祁子欣，沈 慧，王士平

（宿遷市第一人民醫(yī)院科教科，江蘇 宿遷 223800）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是國(guó)際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，對(duì)于形成“5+3”人才培養(yǎng)體系和提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要［1］。2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》［2］，要求到2015年各?。▍^(qū)、市）全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，從此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)入了快速發(fā)展時(shí)期。經(jīng)過(guò)不懈努力，全國(guó)范圍內(nèi)第一批住培基地認(rèn)定工作在2014年8月正式啟動(dòng)。共有450個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的三級(jí)甲等醫(yī)院通過(guò)認(rèn)定，成為首批國(guó)家級(jí)住培基地［3］。

我國(guó)醫(yī)院眾多，對(duì)醫(yī)生的需求量大，單靠國(guó)家級(jí)住培基地進(jìn)行住培，難以從數(shù)量上滿足需求。為了補(bǔ)充國(guó)家級(jí)住培基地?cái)?shù)量的不足，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》允許國(guó)家級(jí)住培基地聯(lián)合區(qū)域內(nèi)符合條件的醫(yī)院作為協(xié)同單位，并選取部分符合條件的專業(yè)科室，建立專業(yè)基地，聯(lián)合培養(yǎng)住院醫(yī)師。每個(gè)國(guó)家級(jí)住培基地的協(xié)同單位數(shù)量不超過(guò)3家，每家協(xié)同單位的專業(yè)基地?cái)?shù)量不超過(guò)4個(gè)。目前，江蘇省共有88家醫(yī)院成為國(guó)家級(jí)住培基地協(xié)同單位。由于協(xié)同單位和國(guó)家級(jí)住培基地之間發(fā)展不均衡，存在不少問(wèn)題和困難，有待進(jìn)一步完善。作者探討住培協(xié)同單位醫(yī)師培養(yǎng)的存在問(wèn)題及必要性，對(duì)提升住培協(xié)同單位的綜合實(shí)力和培訓(xùn)質(zhì)量有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇宿遷市開(kāi)展住培的3家協(xié)同單位作為調(diào)查對(duì)象，其中三級(jí)綜合性醫(yī)院2家，分別為公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院；三級(jí)甲等中醫(yī)院1家，為民營(yíng)醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 分別訪談。對(duì)3家協(xié)同單位分管住培工作的院領(lǐng)導(dǎo)、主要負(fù)責(zé)住培工作的管理人員、帶教老師、住培學(xué)員進(jìn)行訪談，了解協(xié)同單位基本條件、住培工作開(kāi)展的基本情況、住培工作的難點(diǎn)、住培工作滿意度、現(xiàn)階段存在的問(wèn)題以及工作建議等。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)3家協(xié)同單位的參培學(xué)員和臨床科室科主任分別設(shè)計(jì)問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷主要內(nèi)容包括：對(duì)住培相關(guān)政策的了解情況、培訓(xùn)的開(kāi)展情況、培訓(xùn)的成效、主要影響培訓(xùn)質(zhì)量的因素、理論和技能學(xué)習(xí)情況、學(xué)習(xí)途徑、培訓(xùn)工作存在哪些不足、建議與意見(jiàn)等。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)通過(guò)EXCEL表格進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)整理，然后采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，主要采用百分比對(duì)數(shù)據(jù)描述性分析和統(tǒng)計(jì)分析研究。

2 結(jié)果

此次調(diào)查向科主任發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷62份，收回59份，回收率95.16%；向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷128份，收回127份，回收率99.21%。被調(diào)查的59名科主任，其中男 39人，占 66.10%，女 20人，占33.90%。從事住培工作年限3～10年不等，平均5年。學(xué)歷為碩士研究生43人，占72.88%；本科生16人，占27.12%。取得省級(jí)以上師資培訓(xùn)合格證書22人，占37.29%；未取得證書37人，占62.71%。被調(diào)查的127名住院醫(yī)師，其中男48人，占37.80%，女79人，占62.20%。學(xué)歷為碩士研究生86人，占67.72%；本科生41人，占32.28%。經(jīng)培訓(xùn)合格晉升為主治醫(yī)師 16人，占 12.60%；醫(yī)師 111人，占87.40%。

2.1 基地建設(shè)

2.1.1 基本情況。被調(diào)查的3家協(xié)同單位現(xiàn)開(kāi)放床位分別為1 195、800、700張，均為三級(jí)醫(yī)院，具有一定規(guī)模，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，具備相關(guān)檢查室和實(shí)驗(yàn)室，承擔(dān)了本地區(qū)的主要醫(yī)療任務(wù)，教學(xué)資源豐富。

2.1.2 科室規(guī)模。3家協(xié)同單位中專業(yè)基地科室床位數(shù)、床位使用率、平均住院日等分別達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，滿足培訓(xùn)需要。

2.1.3 診療疾病范圍。3家協(xié)同單位專業(yè)基地收住院病例病種、門急診病種數(shù)以及技能操作例數(shù)等分別達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，滿足培訓(xùn)需要。

2.2 師資條件

2.2.1 師資數(shù)量。3家協(xié)同單位專業(yè)基地科室的帶教老師平均帶教住院醫(yī)師2名，大部分科室指導(dǎo)老師數(shù)量滿足需求，但急診科、兒科指導(dǎo)老師數(shù)量不足，低于培訓(xùn)要求。

2.2.2 帶教能力。醫(yī)院沒(méi)有師資準(zhǔn)入機(jī)制，未能統(tǒng)一帶教標(biāo)準(zhǔn)，有的帶教老師在自身成長(zhǎng)過(guò)程中沒(méi)有參加過(guò)住培，對(duì)住培政策了解不全面，存在憑經(jīng)驗(yàn)教學(xué)的現(xiàn)象。帶教老師啟發(fā)教學(xué)能力較弱，注重臨床技能培養(yǎng)，忽略了對(duì)住院醫(yī)師獨(dú)立思維和自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。由于工學(xué)矛盾，忽略了對(duì)住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)。

2.2.3 師資培訓(xùn)。3家協(xié)同單位專業(yè)基地取得省級(jí)以上師資培訓(xùn)合格證書帶教老師人數(shù)只占20.33%，不能達(dá)到培訓(xùn)上崗要求。師資培訓(xùn)途徑單一，一般是參與省里統(tǒng)一組織的師資培訓(xùn)，市級(jí)和院級(jí)師資培訓(xùn)項(xiàng)目較少。

2.2.4 師資激勵(lì)。3家協(xié)同單位中只有1家醫(yī)院將帶教活動(dòng)納入績(jī)效考評(píng)，同時(shí)將基地建設(shè)和培訓(xùn)質(zhì)量納入科主任履職責(zé)任狀，其余2家醫(yī)院沒(méi)有落實(shí)師資激勵(lì)制度。

2.3 組織管理

2.3.1 培訓(xùn)實(shí)施。3家協(xié)同單位的專業(yè)基地均能按照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，有具體的實(shí)施方案、培訓(xùn)計(jì)劃、考核計(jì)劃，培訓(xùn)合格與職稱晉升掛鉤。醫(yī)院均能按要求進(jìn)行過(guò)程考核和結(jié)業(yè)考核，督促學(xué)員及時(shí)填寫APP手冊(cè)，建立住培檔案，由住培管理部門統(tǒng)一保管。

2.3.2 規(guī)章制度。3家協(xié)同單位能按照要求建立健全的住培管理制度，包含崗位職責(zé)、日常管理制度、人事管理制度、考核制度、獎(jiǎng)懲制度等，但是制度針對(duì)性欠缺。

2.3.3 組織管理體系。3家協(xié)同單位均建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，有1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理住培工作，并把住培工作納入醫(yī)院年度目標(biāo)考核；醫(yī)院設(shè)有住培管理監(jiān)督考核部門，如住培工作領(lǐng)導(dǎo)小組；由科教處（科）作為管理部門，科室設(shè)有住培工作專職人員，崗位職責(zé)明確，管理體系健全，能確保培訓(xùn)各項(xiàng)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.4 滿意度

科主任和住培學(xué)員對(duì)住培的滿意度見(jiàn)表1和表2。

表1 3家協(xié)同單位科主任對(duì)住培滿意度調(diào)查情況 ［n（%）］

表2 3家協(xié)同單位住培學(xué)員對(duì)住培滿意度調(diào)查情況 ［n（%）］

2.5 資金支持

3家協(xié)同單位均有中央財(cái)政專項(xiàng)撥款3萬(wàn)元/人/年，不足部分由醫(yī)院補(bǔ)貼。省市級(jí)暫無(wú)其它撥款。

3 討論

3.1 必要性

目前，江蘇省僅有32家國(guó)家級(jí)住培基地，現(xiàn)有的國(guó)家級(jí)住培基地遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了培訓(xùn)需求。而協(xié)同單位的軟硬件設(shè)施基本達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求，具備開(kāi)展住培的條件和能力。作為住培的補(bǔ)充力量，協(xié)同單位能順利通過(guò)上級(jí)評(píng)估，帶教老師和該院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)工作也比較滿意。在近幾年的培訓(xùn)過(guò)程中，協(xié)同單位專業(yè)基地培訓(xùn)學(xué)員的合格率達(dá)到95%以上，為地方住培工作做出了不可或缺的貢獻(xiàn)。

3.2 問(wèn)題與對(duì)策

3.2.1 完善激勵(lì)機(jī)制，提升師資力量。目前，帶教老師受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的比例不高，培訓(xùn)渠道單一，培訓(xùn)機(jī)會(huì)少。啟發(fā)性教學(xué)能力較弱，不能培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立解決問(wèn)題能力和創(chuàng)造性思維。醫(yī)院激勵(lì)措施不到位，帶教老師一肩雙責(zé)，兼顧繁忙的醫(yī)療工作和繁重的教學(xué)任務(wù)，然而醫(yī)院并未在相關(guān)政策上對(duì)帶教老師傾斜，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員的教學(xué)積極性不高［4］。住培的成功與否和帶教師資密切相關(guān)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)同質(zhì)化，應(yīng)先從師資力量入手，探索建立住培師資準(zhǔn)入機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)帶教老師的培訓(xùn)與考核，建立帶教能力同質(zhì)化的師資隊(duì)伍。同時(shí)，加強(qiáng)激勵(lì)措施，把帶教情況與績(jī)效考核掛鉤，職稱晉升政策向帶教老師適當(dāng)傾斜，激發(fā)帶教老師的積極性。

3.2.2 健全管理體系，提升管理效能。雖然協(xié)同單位都建立了住培制度，但是部分制度缺乏針對(duì)性。如人事管理制度，往往套用醫(yī)院整體的人事管理制度，由于住院醫(yī)師身份特殊，考核方法也與其他醫(yī)務(wù)人員不同，不能全部適用。協(xié)同單位應(yīng)該結(jié)合住培學(xué)員的自身特點(diǎn)，制定針對(duì)住培學(xué)員的管理制度，提高管理效能。

3.2.3 加強(qiáng)基地聯(lián)動(dòng)，提升培訓(xùn)質(zhì)量。由于聯(lián)合培訓(xùn)的協(xié)同單位專業(yè)基地醫(yī)療技術(shù)水平、培訓(xùn)模式及帶教老師水平方面的差異，造成培訓(xùn)質(zhì)量的參差不齊。應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家級(jí)住培基地和協(xié)同單位工作上下聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)溝通交流。協(xié)同單位定期選派師資到國(guó)家級(jí)住培基地進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)方法，提升自身教學(xué)水平；國(guó)家級(jí)住培基地定期選派人員到協(xié)同單位，針對(duì)其教學(xué)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)地指導(dǎo)。協(xié)同單位要借鑒國(guó)家級(jí)住培基地的成熟考核管理辦法，結(jié)合自身實(shí)際，制定適宜的住培考核管理辦法。衛(wèi)生行政部門要建立制度保障，明確國(guó)家級(jí)住培基地和協(xié)同單位在培養(yǎng)中的責(zé)任與義務(wù)，促使雙方統(tǒng)一培養(yǎng)和考核標(biāo)準(zhǔn)，真正實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，協(xié)同培養(yǎng)，力爭(zhēng)達(dá)到培養(yǎng)同質(zhì)化。

3.2.4 加大培訓(xùn)投入，提升基地建設(shè)。住培資金仍有較大缺口?，F(xiàn)在住培工作只有國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼3萬(wàn)元/人/年，要求2/3用于住培學(xué)員，即2萬(wàn)元/人/年。雖然協(xié)同單位已具備培訓(xùn)條件，但由于規(guī)模限制，在醫(yī)教研水平上與國(guó)家級(jí)住培基地之間還有一定差距。為了消除差距，更需要加大投入，加快基地軟硬件建設(shè)。協(xié)同單位住院醫(yī)師薪酬平均年收入在4.8萬(wàn)元左右，最高的達(dá)到6萬(wàn)元，主要根據(jù)住院醫(yī)師的學(xué)歷情況、參培時(shí)間、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)資格情況，同時(shí)結(jié)合日?？己藖?lái)進(jìn)行考核發(fā)放。另外協(xié)同單位還需要為住院醫(yī)生繳納五險(xiǎn)一金，提供住房補(bǔ)貼，發(fā)放職工福利等，約需要補(bǔ)貼4萬(wàn)元/人/年。希望省市級(jí)衛(wèi)生行政部門也能夠提供部分補(bǔ)貼，進(jìn)一步提高住培學(xué)員的薪資待遇，加強(qiáng)住培基地建設(shè)。

住培工作是一項(xiàng)長(zhǎng)期、復(fù)雜、系統(tǒng)的工程，需要統(tǒng)籌考慮培訓(xùn)管理、人事管理、社會(huì)保障、資金籌集等多方面問(wèn)題。因此，各相關(guān)部門、行業(yè)組織和社會(huì)有關(guān)方面要凝心聚力，通過(guò)各種途徑加強(qiáng)支持住培工作的力度，全面推進(jìn)住培工作發(fā)展，為國(guó)家培育人民滿意的好醫(yī)生，更好地惠及13億人民的生命健康。