1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第七師醫(yī)院

2.新疆醫(yī)科大學(xué)

3.新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(新疆 830000)

歐陽華忠1 尹紅軍1 賈文霄2杜江華3 王 皓3 王云玲3

胃癌主要轉(zhuǎn)移途為經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移和直接蔓延，有研究表明早期、進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別是10%、74.8%[1]。目前胃癌最主要的治療手段是手術(shù)，胃癌有無周圍侵犯將直接影響胃癌分期、選擇治療方案、術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的評(píng)價(jià)，因此術(shù)前對胃癌周圍侵犯的準(zhǔn)確判斷，對胃癌治療方案選擇及淋巴結(jié)的清掃起到重要指導(dǎo)作用。能譜CT能夠提供更多的信息來協(xié)助圖像分析，進(jìn)行診斷。既往研究表明，多系統(tǒng)病變利用能譜CT成像具有一定的價(jià)值，例如：肺癌和肺血流的灌注[2]、胰腺和肝臟腫瘤的診斷與鑒別診斷[3-5]、胃癌的分期[6]等。本研究的目的探討胃癌周圍侵犯組織標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度差異的特征，評(píng)價(jià)能譜成像NIC值對胃癌周圍侵犯的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2016年11月至2017年8月行雙源CT檢查的胃癌患者影像資料，男38例，女26例，年齡35～72(平均48.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能正常，無碘劑過敏史；(2)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料完整；(3)CT圖像清晰，病灶顯示清楚；(4)檢查前患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對山莨菪堿和(或)碘劑過敏和禁忌使用的患者；(2)肝、腎功能不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法：檢查前禁食8～12h；檢查前20分鐘飲水800～1000ml并肌注山莨菪堿20mg。首先行CT掃描定位和常規(guī)平掃。掃描范圍：從膈頂?shù)礁闻K下緣。平掃完成后采用雙筒高壓注射器于右肘前靜脈以4ml/s的注射速率注射歐乃派克1.5ml/kg(藥物濃度為350mgI/ml)，然后以相同的速率注射生理鹽水20ml；延遲25～30s，行動(dòng)脈期雙能量掃描，65～70s后行靜脈期雙能量掃描；掃描參數(shù)為：A球(管電壓140kV，有效電流126mAs)，B球(管電壓100kV,有效電流155mAs)，按照50%的140kV數(shù)據(jù)與50%的100kV數(shù)據(jù)比率，融合為120kV的圖像。

1.2.2 病理檢查：在手術(shù)過程中對胃周切取的淋巴結(jié)進(jìn)行一一對應(yīng)并標(biāo)注：根據(jù)CT提示的位置、大小與術(shù)中所見淋巴結(jié)進(jìn)行匹配，當(dāng)遇到無法匹配的淋巴結(jié)時(shí)不納入結(jié)果，將手術(shù)中取得的脂肪組織根據(jù)距胃癌病灶的距離進(jìn)行標(biāo)注，根據(jù)手術(shù)記錄及病理報(bào)告對應(yīng)分析CT檢出的淋巴結(jié)，所有淋巴結(jié)以福爾馬林液固定、蘇木精一伊紅染色，對淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移行病理學(xué)檢測。

1.2.3 數(shù)據(jù)測量：數(shù)據(jù)傳到工作站輸入“Monoenergetic”模式分析，在70keV圖像上測量，使用工作站處理器分別測量動(dòng)脈期、靜脈期的淋巴結(jié)及脂肪組織的碘濃度以及同層主動(dòng)脈的碘濃度。選擇感興趣區(qū)(region of interest，ROI)：圓形大小約0.8～1.2mm2，避開液化壞死區(qū)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及正常淋巴結(jié)的測量為每例患者測量3個(gè)ROI取平均值；主動(dòng)脈ROI大小為40mm2，測量兩次取平均值。標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度為增強(qiáng)后感興趣區(qū)碘濃度與同期主動(dòng)脈碘濃度的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法測量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分、方差齊采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及正常淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度對64例患者淋巴結(jié)總計(jì)128枚，病理結(jié)果轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)79個(gè)(見圖1-3)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為49個(gè)(見圖4-6)。單能量70keV圖上測量和計(jì)算轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1，圖7-9。

2.2 胃癌周圍脂肪組織的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度本研究通過測定胃癌周圍受侵與未受侵脂肪組織標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2，圖9。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度在評(píng)估胃癌周圍受侵組織的靈敏度、特異度根據(jù)所得NIC結(jié)果，利用ROC曲線法得出增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期最佳界值，計(jì)算診斷胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受侵脂肪組織的診斷靈敏度和特異度，見表3。

3 討 論

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及病死率均居世界前列[7]。胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和直接蔓延，無論是早期胃癌還是進(jìn)展期胃癌，都易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。如果術(shù)中清除了過多的非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，會(huì)在很大程度上破壞淋巴系統(tǒng)的屏障作用，因而影響到機(jī)體的免疫功能，造成手術(shù)成功率降低。多項(xiàng)分析研究證實(shí)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是病人預(yù)后生存的重要獨(dú)立因素之一[9]。因此，正確判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及周圍侵犯的范圍程度對臨床確定治療方案、指導(dǎo)手術(shù)方式及估計(jì)預(yù)后有非常重要的意義。CT對胃癌領(lǐng)域的研究達(dá)20余年，對早期胃癌診斷的準(zhǔn)確率很高，已逐漸成為臨床診斷胃癌常規(guī)的影像學(xué)檢查方法[10]。

雙源CT能夠同時(shí)獲得不同能級(jí)的兩組數(shù)據(jù)，不僅可以獲得基物質(zhì)密度值和分布圖，還可以獲得不同keV條件的單能量圖，因此對病灶進(jìn)行多參數(shù)定量分析[11]，有研究表明，能夠用于鑒別診斷胃癌轉(zhuǎn)移性病灶和非轉(zhuǎn)移病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的來源[12]。本研究結(jié)果顯示，胃癌周圍受侵脂肪組織與未受侵脂肪組織動(dòng)脈期的NIC值分別是(0.651±0.351)、(0.001±0.180)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；靜脈期NIC值分別是(1.081±0.429)、(0.170±0.251)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度＞0.150時(shí)，診受侵?jǐn)嘀窘M織靈敏度為97.8%,特異度為86.7%；靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度＞0.620的診斷靈敏度為86.8%，特異度為98.8%，與以往結(jié)果相符，有助于判斷周圍組織是否有受侵。

正常淋巴結(jié)受到腫瘤侵犯后，腫瘤細(xì)胞取代了原來正常的淋巴細(xì)胞，淋巴組織結(jié)的構(gòu)發(fā)生了變化，來源于不同腫瘤的細(xì)胞，引起的變化也不盡相同，這種改變使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對X線吸收系數(shù)發(fā)生了變化，從而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT值和正常淋巴結(jié)不同。在本研究中對64例患者在CT圖像上顯示清晰的淋巴結(jié)進(jìn)行跟蹤隨訪，總計(jì)128個(gè)淋巴結(jié)，隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為79個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為49個(gè)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)動(dòng)脈期的NIC值是(0.545±0.087)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是(0.143±0.078)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；靜脈期的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)NIC值是(0.478±0.014)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是(0.306±0.083)?？赡芎娃D(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理參數(shù)有關(guān)，因此可有助于判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)。

表1 不同性質(zhì)淋巴結(jié)70keV下NIC比較

表2 胃癌周圍脂肪組織70keV下NIC比較

表3 能譜CT診斷胃癌受侵組織各參數(shù)（診斷閾值、靈敏度、特異度）比較

圖1-3 男，65歲，胃賁門癌，肝胃間隙轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化；圖4-6 肝周正常淋巴結(jié)明顯均勻強(qiáng)化。圖7 靜脈期：肝胃間隙轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度測量；圖8 靜脈期：右側(cè)腰大肌旁非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度測量；圖9 靜脈期胃癌周圍受侵脂肪組織（距離胃癌組織1cm 以內(nèi)）與未受侵脂肪組織（距離胃癌組織大于5cm）標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度測量。

目前對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)文獻(xiàn)把淋巴結(jié)直徑為10mm作為閾值。在本研究中，病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有79個(gè)，其中46個(gè)短徑小于10mm，其中1～5mm的有11個(gè)，6～9mm的有21個(gè)。因而，術(shù)前重視胃癌小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)檢查很有必要。在本研究中雙源CT雙能量掃描動(dòng)脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度＞0.223時(shí)的診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)靈敏度為69.8%，特異度為91.2%；靜脈期標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度＞0.392的診斷靈敏度為78.3%，特異度為85.6%。初步研究根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度有助于胃癌轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié)的檢出。本研究也存在著一定的局限性，首先是樣本量比較小，易導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚，其次本研究只對進(jìn)展期胃癌患者淋巴結(jié)衰減特性進(jìn)行了研究，而未能與其他良性腫瘤患者的淋巴結(jié)進(jìn)行對照分析，在定性診斷的可靠性方面值得更進(jìn)一步的研究。總之，CT雙能量成像NIC值測定對胃癌周圍侵犯的診斷有較大的幫助，可作為胃癌預(yù)后評(píng)估的量化指標(biāo)。