劉曉麗 張波

動靜脈內瘺是目前血液透析患者首選的最理想的永久性血管途徑。但是隨著透析患者生存期延長、老齡化、長期反復穿刺壓迫和血流動力學改變等因素的影響，狹窄閉塞成為動靜脈內瘺最常見的并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命[1-3]。數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下球囊擴張術聯(lián)合經(jīng)導管接觸溶栓作為一種微創(chuàng)、安全、治療效果滿意并且能最大限度保護患者血管的治療方法，已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的外科術式[4-5]。在DSA機監(jiān)視下，行球囊擴張術聯(lián)合經(jīng)導管接觸溶栓治療動靜脈內瘺狹窄閉塞，有著最大限度保護血管、創(chuàng)傷小、治療效果滿意等優(yōu)點，目前已逐漸成為治療動靜脈內瘺狹窄的首選治療方式[6-8]。但是患者及家屬對介入手術不了解，缺乏圍手術期配合，術中手術醫(yī)師需要將精力放在治療上，難以實時顧及患者身心變化，因此全面細致的圍手術期護理是不可或缺的。本研究通過分析我科采用球囊擴張術聯(lián)合經(jīng)導管接觸溶栓治療41例動靜脈內瘺狹窄閉塞患者的術中配合及圍手術期護理資料，現(xiàn)將介入手術護理的技巧及注意事項報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2014年5月至2017年9月我院收治的因腎衰竭血液透析動靜脈內瘺狹窄行球囊擴張術及經(jīng)導管接觸溶栓治療的患者41例，其中男25例，女16例，年齡 26～82歲，平均（58.8±13.2）歲。動靜脈內瘺位于右前臂13例，左前臂28例。

二、手術方法

根據(jù)瘺口內瘺的位置選擇合適穿刺部位，計算穿刺點進針角度、深度及方向，一般于雙側腹股溝及患側前臂及上臂常規(guī)消毒鋪無菌手術單，予2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，待麻醉起效后根據(jù)血管情況選擇21G或18G穿刺針穿刺目標血管，穿刺成功后置入導絲及4-8F血管鞘（Cook公司）。導絲導管配合到達內瘺動脈端，注入適量碘普羅胺注射液370（碘濃度370 g/L）造影，明確內瘺走形情況、狹窄部位、長度及引流靜脈等情況。通過狹窄閉塞段后沿導絲置入球囊導管（直徑4～6 mm，根據(jù)造影顯示血管直徑而定），擴張壓力10～16個大氣壓，反復擴張2～3次，每次持續(xù)時間1 min，擴張后造影證實狹窄基本解除（圖1）。術中經(jīng)導管緩慢注射10～20萬單位尿激酶，血栓范圍較大時留置導管繼續(xù)溶栓2～3 d（每日30～60萬單位）。術后拔除鞘管，以彈力繃帶加壓包扎，患側肢體制動。術后送往血液透析室行血液透析以促進造影劑排出。

三、圍手術期的護理

（一）術前護理

1.護士溝通：護士術前應積極與患者及家屬主動溝通，了解患者及家屬的顧慮及困惑，向患者及家屬講解疾病相關知識、介入手術方式的優(yōu)勢、手術基本流程，同時介紹既往成功的案例及術中注意事項，從而消除患者及家屬的困惑，減少負面心理，為患者及家屬樹立信心，以良好的心態(tài)積極配合介入手術治療。

2.患者準備：按常規(guī)需進行血常規(guī)、生化、凝血、肝腎功能、心電圖、動靜脈內瘺超聲檢查甚至CT等檢查。術晨測量生命體征，檢查病歷，確保內含患者及家屬已簽署的手術知情同意書及一次性耗材使用同意書，做好手術區(qū)域的備皮和清潔。協(xié)助患者更換病號服，清除金屬物件，以免遮擋手術曝光視野。選擇健側前臂開通靜脈通路，精神過度緊張者可遵醫(yī)囑口服地西泮2.5～5 mg。

（二）術中護理配合

1.常規(guī)準備：常規(guī)做好介入室消毒，保持室內溫濕度適宜。向技術人員了解手術床、DSA設備及造影劑高壓注射器性能是否良好。檢查各種急救藥品、手術器械、吸氧裝置、負壓吸引裝置、心電監(jiān)護儀、除顫儀等是否處于備用狀態(tài)。與手術醫(yī)生進行溝通，了解術中可能用到的特殊物品、藥品與介入耗材規(guī)格型號，確保物品齊全并且在有效期內，及時請領備用。

圖1 動靜脈內瘺狹窄球囊擴張前后

2.核對交接：仔細核對患者病歷及手腕帶信息，包括姓名、床號、住院號、手術的名稱、手術部位，確認患者已簽署手術知情同意書，術前準備均已完成，了解患者生命體征與尿量，有無藥物過敏史及碘過敏史，有無伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，動靜脈內瘺的位置及各種管道的位置等。和病房護士做好交接，核對無誤后病房護士和手術室護士共同在“手術患者交接護理記錄單”上簽字。手術醫(yī)生、手術護士按照“手術安全核查表”共同核對姓名、床號、住院號、過敏史、手術名稱、手術穿刺部位、動靜脈內瘺的位置，確認無誤后，手術醫(yī)生、手術護士在“手術安全核查表”上簽名確認。協(xié)助患者平臥于手術床，盡量將動靜脈內瘺肢體暴露于手術視野中，放置擋板防止患者墜床，保暖。妥善固定各種管道，并在不妨礙手術進行的前提下在側腰部適當使用軟枕以最大限度提高患者舒適度。為患者連接心電監(jiān)護，注意動靜脈內瘺側上肢不予測量血壓及補液，心電監(jiān)護線路盡量避開手術曝光視野。腎衰竭患者一般要求嚴格控制輸液量，因此補液速度不宜過快。

3.手術物品準備：一次性介入手術包、外科手套、消毒碘伏、一次性注射器（5 ml、20 ml各 2個）、鹽酸利多卡因注射液、一次性手術刀、一次性高壓注射器針筒、高壓注射器延長管、碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯370）、肝素鈉鹽水（0.5%氯化鈉溶液500 ml加入肝素鈉12 500單位）2瓶、血管鞘、導絲、血管造影導管、微導管等。

4.術中配合要點：待手術醫(yī)師穿好鉛衣后打開手術包，采用無菌技術將無菌物品放置于無菌手術臺上，倒好碘伏消毒液。暴露消毒部位，其余部位注意保暖。告知患者準備行消毒，得到患者的同意及配合。常規(guī)消毒完畢后盡快為患者鋪好手術單，以防患者受涼。協(xié)助手術醫(yī)師穿好手術衣，連接高壓注射器延長管，將DSA顯示屏的位置調整到最適當?shù)奈恢?。再次詢問患者的感受，告知患者感覺不適及時反饋，并讓其知道術中醫(yī)護人員隨時陪伴在側，緩解患者緊張的情緒。術中手術醫(yī)師需要集中精力進行手術操作，手術護士須嚴密觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告手術醫(yī)師，并遵醫(yī)囑進行相應處理。按要求準確填寫“手術護理記錄單”，并準確地將介入耗材條形碼分別貼于介入治療耗材使用登記本及患者一次性耗材使用同意書上。隨時向技術人員了解手術的進展，以便預見性的向手術醫(yī)師準確地提供對應的手術物品或介入耗材，打開介入耗材前應先向手術醫(yī)師共同查對耗材名稱、型號，確認無誤后再行開啟，并注意無菌操作。手術護士應在不影響手術進行的前提下定時巡視患者，觀察患者的身心變化，詢問其主觀感受，及時發(fā)現(xiàn)患者的變化，做好相應處理，最大限度地減少手術痛苦，增加患者耐受能力。

部分患者術中出現(xiàn)血壓升高、呼吸困難、疼痛等反應，可給予硝酸甘油片（0.5 mg）或硝苯地平（10 mg）舌下含服，吸氧，鹽酸曲馬多注射液（100 mg）肌內注射等對癥治療，本組患者均能耐受介入手術，從而保障介入手術的順利進行。

5.術畢即刻護理要點：手術結束首先協(xié)助手術醫(yī)師進行穿刺口的包扎，等待按壓過程中可與手術醫(yī)師一同核對造影劑的用量，及時完整填寫護理記錄單，準備包扎用物，如無菌紗布、彈力繃帶、沙袋等。留置溶栓導管做好肝素鹽水與尿激酶通道的標記，妥善固定。向患者及家屬介紹術側肢體的護理及制動時間并說明重要性，增加患者及家屬的依從性，避免增加患者不必要的痛苦和經(jīng)濟負擔，預防出血、感染等并發(fā)癥。待包扎完畢后，評估患者包扎效果，以免包扎過緊引起肢端缺血。為了減輕造影劑對患者腎功能的影響及減輕血容量負荷，術畢即時送往血液透析室使用股靜脈臨時透析管進行血液透析，促進造影劑的排出，應與血液透析室的護理人員做好交接班。評估患者動靜脈內瘺的疼痛及腫脹程度，可選擇術中留置的臨時性血管通路進行血液透析，避免引起再通的動靜脈內瘺再次失功。手術過程中已使用肝素及尿激酶，為了避免患者術后出血，可選用無首劑肝素透析。

（三）術后護理

1.體位：患者取平臥位，可適當抬高動靜脈內瘺側肢體，促進靜脈回流以減輕水腫，并注意對肢體進行保暖。

2.溶栓導管的護理：術側肢體伸直制動，保持導管周圍皮膚清潔干燥，妥善固定，防止脫出。每日遵醫(yī)囑使用微量泵進行尿激酶注射，調節(jié)合適的推注速度。根據(jù)血栓大小決定置管溶栓的時間，之后再行狹窄段血管造影，由醫(yī)生判斷是否達到拔管指征。拔出溶栓導管及鞘管后，穿刺口加壓包扎，沙袋壓迫6 h，伸直制動24 h。

3.飲食護理：給予患者高熱量、低脂肪、高維生素、優(yōu)質蛋白飲食，少食多餐，細嚼慢咽。遵醫(yī)囑服用降糖藥或降壓藥，監(jiān)測血糖、血壓變化情況。保持大便通暢，避免用力排便。

4.病情觀察：觀察記錄患者生命體征、出入量、用藥后的不良反應等。同時應注意傷口敷料是否有滲血，穿刺部位是否存在淤血瘀斑等出血征象，檢查肢端皮膚溫度、顏色，了解末梢循環(huán)情況。評估以上情況后據(jù)此來調整彈力繃帶的松緊，以達到既不影響動靜脈內瘺功能又能達到止血的目的。

5.健康指導：教會患者或家屬每日檢查動靜脈內瘺的方法，介紹動靜脈內瘺狹窄的病因及誘因，指導患者護理動靜脈內瘺，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或出現(xiàn)疼痛及時就診。定期復查彩超，如有異常盡早發(fā)現(xiàn)并處理。養(yǎng)成良好的生活習慣，避免手提重物或高舉患肢。

結 果

通過及時有效的術中護理配合，雖然有8例患者術中出現(xiàn)血壓升高、呼吸困難、劇烈疼痛等反應，經(jīng)過及時的對癥治療后，本組患者均能耐受介入手術，術中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，從而保障介入手術的順利進行。經(jīng)過球囊擴張術聯(lián)合經(jīng)導管接觸溶栓治療后，除了4例患者動靜脈內瘺完全閉塞，導絲無法通過外，其余37例患者動靜脈內瘺順利開通，手術成功率為90.2%（37/41）。通過細致的圍手術期護理，切實保障患者安全及手術效果。

討 論

動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”，動靜脈內瘺的失功能相當于“生命線”受到威脅，再加上患肢疼痛、腫脹，對手術方式的不了解、擔心預后等導致患者情緒低落，產生焦慮及恐懼的心理。

為了使患者得到更專業(yè)的圍手術期整體護理，應做到：①術前主動探視患者，了解患者及家屬的困惑及顧慮，針對性地為患者及家屬答疑解惑，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。提前查閱病例資料，了解有無其他基礎病，為術中個性化護理提供依據(jù)。②消除影響手術進行的各種因素，手術的成功不僅依賴手術醫(yī)師的技術，患者的配合也是至關重要的。術中患者處于清醒狀態(tài)，而介入手術主要依靠導管進入血管，患者不必要的動作可能會引起導管移位，增加手術時間與射線劑量，對手術醫(yī)師與患者產生不必要的影響。護理人員作為一名溝通者術前向患者介紹配合的重要性有助于提高患者的依從性，促使手術保證速度與質量的完成。③及時傾聽患者的感受，積極進行心理疏導，并協(xié)助醫(yī)師及時處理圍手術期中患者出現(xiàn)的各種問題。④術后的健康教育可減少患者動靜脈內瘺狹窄再次發(fā)生的幾率，提高患者動靜脈內瘺的使用壽命。

總之全面的術前準備、及時有效的術中配合、心理疏導以及細致的圍手術期護理對保證動靜脈內瘺狹窄患者介入手術順利進行、減少患者不必要的經(jīng)濟負擔、減少并發(fā)癥、減少術中患者及手術醫(yī)師輻射劑量、縮短手術時間及提高患者治療期間滿意度有重要的意義。