張成亮，朱寶林，吳建偉

(沭陽縣人民醫(yī)院骨科，江蘇宿遷 223600)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性進(jìn)展性炎癥性骨關(guān)節(jié)病，主要累及外周關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及脊柱[1]。該病多發(fā)于青壯年男性。目前對(duì)于AS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其發(fā)病過程中的免疫過程與患者T細(xì)胞活性、功能的變化有著密切的相關(guān)性。炎癥及細(xì)胞因子在AS的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用，抑制細(xì)胞因子的釋放對(duì)AS具有治療價(jià)值[2]。本研究選取本院診治的80例AS患者進(jìn)為研究對(duì)象，分析治療前后免疫功能和細(xì)胞因子的變化及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年6月在本院進(jìn)行治療的80例AS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)符合CT顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞，單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)或雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)等放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；(3)均為初診患者且未接受過抗風(fēng)濕藥物及生物制劑等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他脊柱、關(guān)節(jié)疾病者；(2)有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；(3)有重大疾病或者家族遺傳病者；(4)妊娠或哺乳期女性。80例患者包括男43例，女37例；年齡23～48歲，平均(35.0±7.2)歲；病程2月至12年，平均(4.4±1.7)年。所有參與研究者自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核通過后開展。

1.2方法 所有患者采用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體(TNF)——抗體融合蛋白(益賽普)，上海中信國(guó)健藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050059，規(guī)格為1支每盒，每支25 mg)治療，于大腿皮下注射，每次25 mg溶解于1 mL注射用水，每周2次，每次間隔3～4 d。在此基礎(chǔ)上口服塞來昔布膠囊(西樂葆)，Pfizer Pharmaceuticals LLC 生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格為6粒每盒，每粒0.2 g)，每次1粒，每日睡前口服，4周后改為隔日服用1次，8周為1個(gè)療程。

分別于治療前、后檢測(cè)患者血清中白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-6、IL-8、IL-10、免疫球蛋白(Ig)G1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA、SIgA、IgM的水平。檢測(cè)方法：患者晨起后采集空腹靜脈血10 mL于2支抗凝管中，并在室溫下靜置2 h，以3 000 r/min離心15 min，分離出血清后集中放于-20 ℃的冰箱貯存。所有指標(biāo)均采用 ELISA 試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，按照試劑盒說明書上的相關(guān)操作計(jì)算出樣品濃度，與稀釋倍數(shù)相乘即得出實(shí)際濃度。

1.3觀察指標(biāo) (1)通過Bath AS疾病活動(dòng)性指數(shù)(BASDAI) 和Bath AS功能指數(shù)(BASFI) 的視覺模擬(VAS)評(píng)分比較患者治療前后的癥狀體征。BASDAI指數(shù)：用VAS評(píng)估患者對(duì)關(guān)于疲乏、脊柱痛、關(guān)節(jié)腫痛、局部觸痛、晨僵及時(shí)間等5個(gè)癥狀的問題得分，0分表示最好，10分表示最差，得分≤4分為疾病緩解，>4分為疾病活動(dòng)。BASFI指數(shù)：用VAS檢測(cè)患者完成以下活動(dòng)的難易程度，獨(dú)立穿襪子或貼身衣服、彎腰拾物、從較高處取物、從沒有扶手的椅子上及仰躺著的地板上站起來、站立10 min、登上12～15級(jí)臺(tái)階、向后看、完成體力活動(dòng)及一整天的家務(wù)和工作，0分表示最好，10分表示最差。(2)比較患者治療前后的IL-4、IL-6、IL-6、IL-10、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA、SIgA、IgM等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后BASDAI和BASFI的VAS評(píng)分變化 與治療前比較，治療后患者的BASDAI和BASFI的VAS評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后BASDAI和BASFI的VAS評(píng)分變化分)

2.2治療前后細(xì)胞因子的變化 治療后的IL-4、IL-10水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后的IL-6、IL-8水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后的細(xì)胞因子的變化

2.3治療前后Ig水平的比較 治療后的 IgG1、IgG3、IgA水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后的IgG2、IgG4、SIgA、IgM水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者治療前后的免疫球蛋白的變化

2.4患者癥狀體征與細(xì)胞因子、Ig水平的相關(guān)性 患者的IL-4水平與BASDAI呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，IgG1、IgG3水平與BASDAI、BASFI均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，其余指標(biāo)與BASDAI和BASFI 均無相關(guān)關(guān)系，見表4。

表4 患者癥狀體征與細(xì)胞因子、Ig水平的相關(guān)系數(shù)

注：*P<0.05

3 討 論

AS是一種脊柱關(guān)節(jié)的強(qiáng)直疼痛伴隨慢性關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀通常包括腰部疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、駝背等，具有較高的致殘性。該病對(duì)患者的腰椎、胸椎及骶髂關(guān)節(jié)產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響，降低了患者的生活質(zhì)量。一般認(rèn)為AS的發(fā)病機(jī)制與免疫失調(diào)及遺傳因子有關(guān)，但尚無定論[4]。AS的治愈難度較高，通常需要長(zhǎng)期乃至終身治療，目前尚無治療該病的特效藥，臨床上一般采用磺胺藥物和非甾體抗炎藥等緩解癥狀和疼痛，改善腰背部僵直及骶髂關(guān)節(jié)炎癥[5]。

益賽普是一種完全人源化TNF-α受體——抗體融合蛋白，常用于AS的治療。TNF-α是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、AS等一類骨科疾病的主要炎性介質(zhì)，TNF-α參與調(diào)控的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)的病理性改變[6]。益賽普作用機(jī)制即通過與TNF-α結(jié)合，阻斷TNF-α和細(xì)胞表面的TNF受體結(jié)合，降低其活性。西樂葆是一種COX-2抑制劑，可降低患者前列腺素E2水平，緩解疼痛，改善癥狀[7]。益賽普聯(lián)合西樂葆的治療方案，不僅保證了臨床治療效果，還降低了醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果表明采用該治療方案降低了患者的BASDAI和BASFI的VAS評(píng)分，證明了該方法的有效性。

細(xì)胞因子是一種水溶性多肽或信號(hào)蛋白，具有傳導(dǎo)細(xì)胞間信號(hào)、調(diào)節(jié)免疫和炎性反應(yīng)等作用，效果與激素接近[8]。研究表明，AS患者血清中存在多個(gè)細(xì)胞因子的異常表達(dá)，這些細(xì)胞因子與其特異的細(xì)胞表面受體結(jié)合，影響基因的轉(zhuǎn)錄過程，致使體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，引起異常免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致AS[8]。IL-4是一種Th2型細(xì)胞因子，可保護(hù)軟骨的降解，抑制自然殺傷(NK)細(xì)胞CD69的表達(dá)和干擾素(IFN)-γ的分泌[9]。單獨(dú)的IL-4可以維持Th2的增殖，拮抗IFN-γ 的效應(yīng)并抑制 Th1 細(xì)胞的增生。IL-10可以降低血清及關(guān)節(jié)液內(nèi)炎性細(xì)胞因子的水平，抑制免疫細(xì)胞炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。目前關(guān)于IL-4、IL-10等細(xì)胞因子在AS中的詳細(xì)作用機(jī)制的報(bào)道較少，在本研究中，AS患者治療后的IL-4、IL-10均明顯高于治療前，這證實(shí)了IL-4、IL-10的升高對(duì)于AS的發(fā)展有一定抑制作用。IL-6是一種多功能糖蛋白，有助于促進(jìn)急性期蛋白的合成，激活T淋巴細(xì)胞，并誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的終末期分化，使其成為具有分泌Ig功能的免疫活性細(xì)胞。大量研究表明，IL-6與AS具有相關(guān)性，IL-6水平的升高與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。本研究中的患者治療后的IL-6水平明顯下降的結(jié)果與此觀點(diǎn)吻合。IL-8是一種CXC族趨化因子，與白細(xì)胞的趨化作用相關(guān)。在炎癥發(fā)生時(shí)，中性粒細(xì)胞通常首先到達(dá)炎癥部位，并釋放一系列的蛋白酶、反應(yīng)性氧化介質(zhì)，分泌各類細(xì)胞因子和趨化因子[10]。在本研究中，患者治療后的IL-8明顯低于治療前，表明IL-8水平可反映AS的發(fā)病形式。有研究報(bào)道提示出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎的AS患者血清IL-8的水平升高更明顯，在一定程度上支持了本研究結(jié)果[11]。

Ig是人體內(nèi)重要的免疫抗體，對(duì)AS診斷和治療有重要意義。體液免疫始于B細(xì)胞的活化，B淋巴細(xì)胞受到抗原的刺激之后增殖、分化成為漿細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生Ig，其中IgG、IgM和IgA等發(fā)揮了主要作用[12]。血清中水平最高的Ig是IgG，它包括 IgG1、IgG2、IgG3和 IgG4等4個(gè)亞類，它們的生物學(xué)活性有所差異。其中IgG3亞類的生物活性最高，普遍認(rèn)為IgG3參與了免疫復(fù)合物在中性粒細(xì)胞表面上形成的過程，而且其通過激活補(bǔ)體來參與系統(tǒng)性病理生理過程的發(fā)生[13]。許多結(jié)締組織疾病患者都表現(xiàn)為IgG水平升高，但I(xiàn)gG亞型的變化卻不盡相同，變化通常表現(xiàn)為IgG1明顯升高，IgG2明顯降低，甚至缺乏[14]。AS患者常表現(xiàn)為持續(xù)性的血清中 IgA水平升高，且其水平與C反應(yīng)蛋白水平有顯著的相關(guān)。IgM是機(jī)體發(fā)育過程中最早合成和分泌的抗體，也是抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答中最早出現(xiàn)的抗體，但目前對(duì)于IgM的研究報(bào)道比較缺乏[15]。本研究觀察了AS患者治療前后的Ig水平變化，結(jié)果顯示治療后的 IgG1、IgG3、IgA高于治療前，其余指標(biāo)治療前后無明顯差異。此結(jié)果表明IgG1的升高體現(xiàn)出自身免疫性抗體的增多，也符合臨床上常見的 IgG1升高者常伴有自身免疫性疾病的表現(xiàn)，IgG3的升高原因可能是AS患者機(jī)體內(nèi)免疫系統(tǒng)受到長(zhǎng)期抑制，導(dǎo)致IgG3水平明顯降低，IgA的升高可以推測(cè)微生物抗原在血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病發(fā)病機(jī)制中起重要作用。

此外，本研究還表明，AS患者的IL-4與IgG1和IgG3等細(xì)胞因子和Ig與患者的癥狀體征存在一定的相關(guān)性，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者細(xì)胞因子和Ig的重視，其正常水平可改善患者的癥狀體征。

綜上所述，AS患者存在細(xì)胞因子異常和Ig失調(diào)，治療后有所改善，部分指標(biāo)與其癥狀體征具有相關(guān)性。