會成效，但標配化的建設(shè)內(nèi)容難以適應(yīng)社區(qū)的差異化現(xiàn)狀，也在一定程度上剝奪了居民以主體身份參與社會治理的機會。

4.4 加強多部門合作與健康政策的實施

強有力的政治支持是健康城市計劃得以持續(xù)有效實施的基礎(chǔ)。沒有政治支持，多部門合作和資源調(diào)動就無從談起。在許多成功的例子中，市長承諾都起到了巨大的作用：臺北市的健康城市建設(shè)就是源于馬英九的上臺。2016年11月，第九屆全球健康促進大會在上海成功舉辦，全球100多個城市的市長參加了此次大會。會議充分認識到健康與城市的可持續(xù)發(fā)展是密不可分的，健康城市建設(shè)是實現(xiàn)健康良好治理、提高健康素養(yǎng)的有效平臺。大會也確定了作為市長應(yīng)該遵守的健康城市治理的五大原則，包括“將健康作為所有政策的優(yōu)先考慮”“改善社會、經(jīng)濟、環(huán)境等所有健康決定因素”“促進社區(qū)積極參與”“推動衛(wèi)生和社會服務(wù)公平化”和“開展城市生活、疾病負擔(dān)和健康決定因素的監(jiān)測與評估”這五方面[8]。健康城市建設(shè)是一個必須持續(xù)推動的事業(yè)，健康城市的建設(shè)離不開市長承諾，離不開多部門的合作和各項健康政策及財政的持續(xù)支持。

4.5 合理制定新一輪健康城市的治理原則

上海健康城市三年行動計劃現(xiàn)在已經(jīng)進入第六輪，各級政府已把建設(shè)健康城市行動列入核心議事日程，各項健康促進工作機制也已逐步建立。在實施新的健康城市計劃時，應(yīng)該對現(xiàn)有的健康促進活動和相關(guān)資源進行調(diào)查，并進行有效地監(jiān)測和評價；也可以尋求國內(nèi)外其他城市、WHO和其他國際合作單位的支持，加強人員培訓(xùn)、參觀學(xué)習(xí)、技術(shù)支持和經(jīng)驗交流。突出建設(shè)健康城市的主題，短期目標與長期目標相結(jié)合，盡可能的保證新一輪健康城市計劃更加合理高效地運行，實現(xiàn)資源利用的最大化。健康城市作為城市建設(shè)的最高層次，涵蓋了衛(wèi)生城市、生態(tài)城市、文明城市、平安城市等各種城市建設(shè)計劃的特征，隨著“健康上海2030”戰(zhàn)略的深入實施和第九屆全球健康促進大會《健康城市上海共識》的發(fā)布，上海的健康城市發(fā)展有了重要的“線路圖”，上海新一輪的健康城市建設(shè)必將邁入全新階段。